住院病案首页修订及填写说明

新的病案首页

住院病案首页项目修订说明 修订7处 新增16处 调整5处 删除13处

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住院病案首页部分项目填写说明 基本要求 部分项目填写说明

基本要求 一、与前相同且未说明的，按原方法填写。 三、有“□”的须填数字。无可填写内容的，填“-”。 四、疾病编码：目前按照全国统一的ICD-10编码执行 二、签名由医护、编码员手签名或使用电子签名。 五、空白部分留给各省级卫生行政部门增设项目。

部分项目填写说明 一、按《医疗机构执业许可证》登记名称填写，组织机构代码按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。 二、1.城镇职工医保；2.城镇居民医保；3.新农合；4.贫困救助；5.商保；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。 二、1.城镇职工医保；2.城镇居民医保；3.新农合；4.贫困救助；5.商保；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。 三、已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写

部分项目填写说明 五、指为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 六、指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，1周岁以上，以实足年龄的相应整数填写。 六、年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数 。 四、指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

部分项目填写说明 八、指患者出生时所在地点 七、新生儿期（0-28天）产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，均要求精确到10克。 九、指患者祖居地或原籍 十一、共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 十、除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号

部分项目填写说明 十二、指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 十三、指患者来院前近期的常住地址 十四、指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 十五、患者在就诊前的工作单位及地址 十六、家庭关系：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他 非家庭关系，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 十七、指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

部分项目填写说明 二十、住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 十八、如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 十九、入院日与出院日只计算一天 二十一、患者出院时，临床医师根据各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 二十一、指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 二十一、除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

部分项目填写说明 二十二、对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 二十二、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二十二、临床未确定：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二十二、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 二十二、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

部分项目填写说明 二十三、指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 二十四、指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 二十五、指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 二十四、填写病理标本编号。 二十六、指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

部分项目填写说明 二十七、本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。如无既往血型资料，本次也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据血型检查结果填写。 三级医院中可由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 二十八、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 指对病案终末质量进行检查的医师 指对病案终末质量进行检查的护士 指负责病案编目的分类人员

部分项目填写说明 二十九、目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 三十、指按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 。 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 三十一、指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

部分项目填写说明 三十二、按以下要求填写： 切口分组 切口等级/愈合类别 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、 Ⅰ/丙、Ⅰ/其他 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲、Ⅱ/乙 Ⅱ/丙、Ⅱ/其他 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲、Ⅲ/乙 Ⅲ/丙、Ⅲ/其他 三十四、指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 医嘱离院（代码为1）、医嘱转院（代码为2）、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）、非医嘱离院（代码为4）、死亡（代码为5）、其他（代码为9）。 三十三、指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等

部分项目填写说明 三十五、指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 三十六、指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 三十七、总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 三十七、已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

部分项目填写说明 1、各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。包括： （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用； （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用； （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用； （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

部分项目填写说明 2、用于诊断的医疗服务项目发生的费用，包括： （1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 （2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。 （3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。 （4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

部分项目填写说明 3、包括： （1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 （2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

部分项目填写说明 4、对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗 6、包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 （1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。 （2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。 5、利用中医手段进行治疗产生的费用。 7、包括中成药和中草药费用。 （1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 （2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

部分项目填写说明 8、包括： （1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。 （2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。 （3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。 （4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。 （5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。

部分项目填写说明 （2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。 9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。 （1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。 （3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。 10、患者住院期间未能归入以上各类的费用总和