简明机械通气技术 义乌市中心医院重症医学科 朱黎君

什么是机械通气？ 打气筒？ 抽水机？ 目的是什么？

机械通气的目的 生理学目的 临床目的

生理学目的 维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PCO2，PH） 维持适当的动脉血氧合（PaO2，SaO2） 为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 为了减轻呼吸肌负荷

临床目的 改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力---容积关系

临床目的 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 稳定损伤的胸壁

呼吸机的治疗作用 1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动 常频通气时，由于正压产生对流，可达到是足够的潮气量；高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程。 2、改善换气功能 由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。 3、减少呼吸功 呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。

机械通气的临床应用指征 1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和/或二氧化碳气体交换障碍。 2、肺内和/或心脏存在巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。 3、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。 5、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。

应用机械通气尚需考虑的因素 临床相关因素 患者对呼吸机耐受程度 基础病是否可逆 成功撤机的可能性 是否有多脏器衰竭 既往机械通气的结果

应用机械通气尚需考虑的因素 影响因素： 意识模糊、烦躁、衰竭↑ 严重的呼吸困难 分泌物咳出困难 呼吸肌严重疲劳（由呼吸和PaCO2↑） 心衰迹象

机械通气的相对禁忌症 肺大泡和肺气肿 急性心梗 低血压休克 大咯血 活动性浸润性肺结核 未经引流的张力性气胸  ★机械通气没有绝对禁忌症★

机械通气的并发症： 与正压通气有关的包括： 气压伤、呼吸机相关肺损伤、心排出量↓、脑水肿 此外还涉及各个重要脏器： 肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度

常用呼吸机参数 潮气量（VT） （6-10ml/Kg） 呼吸频率（f） （12-16） 吸气流速（VI）（容量预设型可调，40-100L/min） 吸呼比（I∶E） （1∶1.5~1∶2.5，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换） 触发敏感度 （压力触发和流量触发） 吸入氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP） 作用：改善氧和、增加FRC、改善肺顺应性、肺泡复张、支撑稳定胸壁、减少肺泡表面活性物质消耗、驱动远端气道内分泌物 初始高氧浓度，以后酌情<0.5，使PaO2>90%，若氧合困难，可加用PEEP。 通气模式（A/C SIMV PSV CPAP） 湿化温度 使吸入的气体湿化，注意气道分泌 物，湿化量一般500ml/日，温度33±2℃，提供至少30mg/L水蒸气

呼吸机常用模式 控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸 辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发 辅助-控制呼吸模式（A-CV）：C-V+ A-V 同步间歇指令控制（SIMV） 压力支持呼吸模式（PSV） 指令每分气量通气（MMV） 持续气道正压（CPAP）

常用通气模式的优缺点（1） C-V模式（控制通气）： 定义：呼吸完全由机控 优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功 缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸肌萎缩

常用通气模式的优缺点（2） A-V模式（辅助通气）： 定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助 优点：自主呼吸与通气机同步 缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件

常用通气模式的优缺点（3） A-CV模式（辅助-控制通气）： 定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做备用 优点：当吸气用力不能触发或触发F<备用F时，机器已备用F取代。可保证每次通气的容量（压力）。若触发敏感度和流量设置恰当，可降低患者的呼吸功 缺点：如辅助F过快，可致通气过度，发生Auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。

常用通气模式的优缺点（4） IMV、SIMV[（同步）间歇指令通气] ： 定义：按指令、间歇提供正压通气，间歇期患者自主呼吸 优点：避免呼碱，降低平均气道压，避免呼吸肌萎缩和对机器的依赖，利于撤机 缺点：自主呼吸时不提供通气辅助；需克服呼吸机回路阻力；F设置过慢易致疲劳、自主呼吸急促、高碳酸血症；老式机按需阀耗功多

常用通气模式的优缺点（5） PSV（压力支持通气）： 定义：患者吸气时提供恒定的气道正压，帮助克服吸气阻力，扩张肺脏 优点：配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，↑潮气量，↓呼吸F，人-机协调好，防止呼吸机萎缩，有利于撤机 缺点：压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用，PSV过高时引起呼气肌活动，需要有后备通气

常用通气模式的优缺点（6） PSV+SIMV： 定义：PSV、SIMV两种通气模式联合应用 优点：保证最少的通气f，以低水平的PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量 缺点：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒

常用通气模式的优缺点（7） CPAP（连续气道正压）： 定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均为气道正压 优点：增加功能残气量，肺泡内压，改善通气/血流比例和氧合，易于监测通气状态 缺点：对心血管系统有抑制作用，降低血压和欣排出量，不提供呼吸辅助功，老式机的按需阀消耗较多呼吸功

常用通气模式的优缺点（8） MMV（指令每分通气）： 定义：以预设的每分通气量送气，有自主呼吸时，通气机仅补充不足的通气量 优点：保证每分通气量不低于预设水平 缺点：呼吸浅快者易发生有效通气量不足

改进人-机协调性的措施 有自主呼吸时，尽量选用部分通气支持模式。 仔细调整触发敏感度，吸气流量，潮气量。 吸呼比，呼吸频率等，必要时加用镇静剂、肌松剂。 呼吸机参数尽量适应患者生理情况，令患者感到舒适，减少呼吸耗能。 舒适的病人体位。 良好的医患沟通。

机械通气注意事项 呼吸道管理 监测：血气、生命体征 对自主呼吸的管理 营养维持 其他：停用呼吸中枢兴奋药，翻身拍背吸痰，防止深静脉血栓形成，肺淤血、褥疮

病历讨论 女性，１８岁，溺水后半小时，呼叫120。 PE：P140次／分，R38次／分，T38.9℃，SaO2 50%，BP95/65mmhg，昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音及散在哮鸣音，心音听不清，余无殊。 ECG示：窦速。 处理？

讨论分析 气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑５mg iv，速尿40mg iv ,甲强龙40mg iv MMV +PEEP，MV8L/min，R16次/min，PEEP自5cmH2O开始，逐渐增加直到15cmH2O,分泌物逐渐减少,湿罗音及哮鸣音减少。 入院进后ICU病房。病情改善，神志清，HR90次／分，BP110／65，SaO2100%,两天后脱机拔管。

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