首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华 肺血栓栓塞症的诊断 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华

名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）

流行病学情况 发病率 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 法国：年发病数 > 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位

朝阳医院1992-2001年历年肺栓塞收治情况 年份 例数 累计/平均 1992 3 1993 1 1994 0 1995 1 1996 3 年份 例数 累计/平均 1992 3 1993 1 1994 0 1995 1 1996 3 1997 8 1998 9 25/3.6 1999 15 2000 51 2001 121 187/62

流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。

516例肺栓塞的治疗转归 流行病学情况 临床治疗情况分析 生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55% 不治疗PTE死亡率25％－30％； 经治疗死亡率可降至2％－8％。 516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55%

肺栓塞流行病学特点 “三多一少” 多发性 多不规范治疗 多学科性 少诊断

凝血机制 经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子 修正的瀑布学说 内源性凝血途径：从 FⅫ到 FⅩa形成过程 为底物的连锁反应。 内源性凝血途径：从 FⅫ到 FⅩa形成过程 外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血 共同通路： FⅩa到纤维蛋白形成 修正的瀑布学说 启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动 放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与 FⅪ, FⅧ 和 FⅤ

凝血机理 接触因子途径 组织因子途径 激肽酶 激肽酶原 组织损害 HK HK Ⅻ Ⅻa 组织因子 Ⅶa 抗凝血酶 Ⅺ Ⅺa Ca++ Ⅹa TFPI Ⅸ Ⅸa Ⅶa Ⅶ Ca++ Ⅶa PL Ca++ Ⅱa Ⅷ Ⅷa 蛋白C APC Ⅱa TM 蛋白S Ⅹ Ⅹ a Ⅱa Ⅴ Ⅴa PL Ca++ 蛋白C抑制物 Ⅱ Ⅱa 肝素辅因子Ⅱ 激活 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 抑制

凝血因子 接触活化凝血蛋白 组织因子 维生素K依赖性凝血因子 凝血辅因子 Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原 因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 凝血辅因子 因子Ⅷ和Ⅴ

抗凝系统与血栓形成 细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。 体液抗凝机制 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C/蛋白S抗凝系统 表面结合抑制物 组织因子途径抑制物（TFPI）

丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ） C1抑制物 α1抗胰蛋白酶 α2抗纤溶酶 α2巨球蛋白 辅因子抑制物

AT－Ⅲ 产生部位：肝细胞与血管内皮细胞 作用：灭活因子Ⅹa与凝血酶、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、激肽释放酶、纤溶酶 作用部位：血管内皮细胞表面 作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活

肝素（1） 结构与生理效应 肝素抗凝作用机制 肥大细胞合成，分子量2500－33000之间 抗凝作用 直接抗凝机制 间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT－Ⅲ、肝素辅因子Ⅱ）结合 肝素抗凝作用机制 增强血浆中抗凝蛋白活性 增强血管内皮抗凝功能 促进纤溶

肝素（2） 肝素的分子量与抗凝活性 是大小不等的多组分复合物 分子量<7000，称低分子肝素 分子量不同，生物作用不完全相同：随分子量降低，抗Ⅹa因子活性增强，而抗凝血酶活性降低。

肝素（3） 清除：半衰期60－120min，与所用剂量呈正比。 20％肾脏排出 肝素酶降解 细胞清除机制 液体中和机制： 血管内皮吸附 单核巨噬细胞摄入 液体中和机制： 血小板第4因子（PF4） 富组氨酸糖蛋白（HRG）

肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分子量与剂量 肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白含量相关 肝素生物活性半衰期除剂量因素外，主要与血浆中HRG和PF4有关 肝素抗血栓形成，剂量应个体化

蛋白C系统 组成 蛋白C 凝血酶调节蛋白 蛋白S 蛋白C抑制物 Ca++ 蛋白C 活化蛋白C 凝血酶 凝血酶调节蛋白（TM）

蛋白C（PC） 作用 PC与血栓形成 灭活凝血辅因子 阻碍因子Ⅹa与血小板结合 促进纤维蛋白溶解 PC减少 先天性 获得性 APC抵抗现象 ：V Leiden

纤溶系统与血栓 纤溶：纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解 的过程 纤溶系统：包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）过程中有关的作用物、底物、激活物和抑制物。 纤溶过程： 在纤溶酶原激活剂作用下，纤溶酶原激活成纤溶酶； 纤溶酶水解纤维蛋白（原）。

纤溶系统的基本组成与纤溶过程 纤溶酶原激活剂 纤溶酶原激活物 抑制剂 纤溶酶原 纤溶酶 α2-抗纤溶酶 纤维蛋白（原） 纤维蛋白（原）降解产物 转变 催化 抑制

静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素。

原发性：遗传变异引起 继发性 静脉血栓形成的危险因素 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。

应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识 静脉血栓形成的危险因素 创伤：15%创伤并发肺栓塞。 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病） 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识

住院患者肺栓塞发生率的危险性分组 组别 DVT（％） 致命PTE（％） 普通内科 15 1 普外和妇科手术 15－20 1 普通内科 15 1 普外和妇科手术 15－20 1 神经外科 15－20 1 泌尿外科 15－20 5 全膝置换 40－70 5 髋关节置换 40－70 1－2 髋部骨折 40－70 1－5 Chest 1989,95:38s

病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 上腔静脉径路 2.79% 下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 上腔静脉径路 2.79% 右心室 3.15% 多径路 8%左右

病理与病理生理 栓塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 ——缘何多发？ 肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成

栓塞部位示意图

PTE的病理转归 血栓溶解 8-180天 机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压 再通 复加血栓形成 肺梗死 肺组织的三重/四重氧供 出血性肺不张

肺栓塞的转归 肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。 

肺栓塞的吸收时间 作者 吸 收 时 间 1周内 2周 3~4周 Murphy 0~78% 30~80% 55~100% 吸 收 时 间 作者 1周内 2周 3~4周 Murphy 0~78% 30~80% 55~100% Dalen 56% 74%（3月内）

对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP >30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP >40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死

神经体液因素对肺循环的影响 反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止 肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭

神经体液因素对肺循环的影响 体液因素 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。  由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。

对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题

对肺及呼吸功能的影响 影响氧合与二氧化碳排除 肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除

临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。

症状 ——非特异性，务需提高警惕 呼吸困难 （84%～90%） 胸痛（40%-70%） 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛

晕厥（11%-20%） 咯血（11%-30%） 休克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等 可为首发症状。 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 咯血（11%-30%） 休克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等

体征 呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征

心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征

下肢静脉 75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。

临床表现 肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群

肺栓塞分型 轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。 肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。 急性肺心病型。 急性心源型休克型。 猝死型。 慢性肺动脉高压型。

肺栓塞的临床分型 大面积PTE：临床表现休克或低血压 非大面积PTE 标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱

肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 ——脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊 肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 ——脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊

辅助检查 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 确诊手段

动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 注意检查血气的时机对结果的影响 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响

肺血管床堵塞15～20% PaO2可<80mmHg >50% <50mmHg 一组CPA确诊肺栓塞

一组43例CPA证实者14% PaO2≥85mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO2>80mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，86～95% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。 

心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与 病情相结合进行分析

ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导

ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V2 V3 V4

胸部X线平片 异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大

超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。

超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张

血浆D-二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 敏感性92%-10%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标 陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。

核素肺通气/灌注扫描结果判读 高度可能性肺扫描 正常肺扫描： 不能诊断性肺扫描 Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描： 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查

通气/灌注扫描结果的意义 结果 肺栓塞可能性 V/Q均正常 排除 V正常 Q典型缺损 可诊断 V/Q失调 Q>V 高度可能 90% 结果 肺栓塞可能性 V/Q均正常 排除 V正常 Q典型缺损 可诊断 V/Q失调 Q>V 高度可能 90% V/Q失调 匹配 中度可能 50% V/Q失调 Q<V 低度可能 10%

肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞 肺扫描结果 Hull RD, et al PIOPED 正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能诊断性 42% 16％~33% Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753

肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED) 肺动脉造影 扫描分类 例数 确诊PE（阳性率） 高度可能 117 102（87%） 中度可能 331 105（32%） 低度可能 250 39（16%） 正常或接近正常 57 5 （9%） 合计 755 251

是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。 

临床常见假阳性情况 血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）； 支气管—肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）； 局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）； 肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； 肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）； 肺切除术后；

螺旋CT、电子束CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 （1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 （2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全

肺动脉造影 敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 间接征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟

247例肺动脉造影结果 诊断 病人数 % 肯定肺栓塞 89 36 可能肺栓塞 22 9 模棱 两可 42 17 阴 性 94 38 诊断 病人数 % 肯定肺栓塞 89 36 可能肺栓塞 22 9 模棱 两可 42 17 阴 性 94 38 专家对造影解释不一致的占9% 严重并发症1~2%，死亡率0.25%

DVT的影像学诊断 下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用 CTV MRI 核素静脉造影

PTE的诊断策略 ATS推荐的决策树模型诊断策略

ATS的决策树模型特点 力求以流程图的形式归纳肺栓塞的诊断步骤 主要内容: 临床疑似诊断、排除诊断、DVT的诊断 核素通气灌注扫描为核心 肺动脉造影作为确诊PTE的“金标准” 缺 点： 诊断思维简单化，易使思路混淆 模糊了不同检查手段的目的及其在PTE确诊过程中的地位 形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床操作上的混乱

合理PTE诊断策略的目标 更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后

中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤： 临床疑似诊断（疑诊） 特点： 确定诊断（确诊） 致病因素的诊断（求因） 科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广 ——比较适合国内情况的诊断策略

根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D－二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病

对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段： - 核素肺通气/灌注扫描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） - 肺动脉造影（PAA） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实

寻找PTE的成因和危险因素 成因 超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等 ——积极明确是否并存DVT VTE危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 ——危险因素包括原发性和继发性两类

综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊） 危险因素、临床 ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）