醫事機構實施健保IC卡登錄及上傳作業事宜說明

報告大綱 壹、相關法規 貳、健保IC卡作業的流程-藥局為例 參、醫事機構端健保IC卡相關作業 肆、健保IC卡相關服務窗口

壹、相關法規

一、法令依據 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法- 第63條第1款：未依醫療辦法規定上傳保險對象就醫資料者，保險人應通知保險醫事服務機構限期改善。」 「全民健康保險醫療辦法」第11、12條明確規範保險醫事服務機構，應於保險憑證登錄就醫紀錄；第13條：「醫事服務機構於提供診療服務後，除特殊情況外，均應於24小時內上傳就醫資料。」

二、健保IC卡登錄及上傳資料 品質實施方案 目的： 本方案之實施為提升健保IC卡之登錄及上傳資料品質，以及病人之醫療服務品質 實施對象： 配合辦理登錄及上傳健保IC卡資料之各特約醫事服務機構 支付條件： 主要項目：特約醫事服務機構應於健保IC卡登錄、查詢保險對象就醫紀錄，且上傳作業應於登錄後24小時內辦理完成者，各分局並得視需要進行實地查證 符合主要項目之特約醫事服務機構，各費用年月份之醫療服務案件於次月20日前申報之醫療服務點數清單、醫療服務醫令清單資料與健保IC卡規定登錄上傳資料勾稽，並依下列原則支付

二、健保IC卡登錄及上傳資料 品質實施方案 (續) 錯誤率 醫療服務點數清單每件支付金額 醫療院所 其他機構 97年 98年 99年 <=3% 1元 1.3元 3%<X<=10% 0.95元 不予支付 1.25元 10%<X<=20% 0.8元 1.1元 20%<X<=40% 0.6元 0.9元 40%<X<=60% >60%

三、健保IC卡存放內容 基本資料段 健保資料段 醫療專區 衛生行政專區 1.卡片號碼 2.姓名 3.身分證號 4.出生日期 5.性別 7.發卡日期 8.照片 9.卡片註銷註記 1.保險對象身分註記 2.卡片有效期限 3.就醫可用次數 4.最近一次就醫序號 5.新生兒依附註記 6.就醫類別 7.新生兒就醫註記 8.就診日期時間 9.補卡註記 10.就醫序號 11.醫療院所代碼 12.安全簽章 13.就醫累計次數 14.保健服務 15.緊急聯絡電話 16.孕婦產前檢查 17.重大傷病有效起迄日及代碼 18.主次診斷 19.醫事人員身分證號 20.就醫費用 21.部分負擔 1.門診所有醫令 2.重要醫令項目 CT、MRI、PET 3.住院手術項目 1.預防接種 2.器官捐贈 及安寧療護

貳、健保IC卡作業流程- 藥局為例

一、刷卡前後作業流程比較

二、模擬流程 寫卡資料包括： 就診日期時間(讀卡機帶入) 補卡註記 新生兒就醫註記 就醫序號(讀卡機帶入) 醫療院所代碼(讀卡機帶入) 民眾持卡就醫 插入健保 IC 卡 End 寫卡 一般就醫 補卡 【 就醫類別 】 寫入補卡註記 藥局調劑AF 寫卡資料包括： 就診日期時間(讀卡機帶入) 補卡註記 新生兒就醫註記 就醫序號(讀卡機帶入) 醫療院所代碼(讀卡機帶入) 醫事人員身分證號 安全簽章(未儲存於卡上) 主次診斷 就醫費用 部分負擔 本次領藥醫令

三、每日上傳資料 資料來源 卡片號碼 身分證號 出生日期 就醫類別 就診日期 補卡註記 就醫序號 院所代碼 主次要診斷 當次醫療費用 資料來源　 卡片號碼 身分證號 出生日期 就醫類別 就診日期 補卡註記 就醫序號 院所代碼 主次要診斷 當次醫療費用 當次部分負擔 門診處方箋 醫事人員ID 安全簽章 院所輸入 ◎ ◎ 　 系統產生 安全簽章係由讀卡機、安全模組卡及健保卡自動計算產生之亂數，作為上傳時資料驗證之用

參、醫事機構端健保IC卡相關作業 環境整備 開機認證 每日上傳 卡片更新 健保局IDC 費用申報 醫事機構 健保局 讀卡機供應商 資訊廠商 健保醫療網 讀卡機 SAM卡 系統 環境整備 持卡就診 開機認證 每日上傳 卡片更新 費用申報 健保局IDC

一、讀卡機 依實際運作需要、讀取順利及維護作法選購適合款式 請配合每日開機認證，確認健保局授權合法性並可校正讀卡機時間 讀卡機讀不到健保IC卡現象，請換機重試 故障主要原因： 連接線受外力或蟲鼠破壞 環境因素(如：粉塵多、潮溼等) 學習自行排除日常作業上可能碰到的故障。如： 卡機出現H2H0，請斷電重開再試 卡機燈號閃爍，若SAM重插不能排除，則送原廠維修 卡機燈號不會亮，若讀卡機電源重接不能排除，則送原廠維修 若讀寫卡片時出現錯誤訊息4000.6005.6007，請重新認證或者將卡機電源重接 刷了壞掉的卡片易造成卡機當機，之後再刷任何卡片可能無法再使用；必須將卡機電源重接、重新認證後，應可繼續使用

二、安全模組(SAM)卡 SAM卡是健保IC卡的資訊安全機制，如同讀卡機的身分證，讀卡機於認證、讀寫卡、更新或上傳資料時，都需要使用安全模組卡。 健保局對新特約醫事服務機構會提供一定數量。若後續另有需要，請提出讀卡機購買證明(載明購買台數的收據或發票)，並在健保局網站下載申請表，據以向分局申請增發 SAM卡過去常見故障情況： 在沒有斷電(如：本身附有電池、插在電腦上)的情況下，打開電池背蓋，造成鎖卡 電池背板的螺絲未鎖好時，一通電也會鎖卡 鎖卡後即無法使用，須重新申請換發 遺失損毀SAM卡，換發(分局視狀況決定收費方式)需約10個工作天(不包含郵寄時間)，建議保留備卡

三、健保資訊網 由健保局經公開招標，由中華電信以企業牌告價4.6~4.8折提供 健保資訊網是一種健保特約機構間的內部網路，但仍保留一小閘口可以連通INTERNET 設定方式因各單位內部資訊環境不同而有差異，請洽資訊廠商或網路專家處理 相關說明請見本會網站文件下載\醫療院所區http://e-nhi.tca.org.tw/Down_List_A.php 現有21種方案，請依各單位需求向中華電信各地聯繫窗口選購 健保局雖然在健保資訊網中進行了許多資訊安全防護，但仍請注意內部安全防護 防毒、防患、防災、防洩密

三、健保資訊網(續) 健保資訊網的日常應用： 一般而言，每日上傳是健保資訊網較大的網路負荷，請據以選用適當頻寬方案 開機認證 刷卡更新 每日上傳 通訊介面自動更新 其他 公文G2B 連線費用申報 醫療費用專業審查 線上加退保 … 一般而言，每日上傳是健保資訊網較大的網路負荷，請據以選用適當頻寬方案 撥接方式僅適用於網路使用量極少的醫事機構，連線品質較ADSL不穩定且一般而言且速度慢，更新、資訊傳達較不便利 健保資訊網不提供EMAIL功能 配合防毒軟體的日常更新，請事先請資訊廠商設定連通INTERNET

四、資訊安全部分 防毒 防災 防駭 防洩密 安裝防毒軟體，並隨時確認已更新至最新版病毒碼(可透過健保資訊網執行病毒碼下載) 定期進行資料備份，並利用表單紀錄更新日期 防駭 啟動個人防火牆：設定IP過濾，或限制僅允許診所與IDC網路通訊 資料儘量不要設定分享。若有分享之必要，務請設定存取密碼，以防止資料外洩以及檔案分享型病毒入侵 防洩密 病人的電腦病歷資料請注意可取用的人員、權限等管理機制

五、持健保IC卡就醫部分 民眾未帶卡，請依欠卡作業處理7日內補卡並上傳 加保或卡片遺失換發期間，請持健保分局或郵局申領相關證明，填具「例外就醫名冊」，以健保身分就醫 「例外就醫」相關證明文件。如： 1個月內投保申報表影本，或 14日內換/補發卡繳納工本費證明(請領健保IC卡收執聯)

五、持健保IC卡就醫部分(續) 健保IC卡讀卡時出現：所置入非健保IC卡或卡片權限不足之錯誤訊息 請利用其他正式卡確認民眾IC卡是否故障 若為卡片故障－ 請用異常代碼B000(卡片不良：表面正常，晶片異常)代替就醫序號，以進行掛號作業 異常代碼就醫之紀錄亦需上傳(使用異常上傳) 提醒民眾儘速至健保分局進行卡片判讀，若有必要將更換新卡 若標準卡及其他民眾IC卡均無法讀取 應為讀卡設備異常，更換備援機，儘速送修；若因讀卡機故障無法刷卡，請在就醫序號欄位改填異常代碼上傳 19

異常狀況對照表

四、健保IC卡更新部分 卡片須更新之情形 卡片可更新之地點 就醫可用次數為0 已逾卡片有效期限(每年生日) 保險對象身分改變，重大傷病資料異動 卡片可更新之地點 就近就醫之醫療院所 各地鄉鎮市區公所 健保局各分局、連絡辦公室

四、健保IC卡更新部分(續) 若無法更新，螢幕會顯示錯誤訊息，請院所判斷原因為何，並向民眾說明，例如： 錯誤訊息為民眾保費欠繳、不在保、卡片註銷等，請提醒民眾須回轄區健保分局確認並辦理相關程序，該次就醫則依未帶卡作業辦理 若錯誤訊息為網路不通，請先查明網路狀態 若錯誤訊息為可用次數大於3次，未達更新標準，表示毋須更新，仍可正常使用

五、資料上傳部分 資料上傳後，請務必確認接獲回覆訊息，始完成檔案上傳(確認健保局收到完整檔案) 上傳檔案完成解密、檢核及資料處理後(約需2小時作業時間)，結果會在健保資訊網服務系統(http://10.253.253.242/idcportal/)提供各醫事機構查詢，請務必上網檢閱(確認上傳資料是否有錯) 若上傳資料有錯，請修正後以’3’補正上傳(不能再使用’1’一般上傳，資料不會被取代)

錯誤原因代碼說明：C001-C003 原因：資料重覆 例如：該筆資料已上傳、補正上傳資料無法取代、…等 建議： 確認是否曾經上傳 若未曾上傳或有疑慮，請洽詢HIS廠商或資訊部門

錯誤原因代碼說明：01-04 原因：資料檢核問題 例如：版本不符、安全簽章錯誤…等 建議： 請洽詢HIS廠商或資訊部門

錯誤原因代碼說明：05-06 原因：基本資料與總局不符 例如：患者身份證號與總局不符、院所資料與總局不符….等 建議： 先確認資料是否有誤 若確實有誤，請利用補正方式上傳修正 若無法查知錯誤原因或資料可能有異動，請於24小時後補正上傳 若仍有疑處，請洽詢HIS廠商或資訊部門

肆、健保IC卡相關服務窗口

健保IC卡資料管理中心(IDC) 服務內容：提供健保IC卡資訊技術諮詢服務 聯絡方式： 電話：(07)2510023 EMAIL：ic_service@mail.nhi.gov.tw 傳真：(07)2512424 服務時間：08:30~18:30（週一到週五）

健保局各地分局醫管單位 聯絡方式 請逕洽各分局申報醫療費用的窗口人員，協助安排適當人選回答

中華電信 服務內容：健保資訊網障礙申告 聯絡方式： ADSL（0800-080128） 撥接（0800-080412） 北區T1（0800-904112） 中區T1（0800-904112） 南區T1（0800-704112）

台北市電腦公會 健保資訊業務推動小組 服務內容：各項健保資訊相關應用及推廣 聯絡方式： EMAIL：e-nhi@mail.tca.org.tw，e-health@mail.tca.org.tw 網站：http：//e-nhi.tca.org.tw

報告完畢，敬請指教