江西省工伤保险条例办法浅析 ——及其在金保二期多险系统中的体现 汇报人：钟帅林 各位领导同事下午好 根据社保学堂的安排 今天我向大家汇报的题目是 其实这个题目是2014年准备汇报的 但 近期 海清主任要求我们金保二期项目实施小组成员要就每人工作进行汇报 所以，又添加了一个副标题 汇报人：钟帅林

目录 CONTENTS Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 基本情况 主要内容 需解决的问题 多险系统中体现 给大家汇报的主要有四个部分 首先是基本情况 包括工伤保险的 和江西省实施工商保险条例的基本情况 Part 4 多险系统中体现

基本概念 工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获的物质帮助的一种社会保险制度 工伤保险，又称职业伤害保险。工伤保险是通过社会统筹的办法，集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金，对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或职业病，并由此造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，给予劳动者及其实用性法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度。这种补偿既包括医疗、康复所需费用，也包括保障基本生活的费用。 省社保中心成立20多年来 工作重心一直是养老保险 2011年以来 医疗保险工作也得到了越来越多的重视 但是工伤保险 可能还有不少的同事不够清楚 所有我认为有必要首先介绍下 基本概念

工伤保险特点 养老保险 生育保险 缴费的 工伤保险 特殊性 医疗保险 待遇的全面性 法制程度高 不可预计 作为社会保险五项险种之一 具有社会保险的共性：如强制性、普遍性、福利性、社会公平性、基本保障性、共济性等 还具有自身险种的显著特点 待遇的全面性

法制化程度高 工伤保险是世界上最早产生和最早进行国家立法的一项社会保险 我国以国务院令形式颁发的行政法规，全国范围内政策相对统一 据ISSA统计，截止到2000年，世界上近200 个国家（地区）中，有172 个国家建立了社会保障制度。其中，建立了工伤保险项目的有 164 个，其他 30 多个也有与工伤事故相关的立法。 1884年,卑斯麦时期德国颁布和实施了《工伤事故保险法》 83 疾病社会保险法 89老年残疾保险法 标志着社会保险制度的建立 1908年美国联邦政府颁布《联邦雇员伤害赔偿法》 国际社会保障协会

缴费的特殊性 工伤缴费 行业基准费率 浮动费率 根据不同行业的工伤风险程度，将行业划分为三个类别，分别实行不同的工伤保险费率 一类（小）0.5 % 二类（中）1.0% 三类（大）2.0% 浮动费率 经办机构根据用人单位工伤费使用、工伤发生率、职业病危害程度等，一至三年浮动一次 可浮动至基准费率的0.5-1.5倍 工伤保险的缴费是与其他险种完全不同的 不像养老或医疗保险 费率固定 20+8 6+2 是不会变的 同时在行业基准和浮动费率之外，还存在特殊的缴费方式 如正在推进的建筑业参保 按项目总造价的一定比例 如餐饮服务业 按营业面积 采矿业按吨煤产量等等 特殊行 业缴费 3/8/2017

不可预计 没有预期 不可预计 对人和企业的灾难性后果 预先期待 如养老保险 生育 谁也不会期待工伤 但谁也不敢打包票 一定不会发生工伤 不像医疗保险大概率事件有预计 早晚会得病 2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，火灾共造成121人遇难，76人受伤。 山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故造成62人遇难，136人受伤，直接经济损失7.5亿元。 2014年8月2日江苏省苏州市昆山市中荣金属制品有限公司发生特别重大铝粉尘爆炸事故，造成97人死亡、163人受伤直接经济损失3.51亿元。

待遇的全面性 工伤保险的待遇 应该说全面得超乎很多人的想象 工伤认定后 医疗费(转外交通费、入院前住宿费、住院期间伙食补助) 停工留薪期内工资 护理费 鉴定费 一次伤残补助金 定期伤残津贴 护理费 辅助器具 解除合同 一次性就业医疗补助金

待遇类别 项目 计发标准 医疗待遇 医疗费用 按规定标准支付 康复费用 住院伙食补助费 由企业支付改为由基金支付 统筹地区外就医交通食宿费 一次性医疗补助金 伤残待遇 一次性伤残补助金 本人工资 一级 27个月 六级 16个月 二级 25个月 七级 13个月 三级 23个月 八级 11个月 四级 21个月 九级 9个月 五级 18个月 十级 7个月 伤残津贴 90% 85% 80% 75% 生活护理费 上年度职工月平均工资 生活完全不能自理 50% 生活大部分不能自理 40% 生活部分不能自理 30% 工亡待遇 一次性工亡补助金 上年度全国城镇居民人均可支配收入 20倍 丧葬补助金 6个月 供养亲属抚恤金 配偶 孤寡可上浮10% 其他 工伤保险具有这么多项待遇 有的和养老保险待遇类似 如工伤定期待遇按月发放 有的和医疗保险待遇 如工伤医疗费、复发医疗费、工伤康复费 有的和生育保险待遇类似 如一次性支付的待遇 还有很多待遇是独有的 如交通食宿费 住院伙食补助 工伤预防费 辅助器具配置费 解除关系时待遇 等等 3/8/2017

制度变革 2013年 2004年 1996年 《江西省实施工伤保险条例办法》 《企业职工工伤保险试行办法》 《江西省实施工伤保险条例若干规定》 1996年 《企业职工工伤保险试行办法》 2003年 《工伤保险条例》 2010 《关于修订工伤保险条例的决定》 劳部发1996 266 国务院375号 省政府132号 国务院令586 省政府令204 工伤保险制度经过近20年的历史变革 基本形成了一法一条例一办法的政策框架体系 即 今天主要向大家汇报一办法

204号令 省政府2012年立法工作计划 由省人社厅会同省法制办起草 征求财政、民政、公安、卫生、交通、住建、审计、工商、安监和总工会等部门意见 2013年4月24日，第14稿送省政府常务会议讨论通过，7月1日起施行 江西省实施工伤保险条例办法

2003 2010 出台原因 国务院令第375号 国务院令定586号 共八章64条 共八章67条 我省随之出台132号令 在原条例基础上修改了24项 我省随之出台204号令 主要原因就是上位法进行了比较大的修订 导致我省的配套地方性法规也必须随着进行修订 3/8/2017 第 12 页

目录 CONTENTS Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 基本情况 主要内容 需解决的问题 多险系统中体现 给大家汇报的第二部分 204号令的主要内容 由于工伤保险政策的复杂性和待遇的多样性 受时间所限 今天不可能非常全面得向大家进行汇报 比如大家可能比较感兴趣的 什么情况下可以认定工伤：三工、上下班、两工48小时 这个规定在条例中非常明确 204号令没有认为修改 而且这方面的情况个案非常复杂 可以讲一期班 主要汇报的内容还是204号令中有的 与132号令不同的内容 也就是本次修订的内容 Part 4 多险系统中体现

覆盖范围 132号令：各类企业，有雇工的个体工商户 204号令：企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户 覆盖范围扩大

待遇享受时间 132号令：未明确 204号令：参保缴费后次日起发生的工伤，其待遇由基金按规定支付 这也是我们在经办中出现过教训的 原先没明确的时候 经办机构思维还停留在养老保险的经办模式中 在月底20日左右报人员增减变化 下月生效出征缴计划 这在养老保险可能问题不大 但在工伤中就可能会出问题 如单位月初招人

费率核定 132号令：未明确由谁来核定 204号令：由统筹地区经办机构根据用人单位工伤费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况，根据行业差别费率和浮动费率档次确定 明确了费率核定主体 之前甚至有行政部门领导在大会上说 明确了特殊方式缴费 204号令：对难以按照工资总额缴费的特殊行业，可以按照国家政策采取按营业面积、工程造价、吨煤产量的一定比例缴费

统筹层次 132号令：实行设区市全市统筹 204号令：实行设区的市全市统筹，并初步实行省级统筹 204号令：设立省级调剂金，按照当年实际征缴工伤保险费的3%上解省经办机构，用于调剂解决全省重特大事故工伤保险基金缺口的支出 2014年 全省共有45个县市区出现工伤保险基金收不抵支 在全省结余25.58亿元 可支付月数29.6个月 呈现总结结余过度 但分布不均衡的情况 统筹调剂显得尤为重要

储备金 132号令：按本设区市当年工伤保险基金结余总额的20%提取，逐年积累，达到当年工伤保险基金总额的50%时，不再提取 204号令：按本设区市当年征缴的工伤保险基金总额的10%提取，逐年积累，达到当年工伤保险基金总额的20%时不再提取。 市级风险储备金的提取方式变了 基数从当期结余变为当期收入 提取比例从20%改为10% 总量从50%下降为20% 其中的原因也是因为建立省级调剂金 从多年实际来看， 市级调剂幅度有限、作用有限

工伤认定 132号令：未明确申请时限 204号令：明确工伤事故30日内，单位提出工伤认定申请。逾期单位未申请的，工伤职工、近亲属、工会组织均可在一年内提出申请。明确了申请受理材料和流程 明确了申请认定的时限 明确了做出认定的时限 60 15 明确了举证责任倒置 204号令：职工申请工伤时，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任

工伤定点机构 132号令：未明确 204号令：省和设区的市社会保险行政部门规划、选择、论证并公布工伤定点机构、康复机构和辅助器具配置机构。 各统筹地区经办机构负责与工伤定点医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构签订书面协议等工作 参照医疗保险定点资格的做法 但随着中央简政放权的要求 医保定点资格的审批即将要取消 这条规定 现在来看 就有些多余了

1-4级参保 132号令：未明确 204号令：1-4级伤残的，由用人单位和工伤职工以伤残津贴未基数，缴纳基本养老保险费、基本医疗保险费到法定退休年龄。 工伤职工伤残津贴扣除本人缴费部分后，实际领取额低于统筹地区最低工资标准的，由基金补足差额 1-4级伤残 不能解除关系 还必须参加养老医保 进一步加强了参保职工生活保障

解除关系时待遇 132号令：5-10级解除劳动关系时：医疗补助金分别为40、34、28、22、16、10个月本人工资；就业补助金分别为12、11、10、9、8、7个月本人工资。距法定退休年龄不足10年的，每差1年扣减10%，由单位支付 204号令：医疗补助金分别为20、17、13、10、7、4个月本人工资，由基金支付；就业补助金分别为32、28、25、21、17、13个月本人工资，由单位支付，距法定退休年龄不足5年的，每差1年扣减10% 患职业病的工伤职工，医疗补助金增发30% 新修订条例明确医疗补助金改由工伤保险基金支付 所有修订了医疗和就业的支付月数 虽然参保人员得到的总月数未变 但企业实际上承担更多的就业补助金 今年的政协提案 就有人提出 我们不守诚信 违背中央给企业减负的方针

退休时诊断职业病 132号令：未明确 204号令：退休后确诊职业病并认定为工伤的，可享受除一次性伤残就业补助金和医疗补助金之外的其他工伤保险待遇 204号令：待遇由劳动关系终止、解除前或者办理退休手续前用人单位承担 有些职业病 特别像尘肺 潜伏期长达5-20年 可能接触粉尘作业的职工 在离职或退休时体检无异常 若干年后再发病 为了保障这部分待遇 人社部[2013]34号文件进一步明确，此类情形下可以基金列支

其他内容 明确了辅助器具配置的流程：申请-鉴定-配置 明确了停工留薪期护理费标准：70%岗平工资 明确了定期待遇调整方案由省人民政府批准后执行 公务员、参公事业单位和社会组织人员可参照本办法标准享受，待遇由单位支付

目录 CONTENTS Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 基本情况 主要内容 需解决问题 多险系统体现 汇报的第三部分 任何文件都会有它的局限性 特别204号令已经出台两年了 以现在的工作 回头去看 肯定还会一些工作是当时所没有想到的 Part 4 多险系统体现

需解决问题1 204号令对机关、参照公务员法管理的事业单位未强制要求参保 应抓住机关养老保险改革的有利契机 机关公务员待遇 可以参照 不是应当参照 机关事业单位参加生育保险 在省政府2011 48号文件已经明确 但我们厅一直没有与财政联合下发后续文件 推进 这项工作也很遗憾的停滞了 而前几年民生工程还考核这项指标 协同推进机关工伤保险、机关生育保险制度改革

需解决问题2 全国开展 “同舟计划”：三年建筑业参加工伤保险全覆盖 按项目参加工伤保险配套政策缺失 按项目参加工伤保险经办难度巨大 这项工作从去年底开始 四部委在全国强力推进 上月的全省工伤保险座谈会上也是讨论的重心 任务很重 问题很多 难度很大 如按工程造价0.1%超支的风险 动态实名制管理的难度 超劳动年龄用工的管理 1-4级伤残人员如何保留关系继续参保 等等 按项目参加工伤保险经办难度巨大

需解决问题3 204号令规定治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理 如何把握，缺少经办规范，也没有鉴定委员会的支持 谁来确定是不是工伤复发 谁来确定工伤医疗中哪些不属于非工伤引发的疾病 对经办人员要求太高 责任太大 这个问题其实去年部工伤司来赣调研时 参保单位提出的 这的确是政策的空白点 外省也有解决的 204号令规定境外发生工伤的，其国内工伤保险关系未中止的，可以申请工伤认定，但对境外的工伤医疗费用是否可以报销未明确

需解决问题4 204号令规定工伤治疗、康复和配置辅助器具应在定点机构开展 缺少相应工伤定点医疗服务管理配套政策 医保所谓的“三二一”定点管理基础 在工伤上并未完全建立 工伤定点协议在2007年原劳动部下发过一个协议文本 早已不满足经办的需要 工伤定点医疗服务管理处于无协议文本、无付费方式、无三个目录和联网结算率低的“三无一低”现状

需解决问题5 工伤保险定期待遇与养老金性质类似 但与养老保险相比，其资格认定制度体系仍不完备 定期待遇的年度生存认证机制尚未完成建立 特别是在医疗保险经办机构经办工伤的地区

需解决问题6 条例规定工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。养老保险待遇低于伤残待遇的，由工伤保险基金补足差额 但暂无政策明确供养亲属达到退休并领取养老金（企业、小集体、城乡居保）后是否补差 原劳动部18号令 丧失条件：年满18未丧失劳动能力、就业或参军、配偶再婚、被他人或组织收养、死亡 也无政策明确补差后享受养老的定期待遇调整还是工伤待遇调整

需解决问题7 工伤保险是工伤预防、工伤补偿、工伤康复三位一体的制度，应坚持“预防优先”原则 国际上美国、德国、法国、韩国、日本等预防费用一般占基金总额的10%左右 我省还处于重补偿、轻预防的阶段。2014年我省预防支出占基金总支出的0.9%

目录 CONTENTS Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 基本情况 主要内容 需解决问题 多险系统体现 最后一部分 向大家汇报204号令在金保二期多险系统中的体现 Part 4 多险系统体现

主要工作 需求分析 软件测试 数据整理 2013年 金保二期多险系统建设以来 项目实施小组主要工作应该有三块 把数据整理放在最后并不是它最不重要 实际上反而是上线运行的基础 只是从我本人的角度 没有参与这块工作而已 3/8/2017

需求分析 2013年，新余上线前对560页40.5万字的医疗、工伤和生育保险待遇需求分册进行修改确认，提出修改意见上千条 2014年，鹰潭上线前对189页7.1万字的工伤、生育保险待遇和居民医保征缴需求分册进行修改确认，提出需求书重做要求 “需求分析”就是描写新系统的目的、范围、定义和功能时所要做的所有的工作 确定要软件“做什么”，要达到什么样的效果。包括需要输入什么数据，要得到什么结果，最后应输出什么。 需求分析是软件工程中的一个关键过程。在这个过程中，我们作用用户要将我们的需要让系统分析员和软件工程师确定。 只有在确定了这些需要后，他们才能够分析和寻求新系统的解决方法，确定软件系统功能。 新余、鹰潭、萍乡、景德镇、九江等地本地化需求确认数十条

软件测试 经过系统流程性测试、功能性测试、回归测试等多轮测试，确保上线系统性能符合要求 2013年，新余上线前测试共提出系统BUG、修改意见和完善建议509条 软件测试，描述一种用来促进鉴定软件的正确性、完整性、安全性和质量的过程。 经典定义是：在规定的条件下对程序进行操作，以发现程序错误，衡量软件质量，并对其是否能满足设计要求进行评估的过程。 我们测试一般是这样的流程：总体功能测试（是否需求都已经开发，现有模块是否满足需要） 流程性业务测试（按照测试数据设计测试用例，系统各主要功能是否能完成业务流程） 业务点功能性准确性测试（在尽量真实的环境下，人员信息 待遇参数等 将每个功能模块进行测试 判断结果是否准确） 回归测试（对测试中发现的功能缺失、系统BUG、错误意见和完善建议 由开发人员进行修正 对修正结果再次进行测试） 2014年，鹰潭上线前测试共提出系统BUG、修改意见和完善建议452条

总体感受 系统整体功能基本满足日常经办工作需要 从系统完成度、用户体验来看，仍未完全满足用户全部需求 东软的开发模式注定了对需求的响应不及时 新余、鹰潭、萍乡、景德镇新系统已陆续上线 从上线城市的反应来看 但 离岸式开发 和商务问题一直未解决 导致 从我个人接触到的情况来看 包括需求确认书 测试问题的修改 新的需求的落实等各方面 东软公司对工伤和生育待遇模块的重视程度远远不够

取得成果 工伤和生育保险经办从手工、半手工向信息化经办蜕变 数据安全、计算准确、大大降低人工错误和人为干扰几率，提升了经办质量 从上线的这几个城市来看 除了了九江有个自主开发的工伤小系统 鹰潭 萍乡 景德镇都是处于手工半手工状态 计算待遇要翻纸质台账 拿计算器计算 定期待遇用ex表格拉 这些城市上新系统最大的障碍就是原有经办数据缺失严重 无法真实完整地导入新系统 如萍乡的缴费 萍乡的待遇支付欠付 九江的补充工伤保险 鹰潭导盘形式报销工伤医疗费 在政策允许的前提下，实现了地市的差异化需求

具体体现 允许工伤保险重复参保，实现了就业者工伤保障的无缝衔接 满足工伤保险按项目、按营业面积、按吨煤产量等特殊形式缴费 实现了地区差异性缴费费率的需求 实现了1-4级伤残职工从本人津贴中代扣代缴养老和医疗保险缴费

具体体现 实现了与公共业务人员减少（死亡）、养老保险业务退休、养老金读取的信息共享 实现了工伤保险待遇计发基数、计发系数、报销比例、三个目录、康复目录、辅助器具目录等待遇参数的固化和配置功能 实现了工伤医疗费用受理、录入、审核、支付的业务流程 支持工伤医疗（康复）费用联网即时结算

仍需完善 统计报表和查询功能薄弱 部分功能仍未实现：工伤待遇年度批量调整和改办、工伤定期待遇年度资格认证、先行支付 部分功能需要修改：支付计划、即时结算的在院查询和扣款结算、辅助器具配置结算 部分界面需要优化：工伤待遇审核、零星报销、

THANKS 敬请指正