主辦機構：國民健康局 協辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 97.11.07 98年度 癌症診療品質認證 醫院說明會 主辦機構：國民健康局 協辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 97.11.07

議 程 癌症診療品質認證簡介 癌症診療品質認證基準說明 98年度認證作業程序說明 問題與討論

癌症診療品質認證簡介-1 民國92年5月： 公布：癌症防治法 民國93年10月： 健康局：全面提昇癌症診療品質計畫 民國94年3月： 公布：癌症診療品質保證措施準則 民國94年7月： 健康局：癌症中心分級認證計畫

癌症診療品質認證簡介-2 健康局：癌症診療品質認證試評計畫 民國96年： 完成國內10家醫院基本認證及個別癌症試評 民國95年11月： 健康局：癌症診療品質認證試評計畫 民國96年： 完成國內10家醫院基本認證及個別癌症試評 民國96年10月衛生署公告： 97年度癌症診療品質認證作業程序 97年度癌症診療品質認證基準及評分說明

癌症診療品質認證簡介-3 民國97年正式開始實施認證作業。 認證結果將納入新制醫院評鑑項目及 醫學中心六大任務指標內。 （97年度已完成22家醫院認證） 認證結果將納入新制醫院評鑑項目及 醫學中心六大任務指標內。

醫學中心六大任務指標 任 務 內 容 提供重、難症醫療服務，並具持續性品質改善成效。 20% 內 容 權重 任務一 提供重、難症醫療服務，並具持續性品質改善成效。 20% 任務二 擔任全國醫療水準提昇與帶動社區醫療任務並具有其醫療特色。 任務三 落實全人照護之醫學教育與研究任務。 15% 任務四 肩負社會責任，並能積極配合衛生署醫療政策。 任務五 創新研發，帶動醫療健康科技之發展。 任務六 在國際間能持續提升其醫療成就地位，積極參與國際衛生活動，並提供必要的國際醫療援助。 總 計 100%

續性品質改善成效。 任務一：提供重、難症醫療服務，並具持 1.1 提供重、難症醫療服務之情形。 1.2 持續性品質改善－過去醫院持續性品 1.1 提供重、難症醫療服務之情形。 1.2 持續性品質改善－過去醫院持續性品 質改善計畫執行績效及未來展望。 1.3 提供以病人為中心的高品質癌症診療 服務。 1.3.1 建立全院性機制，全面提升癌 症診療品質。

認證基準說明

基準簡介 總 計 30項 必要項目：2項 項 次 評量項目合計 加分項目：3項 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與 運作 項 次 評量項目合計 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與 運作 2項 （含1項必要項目） 第二章 癌症資料庫之管理與運用 7項 （含1項必要項目） 第三章 癌症診療與照護管理 16項 （含1項加分項目） 第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 2項 第五章 品質管理與改善 2項 （含1項加分項目) 第六章 醫學研究 1項 （加分項目） 總 計 30項 必要項目：2項 加分項目：3項

認證合格基準 認證總評分結果分為A、B、C、D、E五等級 C級以上(含C級)為通過癌症診療品質認證 A級：全部評分項目中A≧50％且C＝0％。 B級：全部評分項目中A≧40％且C≦10％。 C級：全部評分項目中A≧20％且C≦20％。 D級：未達C級者。 E級：不適當。 各章任一必要項目評分未達B(即C) ， 則認證等級為D級。

基準任務分組 管理組：1.1，1.2，2.1，2.2，2.3，2.4， 2.5， 2.6，4.2，5.1，6.1 醫療組：3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3.4， 3.5，3.6.2，3.6.3，3.7，3.11，4.1， 5.2 護理組：3.6.1，3.6.3，3.8，3.9，3.10，3.11， 3.12，4.1 備註： 1. 項次2.2，3.12由國民健康局提供資料。 2. 醫療組及護理組共看項次為：3.6.3，3.11，4.1 3. 為配合衛生署98年聯合訪查行程，任務分組方式可能酌 作調整。

認證基準說明 管理組

第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 第一章　院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 必基準1.1 癌症防治醫療機構應成立全院性之癌症委員會(或類似單位)，由具癌症診療相關專長之醫療及行政等跨科部 單位組成。 評 分 說 明 C：不符合B 項。 B：已成立全院性之癌症委員會(或類似單位)，且委員 會成員由具癌症診療專長 之醫師、醫師以外之 醫 療相關人員及其他行政單位等共同組成，並明訂 組織章程及具實際運作之事實。 A：符合 B 項，且有專責人員負責癌 症委員會之癌症 會議、癌登資料品質管控、品質改善和社區服務 之協調。

準備文件 必基準1.1 重 點 全院之組織架構圖(須標明該委員會於全院組織架構圖之位置及其與執行單位之關係)。 該委員會之組織架構圖及組織章程(需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等)。 委員會成員名單(含成員的科別與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長)。 重 點 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監督並支持下設之執行單位，執行單位由各醫院自行決定。 成員由具癌症診療專長之醫療及行政單位共同組成，不規範成員之比例。但需確實達成監督指導之責，並有專責人員協調相關會務。 監督與執行單位應分開運作，方可確實達成督導之功能。

基準1.1–補充說明 癌症委員會為全院性之單位，成員須由行政及醫療單位共同組成，不規範組成成員之比例及主委之層級。癌症委員會應具監督之功能，癌症中心則需確實執行交辦之業務，並不強制兩者負責人需由不同人擔任。惟其業務執掌能劃分清楚即可。 認證評分說明所稱「專責人員」係指有專人，負責統籌、執行、協調與溝通該相關業務，其可兼作其他業務。 不規範該人員之職務別，可為醫師、行政人員等，重點在於評估其功能性。

基準1.1-問題 Q：四項會務之專責人員工作職責及層級為何？ A：癌委會之四項會務需設有專責人員職司統籌、 執行、協調與溝通該相關業務，不規範其層級 亦不要求由同一人負責。若該院癌委會業務繁 忙，可將四項會務劃分給不同人負責，但每一 項會務皆需設有統一之窗口，不可一項任務切 割為多人負責。(如：癌登資料品質管控設有專 責人員一名、社區服務設有專責人員一名)。

基準1.2 評 分 說 明 全院性之癌症委員會(或類似單位)應自訂合宜之開會頻率和形式，並達成下列任務： 1. 規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫。 2. 針對癌症計畫訂定年度重要工作、目標、優先順序執行 策略和相關機制。 3. 督導癌症資料庫管理工作。 4. 建立院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護品質。 5. 每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌症 診療與照護報告。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：定期召開會議，並有會議紀錄和確實執行會議決 議事項,且五項任務中達成三項至四項。 A：會議記錄應包含上次會議決議辦理情形，並定期 追蹤檢討、改善，且五項任務完全達成。

基準1.2 準 備 文 件 97年1月至實地認證前兩個月之相關會議紀錄，記錄包含前列1-5項任務內容並對相關任務進行分類彙整。（建議醫院可將各任務相關資料以資料夾分別陳列）。 評估癌症診療與照護品質所建立之院內同儕審查機制相關資料(如治療指引遵循率、病歷書寫品質監測、團隊會議、併發症討論會議或臨床病理討論會議)等。 所使用資料年度為94年以後之癌症診療與照護報告，或全院性年報(年報非指各癌症個案數的統計資料或癌症登記年報，需進一步依據個案統計資料提出癌症診療品質提升說明，至少應包含六大癌。） 重 點 確認委員會針對五大任務，進行規劃並共同督導執行單位達成。會議記錄應依據五大任務進行分類彙整。 會議之成員出席率，可作為評核委員會功能落實之參考。

基準1.2-補充說明 暫不規定委員會議出席人數比例；重點在於是否達成基準所列之五項任務 「癌症診療與照護報告或全院性年報」應涵蓋全院主要癌症，至少需含六大癌症，且需依據個案統計資料提出癌症診療品質提升之說明，另外該年度院內之癌症相關品質改善計畫或核心測量指標數值及監測成果均可列入。與「癌症登記年報」之定義比較如下表所列：

「癌症診療與照護報告」與「癌症登記年報」比較 癌症診療與照護報告或 全院性年報（基準1.2） 癌症登記年報 （基準2.6） 對象 統計資料應涵蓋全院主要癌症，至少須包括六大癌症 應追蹤全數癌症病患，非僅以六大癌症為主 呈現內容 需依據個案統計資料提出癌症診療品質提升說明，或年度相關品質改善計畫。 1.各癌症個案數之統計資料 2.應追蹤全數癌症病患，且 完整呈現各癌之追蹤成果及失聯率統計（若六大癌症之某一癌別個案數過少，無法以統計方式呈現，則略作說明即可） 備註 「癌症登記年報」中加入追蹤成果及提升診療品質之相關說明可等同「癌症診療與照護報告」。

基準1.2-問題 Q：「院內同儕審查機制」包含範圍？有無基本辦理項目？ A：院內同儕審查機制如： ＊治療指引遵循率 ＊病歷書寫品質監測機制 ＊團隊會議 ＊併發症討論會議 ＊臨床病理討論會議等 以上項目僅為舉例供醫院卓參，不規範基 本辦理項目。

第二章 癌症資料庫之管理與運用 本章各項次基準範圍為「全數癌別」，非僅指「六大癌別」。 第二章　癌症資料庫之管理與運用 本章各項次基準範圍為「全數癌別」，非僅指「六大癌別」。 自民國96年1月1日起新診斷癌症個案，應採用新版「台灣癌症登記摘錄手冊」之規定申報資料。認證內容「第二章癌症資料庫管理與運用」項次中，所列六大癌症(子宮頸癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、肺癌及肝癌)，亦應依癌症登記長表（95欄位）規定申報。 申報資料如不符規定，除基準2.1項次外，第二章其餘項次評分均為C。

機構每年新診斷之癌症個案中，每七百五十案，應至少編制零點五名合格專職癌症登記技術人員。 必基準2.1 機構每年新診斷之癌症個案中，每七百五十案，應至少編制零點五名合格專職癌症登記技術人員。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：具有足夠之合格癌登人員，且彼等均實際從 事癌登業務(兼職亦可）。如由不合格人員 辦理癌登業務，該等成員每年須完成癌登 訓練課程時數至少20小時。 A：符合B，且合格癌登人員必須專職執行癌登 業務。 準備文件 癌登人員基礎認證合格證書影本。 癌登訓練課程時數證明（必要時）。

必基準2.1 重 點 合格：領有癌症登記基礎級認證合格證照。 專任：全職專門負責辦理資料庫相關工作。 兼職：除了資料庫，同時兼任其他工作，例如：疾病分類、病歷管理或資料收集等相關行政工作。 若受認證之醫院需編制0.5名人力，則該人員可為兼職。 癌登訓練課程時數認定，比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理。 備 註 癌症個案數基準採用癌症登記資料庫最近可取得年度之前一年度新診斷癌症病患數。 98年評分方式：採各院申報癌症登記之95年新診斷癌症病患數。 請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計。

基準2.2 機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料提報至癌症登記資料庫。 備註 本項次由國民健康局提供數據， 認證當天請委員依此數據進行評 分。

計算方式以癌症登記資料庫可取得最近3個年度之申報完成率平均值進行評分。 基準2.2.1 癌症登記資料庫申報完成率。 評 分 說 明 C：申報完成率＜80％。 B：80％≦申報完成率≦90％ A：申報完成率＞90％。 重 點 計算方式以癌症登記資料庫可取得最近3個年度之申報完成率平均值進行評分。 98年評分方式：採計95年及96年新診斷癌症個案之申報完成率平均值進行評分。 備 註 完成率計算公式：（A/B）×100% A：已申報之個案數（癌症登記資料庫最近可取得年度 之個案數）。 B：應申報之個案數（癌症登記資料庫最近可取得年度 應申報之個案數）。

基準2.2.2 癌症登記資料庫查詢補正率。 評分說明 C：查詢補正率<85%。 B：85％≦查詢補正率≦95％。 A：查詢補正率＞95％。 重 點 計算方式以癌症登記資料庫可取得最近3個年度之補正率平均值進行評分。 98年評分方式：採計95年度及96年度待查癌症個案之申報補正率平均值進行評分。 備 註 1.查詢補正率定義： 健康局比對最近一年癌症登記資料檔與重大傷病檔、死亡檔及子宮頸切片檔，函附各院疑似漏報個案名單，請各院於該公函到院日期一個月內查詢並完成補申報。 2.補正率計算公式：（E+F）/D×100% E：96年待查名單需申報已申報個案中，診斷年非96年個案數。 F：96年待查名單需申報已申報個案中，診斷年為96年個案數。 D：96年待查名單回覆為需申報、或未回覆個案數。

基準2.3 癌症資料庫由醫師負責督導管理，並應建立資料蒐集、處理及保護之標準作業流程及手冊，並提供院內相關人員使用。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：由專責醫師負責督導管理癌症資料庫，有標準作業流程及手冊等相關佐證資料。 A：符合B項，並運用資料於品質提升，輔以相關佐證資料。

基準2.3 準 備 文 件 重 點 癌症資料庫管理辦法或標準作業流程、手冊等。 實際執行督導管理的過程紀錄及成果（如：申請紀錄之彙整資料）。 癌症資料庫使用於癌症照護品質提昇之相關佐證資料。 重 點 機構需任命醫師負責督導管理癌症資料庫，且該醫師實際執行機構賦予之職責、任務。 確認機構制定癌症資料庫管理標準作業流程並據以執行。 癌症資料庫管理標準作業流程需包含資料建立、資料處理、資料保護及資料應用等，並適時更新。 癌症資料庫使用於提昇癌症照護品質之相關佐證資料可從寬認定。（例如：利用癌症資料庫資料檢討guideline或進行流程改造等，但單純癌症登記年報不列入。）

基準2.3-問題 Q：碩、博士論文是否可做為癌症資料庫使用於癌症 照護品質提昇之相關佐證資料？ A：單純癌症登記年報及未發表之碩、博士論文皆不 列入，但若已被運用於： （1）利用癌症資料庫資料分析治療結果進行診療 指引修訂或其他流程改造。 或 （2）使用資料庫資料所發表之文獻，並以此資料 做為指標回饋至癌委會討論，做為提升癌症 照護品質之依據，且有會議紀錄佐證資料即 可列入。

基準2.4 訂定癌症資料庫審查辦法，據以檢查癌症分期及其他登錄資料之正確性與完整性。 評 分 說 明 準 備 文 件 癌症資料庫審查辦法。 C：無相關審查辦法。 B：有相關審查辦法、但未確實依審查辦法執行(含未紀錄、未檢討改善等)或無佐證資料。 A：有相關審查辦法、並據以執行(含紀錄及檢討改善等)，且有佐證資料可循。 準 備 文 件 癌症資料庫審查辦法。 癌症資料庫審查紀錄及審查結果。 針對癌症資料庫審查結果所提出之檢討改善機制。 重 點 確認機構已建立審查辦法並據以執行，其中有關「癌症分期」項目，必須由醫師進行複閱，以確保資料庫之正確性。 需針對資料庫審查結果(例如：審查不一致項目)提出檢討改善機制，並提報至癌委會。

基準2.5 評 分 說 明 C：無隨機抽取機制。 B：有隨機抽取機制，但抽取數未達10%，或未有完整且正確之審閱紀錄佐證。 全院性之癌症委員會（或類似單位），每年應至少隨機抽取百分之十癌症個案進行資料審閱，並將審閱過程、方法及結果作成書面紀錄。 評 分 說 明 C：無隨機抽取機制。 B：有隨機抽取機制，但抽取數未達10%，或未有完整且正確之審閱紀錄佐證。 A：隨機抽取數達10%，並有完整且正確之審閱紀錄佐證，且認證現場抽審之登錄資料皆正確。 準備文件 癌症委員會(或類似單位)之隨機抽取機制。 個案資料審閱書面紀錄。(紀錄應包括審查日期、審閱內容及數據結果、審查者姓名等)。 認證前一年度所抽取之10%癌症個案名單。（名單請註明癌別、癌症分期stage、病歷號碼及身分證字號。）

隨機抽取機制中應敘明審查者(或審查小組負責人)資格為醫師。 基準2.5 重點 確認癌委會是否有達成督導之功能。 隨機抽取機制中應敘明審查者(或審查小組負責人)資格為醫師。 備 註 分母：癌症登記資料庫最近可取得年度（96年1-12月）應申報之所有新發生個案數（泛指全數癌症個案）。 分子：在98年2月28日前，對分母有進行資料審閱之個案數。 病歷抽審機制： 於癌委會針對全數癌症病患進行抽審之10%癌症個案名單中，由委員隨機抽取六大癌症病歷各一本，與院內登錄資料及TCDB提供之資料比對，若其中1本不符合，即評分不得為A。 健康局將提供現場抽審六本病歷申報至TCDB之癌登資料。

基準2.4與2.5之比較 基準2.4 基準2.5 負責審查 者 依各院癌登資料庫審查辦法中規定執行。（各院癌登小組之內部品質管制） 全院性癌症委員會；可分成多個審查小組進行審查，但該小組負責人需為醫師。（院方對癌登工作之監督） 審查 對象 該年度所有癌登個案，同儕間複閱也算，惟「癌症分期」項目需由醫師複閱；複閱機制及審查比例由醫院自訂。 該年度所有癌登個案，隨機抽取10％。 認證 重點 1.已建立審查辦法並據以執行。 2.『癌症分期』項目應由醫師進 行複閱確認。 3.針對資料庫審查結果（例如審 查不一致項目）有檢討改善機 制，留有紀錄並提報至癌委會. 1. 確認癌委會達成督導之功能。 2. 隨機抽取機制中應敘明審查 者資格為醫師。 3. 認證當日抽審6本病歷中之癌 症分期欄位，若其中1本病歷 與登錄資料不符合，即評分 不得為A。 注意 兩項基準所提供之抽審名單，理論上應是不同的。

基準2.5-委員審查之欄位（15項） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 2.13 腫瘤大小 Tumor Size 96 98 3.10 病理T Pathologic T 127 129 2.14 區域淋巴結檢查數目 Regional Lymph Nodes Examined 99 100 3.11 病理N Pathologic N 130 131 2.15 區域淋巴結侵犯數目 Regional Lymph Nodes Positive 101 102 3.12 病理M Pathologic M 132 133 3.16 AJCC癌症分期版本 The Edition of AJCC Cancer Staging 139 140 3.13 病理期別組合 Pathologic Stage Group 134 136 3.4 臨床T Clinical T 115 117 3.17 其他分期系統 Other Staging System 141 142 3.5 臨床N Clinical N 118 119 3.19 其他分期系統期別（臨床分期）Clinical Other Staging System 147 150 3.6 臨床M Clinical M 120 121 3.21 其他分期系統期別（病理分期）Pathologic Other Staging System 152 155 3.7 臨床期別組合 Clinical Stage Group 122 124

癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症資料庫建置之癌症個案，並作成書面紀錄。 基準2.6 癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症資料庫建置之癌症個案，並作成書面紀錄。 評 分 說 明 C：未訂追蹤辦法、或無相關資料、或追蹤辦法不完 善。 B：已制訂完善之追蹤辦法且有個案追蹤報告。 A：符合B項，且將追蹤報告彙整並以完整年報呈現。 準備 文件 癌症資料庫內癌症個案之追蹤作業辦法。 個案實際追蹤紀錄。 癌症登記年報。 重 點 應彙整各癌症個案追蹤文件並製成完整追蹤報告，且 於年報中具體呈現追蹤成果及失聯率。

基準2.6-問題 Q：追蹤對象僅指六大癌症個案嗎？需呈現哪些追蹤資料？ A：追蹤對象泛指全數癌症病患。 「癌症登記年報」應呈現各癌症個案數之統計資料，且應追蹤全數癌症病患，並完整呈現各癌之追蹤成果及失聯率統計（如六大癌症之某一癌別個案數過少，無法以統計方式呈現，則需略作說明）。

第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 基準4.2 應建立子宮頸癌院內門診電腦化主動提示服務系統。 評分說明 準備文件 重 點 第四章　癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 基準4.2 應建立子宮頸癌院內門診電腦化主動提示服務系統。 評分說明 C：系統未建立或系統已建立，但未實際運用。 B：系統已建立，並據以實際運用。 A：符合B項，且有檢討改善機制（PDCA）。 準備文件 系統使用成效分析之相關統計資料。 重 點 1. 請機構派員操作全院性子宮頸抹片門診主動提示 服務系統。 2. 當日至少抽訪2個科別門診（不含婦產科），經 訪問和檢視是否確實運作。如病人看診不方便訪 查，可直接訪問護理人員。 3. 著重於系統建立與實際運用之檢討改善機制 （PDCA），不限其數據或資料呈現方式。

第五章　品質管理與改善 基準5.1 全院性之癌症委員會（或類似單位），每年應指定二項以上之改善主題，列入品質改善計畫中，且應定義一個以上的品質測量方法，據以辦理審核及評估其達成績效。 評分說明 C：無年度改善主題，或無相關資料。 B：機構執行二項之癌症醫療品質改善主題，但無 品質測量方法。 A：符合B項，且有一個以上的品質測量方法,並據 以辦理審核及評估其達成績效。 準備文件 認證前一年度之二項癌症照護品質改善計畫及相關佐證資料。 重 點 需為全院性之改善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案，內容含主題、選擇該項主題的原因、執行策略與期望等摘要敘述(需與癌症病患照護品質改善相關)。 改善主題由醫院自訂。

基準5.1-問題1/2 Q1：癌症照護品質改善計畫之有效年限為何？ A1：98年度評分方式為提供97年1月起開 始執行或目前仍持續執行之癌症照護 品質改善計畫及選擇該主題之原因、 PDCA等相關佐證資料。

基準5.1-問題2/2 Q2：改善主題與認證基準或相關標準類似可以 嗎？ A2：認證基準之條文內容不應列入改善主題。 但如因認證基準執行不力，欲選定為全院 性品質改善主題者，得說明選取該主題之 原因，並經癌委會討論以專案處理，且有 相關紀錄佐證。

第六章 醫學研究 加基準6.1 評分說明 病人可透過機構內正式的機制獲得與癌症相關的臨床試驗資訊。 A：符合。 N/A：不適用。 第六章　醫學研究 加基準6.1 病人可透過機構內正式的機制獲得與癌症相關的臨床試驗資訊。 評分說明 A：符合。 N/A：不適用。 1. 醫院網站或衛教手冊、單張中提供之臨床試驗需通過IRB認可，並簡要提供試驗名稱及洽詢單位且定時更新。 2. 符合上述可加分。 準備文件 醫院網站中與癌症臨床試驗或研究相關之訊息。 與癌症臨床試驗或研究相關之衛教手冊或單張。 重 點 需為病人可接觸之網站或衛教手冊、單張，並提供試驗名稱，洽詢單位等相關訊息且定時更新。基礎研究計畫與病人較無相關，故暫不列入。 未進行臨床試驗之醫院，可利用網路連結至其他醫院或提供衛教單張資料給病人，即已達成透過機構內正式的機制，獲得與癌症相關臨床試驗之精神。

認證基準說明 醫療組

第三章 癌症診療與照護管理 基準3.1 癌症防治醫療機構應由多專科醫療團隊針對不同癌症訂定診療指引，並依據實證醫學原則定期改版並紀錄。 第三章　癌症診療與照護管理 基準3.1 癌症防治醫療機構應由多專科醫療團隊針對不同癌症訂定診療指引，並依據實證醫學原則定期改版並紀錄。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：依據實證醫學精神，經由院內共識制定癌症診 療指引，並公告及推動，且視需要定期改版。 A：符合B項，並有確實執行之相關紀錄，且訂立 監測機制，據以檢討改進。 準備文件 六大癌(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)之癌症診療指引。 診療指引制定過程、修訂機制及改版修訂記錄，或相關佐證資料。

基準3.1 診療指引是指由院內專業人士，參考其他實證醫學資料並經由共同討論建立共識所訂定之全院性版本，至少應制訂六大癌之診療指引。 重 點 不規定指引書寫之文字及格式。 備 註 院內共識：院內經由共識討論後建立，需有改版及修訂之相關會議紀錄或資料佐證。 改版修訂：應每年定期檢討並視需要進行改版修訂，需有相關討論紀錄佐證，若經檢討但未修改，可提供會議資料佐證。初訂定尚未達改版期程，則以改版修訂的機制佐證。

基準3.1-問題1/2 Q1：診療指引符合實證醫學之定義為何？有些 醫院規模較小，設備較不足，其診療指引該 如何修訂？ A1： 1.目前並不規範evidence level，惟醫院制訂之診 療指引必須順應國際治療趨勢且符合目前國內 醫療給付規定，並經由討論確認後，推廣至全 院參考使用。 2.如醫院規模較小，設備較不足可參考NCCN、 其他相關學會或國衛院等所定之guideline進行 討論修改。

基準3.1-問題2/2 Q2：何謂參酌國內醫療保險給付現況進行診療指 引之修正？ A2：有部分醫院直接使用NCCN制訂之指引做為 院內版本，然而部分治療項目國內目前健 保尚未給付，醫院若確實經過討論，應註 明該項目健保尚未給付，列為可選擇項 目，基準之精神在於希望院內透過共識討 論制訂適合自己院內使用之診療指引。

癌症防治醫療機構應提供癌症病人專屬治療規劃（計畫）書。 基準3.2 癌症防治醫療機構應提供癌症病人專屬治療規劃（計畫）書。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：機構已制訂癌症治療計畫書格式，內含基本必要 項目，且抽查之病歷中半數（即50﹪)以上之計 畫書均至少填載基本必要項目。 A：符合B項，並能即時反映治療計畫動態（治療改 變、特殊考量…），所抽查病歷中至少1/3之治療 計畫書經多專科團隊確認，且治療是依計畫書執 行。 準備文件 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 97年1月至12月之醫院六大癌新診斷個案名單(請以癌別分列，並排除原位癌之個案)。

基準3.2 重 點 需提供病人專屬治療規劃書時程： （1）初診斷或初次治療時 （2）復發時 （3）階段性治療改變時 2.計畫書之基本必要項目(minimum requirement)： （1）基本資料 （2）診斷 （3）癌症既往史 （4）分期 （5）共病(comorbidity)及重要影響預後因子 （6）治療計畫(手術須呈現術式、化療須呈現 regimens、放療須呈現dose）

基準3.2 重 點 3.計畫書需涵蓋6項基本必要項目，不應遺漏未寫。 4.治療規劃(計畫)書非指病患同意書及治療摘要(summary note)，亦不得以健保局的治療計畫諮詢規劃表代替。 5.治療計畫書格式可以電子病歷方式呈現，惟須符合以上所列之「基本必要項目」，且病人之治療計畫應依據診療指引制訂，若病患因病情需要改變治療時，則須於病歷上記載。

基準3.2 備 註 依據抽取病歷內之癌症病人專屬治療規劃(計畫)書進行評分。 病歷抽審機制： (1)抽審之病歷數： 依癌症登記資料庫最近可取得年度之新診斷癌症個案數為基 準，病歷抽審原則如下表： (2)抽審對象： 名單提供以97年1月至12月之醫院六大癌新診斷個案為主 (占應抽病歷數之60%)，認證委員得於當日抽審住院、門診 及經多專科團隊會議討論之病歷（佔40%），且委員可視情 況加抽病歷，惟加抽病歷不得超過應抽病歷數之一半。 3.此處新診斷個案之定義為該院新診斷為癌症的個案(new to the hospital)；而非第一次被診斷為癌症之個案。 個案數 抽查病歷數 1000以下 6本 1001-2000 9本 2001以上 12本

基準3.2-問題1/3 Q1：對於復發或轉移病人，治療計畫若有更改， 應如何紀錄及呈現於計畫書中？ A1：病人治療計畫有更改，若為major change， 可以填寫第二份治療計畫書，或在格式上延 續上一份繼續填寫，端視各院如何設計(不限 格式及呈現方式，但治療計劃書基本架構應 存在)，以反應病人治療動態。

基準3.2-問題2/3 Q2：計劃書之填寫時程？應於開刀前或開刀 後填寫？或各需一份計畫書？ A2：病人在治療之前應有治療計畫書才執行 計畫，但因各癌症別治療方式不同，故 可給予彈性。基準精神在於強調治療計 畫書上應呈現病人完整之中心治療模 式，且在主要治療前即完成，而非治療 後才以補填方式完成。

基準3.2-問題3/3 Q3：如何證明治療規劃（計畫）書 是經由多專科團隊討論？ A3：可在治療計畫書中註明提交多 專科團隊會議討論時間，不需 每位團隊醫師簽名。必要時委 員可由多專科團隊會議記錄中 查證。

癌症病患之病歷記載應正確詳實並包含以下重點： 基準3.3 癌症病患之病歷記載應正確詳實並包含以下重點： 3.3.1 出院病歷摘要或門診病歷記載臨床或病理分期。 評 分 說 明 C：所抽查之病歷中，＜60％完整記載上述項目。 B：所抽查之病歷中， ≧ 60％~＜80%完整記載上 述項目。 A：所抽查之病歷中，≧80%完整記載上述項目。 重 點 癌症病患之病歷上需至少一次正確呈現腫瘤TNM 之臨床或病理分期，若僅呈現於progress note，則 為不符合。(不適用TNM分期系統者，亦可以其他 常用系統，如FIGO代替)。 備 註 病歷抽審機制：同基準3.2。

基準3.3.1-問題 Q：若僅在病歷首頁上呈現腫瘤TNM之 臨床或病理分期，可否接受？ A：基準上已明確規定需於病歷摘要 或門診病歷記載分期，若分期僅 在病歷首頁上呈現，則不得接受。

基準3.3.2 記載診療與照護過程中之副作用或合併症 評 分 C：不符合B項。 說 B：所抽查之病歷中60％有記載上述項目。 明 A：符合B，且能配合病況變化、診療照護方式 之副作用及合併症做適當的處置與完整紀 錄。 重 點 應詳實評估病人在診療過程中所產生之副作用或合併症，並及時且完整記載於病歷上。 此處之病歷記載指醫師之記錄，不含護理記錄。 備 註 病歷抽審機制：同基準3.2。

基準3.3.3 在診療與追蹤過程中，應適當及完整紀錄病人治療與疾病之改變。 評分說明 C：所抽查之病歷中，＜60％完整記載上述項目。 B：所抽查之病歷中， ≧ 60％~＜80%完整記載上 述項目。 A：所抽查之病歷中，≧80%完整記載上述項目。 重點 應將診斷及病程變化、治療方式、治療反應等進行綜合評估，並及時且完整記載於病歷上。 對病人狀況之連續性評估及紀錄，門診病歷記載重點在於disease status and complication之描述。 備註 病歷抽審機制：同基準3.2。

基準3.4 癌症防治醫療機構應訂定多專科醫療團隊會議召開之適當頻率並確實執行。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：已訂定多專科醫療團隊會議召開頻率，且召 開頻率達90％，並有相關佐證資料。 A：符合B項，且核心成員（指科別）出席率皆 達70％以上。 準備文件 97年1月至實地認證前兩個月之多專科團隊召開 會議之場次統計數據與相關會議紀錄。

重 點 備註 基準3.4 機構成立之多專科醫療團隊至少需包含六大癌（乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌）團隊。 多專科醫療團隊會議應作成紀錄，包括開會日期、地點、參與人員名單及其專業領域，核心成員（科別）由醫院自行決定，認證重點在於成員（科別）實際出席情形。 機構訂定的會議召開頻率至少兩週一次。如醫院因某些癌症別個案數限制，無法達到兩週召開一次多專科醫療團隊會議之要求，應註明：「無討論個案」。 聯合討論會等同多專科團隊會議，院方不需重新召開多專科討論會議，但需事先界定清楚聯合討論會的討論內容。 開會頻率自訂為每週一次者，若遇國定假日、醫學會或天然災害等特殊狀況，得於會議記錄中載明，從寬解釋(不列入分子及分母中計算)。 備註 若為聯合討論會，請依六大癌計算會議次數。（例如：消化系聯合 討論會中分別討論數例肝癌、大腸直腸癌之個案，則各算一次會 議）

基準3.5 全院性之癌症委員會(或類似單位)，應針對不同癌症別訂定每年平均應提多專科醫療團隊討論之百分比，且「討論個案」中至少應有一半以上之比例著重於問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。 評 分 說 明 C：任ㄧ癌症別提送多專科醫療團隊討論之百分比未達10% B：各癌症別提送多專科醫療團隊討論之百分比均達10%，且其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的5％。 A：符合B項，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。 準備文件 97年1月至實地認證前兩個月之多專科醫療團隊討論之會議記錄。 97年1月至實地認證前兩個月之多專科醫療團隊討論之個案名單(事前討論名單請另外加註)。

基準3.5 重 點 討論個案以六大癌(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)為主。 會議需著重於個案問題解決，所提供的資料需呈現討論目的、治療策略及結論。 「事前」討論定義： （1）新診斷且尚未開始治療的個案。 （2）新診斷及剛開始治療，需討論以進一步治療的個案。 （3）前已診斷並已完成初步治療，需討論相關輔助療法 或為復發治療、疾病進展之需。 （4）前已診斷，需討論支持性療法或安寧照護的個案。 4.將於認證現場抽審6本屬於事前討論之病歷，若其中1本病 歷未將討論結果呈現於病歷中，即評分不得為「A」。

基準3.5 備 註 多專科團隊討論率定義： 分母：認證訪查前一年度各癌別（六大癌症）新 診斷個案數。 分子：認證訪查前一年度經多專科團隊討論之個 案數。 2.若團隊會議中未詳細討論，僅透過制式化或流水式的討論，則不列入「事前討論個案」比例之計算。 3.多專科醫療團隊討論率(請依癌別分列，若為聯合討論會，則依癌別計算個案數。例如：消化系聯合討論會中分別討論2例肝癌、3例大腸直腸癌，則個案數分別為2及3）

基準3.5-問題1/2 Q1：何謂「詳細討論」？又何種討論會被視為 「制式化或流水式討論」？ A1：會議紀錄中僅紀錄被討論患者之姓名，而 無具體討論事實或結論者，不符合事前討論 精神，故不列入討論個案。部分醫院會自設 「簡易討論」或「深入討論」，無論何種 討論，均需呈現於會議記錄或病歷上，因 此委員會斟酌情境參考醫院提供之會議記 錄進行評分。

基準3.5-問題2/2 次，應如何計算？ A2：討論的定義是指病人的問題經各專科 討論後建立治療共識，若同一位病人 Q2：同一位病人於多專科醫療團隊討論多 次，應如何計算？ A2：討論的定義是指病人的問題經各專科 討論後建立治療共識，若同一位病人 因病情改變或治療需要而再度提請討 論時，則可分別計算。

基準3.6.2 經由討論後建立院內常用輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方，並製成文書供相關醫療人員參用。 評分說明 C：不符合B項。 B：已建立院內常用且符合實證醫學之輔助或新輔 助 (Neoadjuvant)化學治療處方，並有完整討論 紀錄佐證。 A：符合B項，且遵循化學治療處方執行治療；並 視需要定期改版。 準備文件 院內常用之輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方(依六大癌症列舉)。 院內公布推廣之相關證明(例如：教育訓練、會議記錄)等。

基準3.6.2 重 點 輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方之建立需依據實證醫學精神經由院內共識討論，且能依政策之改變做適當修改，並於院內進行公告或推廣。 化學治療處方應包含足夠的資料判斷化學治療藥物是否適當給予(例如：BSA、WBC及特定藥物之血液檢查值)。 因應病歷電子化，在此不要求化療處方一定為文書格式，於網站上呈現亦可。劑量調整方式若能列出則更加完整。 治療指引中之化學治療處方改變需經會議確認，若僅因病患之治療副作用或其他因素而需改變處方，則於病歷中述明即可。 若病患加入臨床試驗則不列入其中，惟需符合臨床試驗規定之治療方式並經過IRB核可。

為提升解剖病理品質，機構應建立解剖病理品質提升小組（或類似單位）及病理切片同儕(院內或院際)複閱機制，並有專責人員負責督導監測。 基準3.7 為提升解剖病理品質，機構應建立解剖病理品質提升小組（或類似單位）及病理切片同儕(院內或院際)複閱機制，並有專責人員負責督導監測。 評分說明 C：未建立解剖病理品質提升小組，或無相關資料。 B：建立解剖病理品質提升小組，制定適合機構之病理報 告格式與同儕複閱機制，並確實執行之，且有相關紀 錄。 A：符合B項，且對於病理檢驗過程及報告有疑義者，設 立檢討改進機制並有運作及改善的紀錄。 準備文件 解剖病理品質提升小組名單及其相關會議資料。 機構所制訂常見癌症的病理報告格式及內容。 病理切片同儕複閱機制及執行狀況的相關紀錄。 機構所設立的檢討改進機制及相關紀錄。

重 基準3.7 點 基準精神在於強調病人安全，故最好在治療前完成複閱，複閱機制應符合下列兩項之ㄧ： (1)設有科內複閱會議並有紀錄佐證。 (2)由兩名以上專科醫師進行複閱。 2.基準要求之複閱精神為確認惡性腫瘤之診斷，以確保病患之權益。未要求複閱醫師針對整份報告內容重新檢閱(例如：淋巴結轉移數目、特殊免疫染色陽性/陰性等)。 3.暫不要求複閱外院轉入之病理切片報告。 4.病理切片同儕(院內或院際)複閱機制應針對所有癌症病患，且本項複閱機制是指permanent section。

基準3.7-補充說明 部分醫院針對病理報告格式不同，解釋 為因院區差異所致。但若醫院評鑑中屬 同一院區者，則應有統一之標準。 病理切片同儕複閱機制應針對所有癌症 病患。

基準3.7-問題 A：相關功能性的組織亦可。不限制其名 稱，但須該醫院認同。基準精神為該 組織於提升病理品質之實際運作。 Q：各院一定要成立病理品質提升小組嗎？ 若以病理品質系統代替是否可行？ A：相關功能性的組織亦可。不限制其名 稱，但須該醫院認同。基準精神為該 組織於提升病理品質之實際運作。

第五章 品質管理與改善 加基準5.2 針對六大項癌症(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)建立核心測量指標監測機制。 評分 說明 第五章　品質管理與改善 加基準5.2 針對六大項癌症(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)建立核心測量指標監測機制。 評分 說明 A：符合 N/A：不適用 準備文件 六大癌症(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)中任三大癌的核心測量指標及其97年之數據。 核心測量指標的分析檢討改善資料或相關監測管理機制。 重 點 核心測量指標至少應分析97年數據並呈現相關監測機制，屬長期連續性改善指標，若能一併呈現97年之前資料更佳。 建立上列六大項癌症中任三項癌症之核心測量指標，且提供此三項癌症指標之相關數據，並可針對數據進行全面性分析檢討改善或有相關監測管理機制，則視為符合。 備註 核心測量指標以健康局版本為依據，可做合理性修改。

認證基準說明 護理組

第三章 癌症診療與照護管理 基準3.6 建立院內病人化學治療安全管控機制，且有專人負責監測，並符合以下三項： 基準3.6.1 第三章　癌症診療與照護管理 基準3.6 建立院內病人化學治療安全管控機制，且有專人負責監測，並符合以下三項： 基準3.6.1 應提供適當設備及場地，以確保工作人員於安全環境下調配、給藥及處理廢棄藥物。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：已建立化學治療安全管控機制且設備與場地皆符合標 準。 A：符合B項，並遵循標準流程執行業務；且有監控及檢 討機制及佐證資料。 準備文件 化學治療安全管控機制及標準作業程序(包括：藥物儲存、調配設備、運送途徑、意外處理、廢棄物處理)。 化學治療藥物調配室相關設備的保養監測紀錄(例如：Laminar flow、醫療用冰箱)等。

基準3.6.1 重 點 瞭解受認證醫院之設備規範是否符合標準作業，評估方式為參考書面資料、與相關工作人員訪談並前往該場地訪視，範圍包括化學治療藥物調配室之場地設置、藥物儲存、運送途徑、意外處理及廢棄物處理等。 化學治療藥物置放於醫療用冰箱即可，但須與其他藥物分隔分類置放；醫院不需另增設一個專門存放化學治療藥物的冰箱。 不要求由固定人員運送化學治療藥物，重點在評估運送人員是否清楚了解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序，並有完整設備提供使用。 醫院應有Laminar flow保養之作業程序(例如：保養的執行者、頻率、步驟等)，並提供此部分保養程序及實際執行資料。 備 註 訪視範圍含相關治療單位(例如：化學治療藥物調配室、門診化療室、相關病房等)。

有適當機制確保化療處方包括開立至給藥過程之安全性 基準3.6.3（醫療.護理） 有適當機制確保化療處方包括開立至給藥過程之安全性 評分說明 C：不符合B項。 B：建立化學處方開立、調配，及給藥標準作業流 程，且相關工作人員有遵循標準流程執行業務。 A：符合B項，並有異常處理及監控機制之記錄，且 運用記錄進行檢討改善。 準備文件 1.化療處方從開立醫囑、執行調配至護理人員執行醫 囑的標準作業流程及其佐證資料。 2.院內化療處方異常之監測機制與紀錄。 重 點 確認化療處方從醫囑開立、藥劑調配至執行給藥已依據標準作業流程並實際遵循。 監測及改善流程等相關記錄應彙整，且上呈癌委會報告並回饋相關業務單位。

基準3.8 癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病患，並提供至少下列3項照護作業相關準則供護理人員使用: 1.細胞毒性物質處理（含治療藥物外滲、安全處置及銷毀）。 2.放射線治療患者以及免疫不全患者之照護。 3.疼痛控制。 評分 說明 C：不符合B項。 B：有制定前列三項照護準則供護理人員遵循，並有公佈及推廣之佐證資料。 A：符合B項，並有定期更新，且護理人員有確實依據作業準則執行。 準 備 文 件 請提供下列三項照護作業準則。 (1)細胞毒性物質處理作業原則。 (2)放射線治療患者及免疫不全患者之照護原則。 (3)疼痛評估與處理原則。 2.上述三項作業準則公佈及推廣之佐證資料(例如：新進人員教 育訓練、在職教育紀錄、會議宣導等)。

重 點 備 註 基準3.8 疼痛控制重點在於病人的疼痛評估及處理。 細胞毒性物質銷毀之重點為：護理人員對於細胞毒性物質的處理是否能依照醫療毒性廢棄物的標準作業處理。 三項照護作業準則中含四個重點，其中免疫不全是指化療/放射治療後免疫力下降之狀態，並非指愛滋病人之免疫不全。 委員將與專科病房及非專科病房之護理人員進行訪談，以了解SOP及是否確實遵循。 備 註 病房選取原則 甲：機構設有腫瘤專屬病房：由機構擇取一個「腫瘤專屬病房」，認證委員現場擇取一個「一般病房」，但後者至少須涵蓋一項六大癌症疾患(乳癌、子宮頸癌、口腔癌、大腸直腸癌、肺癌、肝癌)。 乙：機構未設腫瘤專屬病房：由機構及認證委員各自擇取1個病房，該病房所收治患者，為六大癌症疾患(乳癌、子宮頸癌、口腔癌、大腸直腸癌、肺癌、肝癌)之一者。

基準3.8-補充說明 ˙若委員當日選取之病房無癌症病患， 則將另外選取其他病房，以評估醫 院實際之癌症照護情形。 ˙請病房至少提供上述三項作業準則之 公佈推廣佐證資料（3年內有審閱並註明審 閱日期且有推廣之相關資料。）。

基準3.9 機構內腫瘤護理人員應提供病人及家屬護理指導。 評分說明 C：不符合B項。 B：有針對病人進行需求評估，且有提供合宜的 護理指導。 A：符合B項，並在給予病人護理指導後，進行 成效評值且有完整護理紀錄。 準備文件 癌症照護相關之護理指導工具(如單張、手冊、影音多媒體工具等)。 病房內執行相關衛教之書面資料，如護理紀錄、團體衛教紀錄。

護理指導包含病人個別指導及適當之團體護理指導。 護理指導並不侷限次數，重點在於護理指導符合病人需求。 基準3.9 重 點 護理指導評估可參考書面資料，並前往病房隨機選取至少一位當日值班之護理人員進行訪談，並查閱該護理人員照護病患之病歷。評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主，不進行病人訪談。 護理指導包含病人個別指導及適當之團體護理指導。 護理指導並不侷限次數，重點在於護理指導符合病人需求。 備註 病房選取同項次3.8

病房應訂定癌症照護品質監測計畫，並建立品質提升之改善機制 。 基準3.10 病房應訂定癌症照護品質監測計畫，並建立品質提升之改善機制 。 評分說明 C：不符合B項。 B：病房有針對癌症病人制定完善的品質監測計畫，但監測結果 未進行評估與改善。 A：符合B項，且依據監測結果研擬改善措施，並持續進行改 善。 準備文件 受認證病房需提供至少一項品質監測計畫成果及改善等相關資料。 重 點 本項次之癌症照護品質監測計畫是指「各病房」的品質改善，非「全院性」之品質改善。 委員至受認證病房進行評分，品質監測計畫由病房自行決定，每個病房至少需列舉一項癌症病人品質監測計畫（例如：化學藥物外滲監控、癌症病人之滿意度監控等）及其執行成果、改善措施等相關資料，著重在持續性品質改善，各單位可視情況採用不同的品質管理手法，例如以PDCA或其他方式呈現。 備註 病房選取同項次3.8

基準3.10-補充說明 ˙遇該病房有品質監測計畫，但因為沒有符合監測條件病人，或監測結果符合標準而不需進行改善措施的情況，則以現場評估指標是否符合病房要求給予評分。 ˙品質監測計畫相關資料需提供97年1月起開始執行或目前仍持續執行之品質監測計畫。

評分說明 準備文件 重點 基準3.11 （醫療.護理） 應建立院內一般病房安寧緩和照護之轉診服務系統 。 C：已建立轉診服務系統，但未確實執行。 B：確實執行轉診服務系統，且醫護人員能實際瞭解轉診系統與監 測機制。 A：符合B項，安寧共同照護須至少設有一名專任護理師，該護理 師須受過80小時安寧緩和醫療相關訓練。 準備文件 機構制訂之安寧緩和照護轉診及安寧共同照護作業章程。 安寧緩和照護轉診或照會及安寧共同照護運作證明（安寧共同照護表或病歷記錄）。 專任護理師之相關佐證。 重點 確認已制訂安寧緩和照護轉診及安寧共同照護作業章程，並實際應用於臨床病患。且醫護人員能瞭解轉診系統與監測機制(惟若缺乏安寧共同照護時，則評分為C)。 轉診服務系統不限轉出至院外或院內轉診，只要符合轉診服務即可。 安寧共同照護專任護理師需為專人且專職，非指輪替支援之護理人員。

基準3.11-補充說明 ˙評分C之未確實執行定義為：機構未依據 ˙所稱「專任人員」係指該人員必須全職 自行訂定之安寧緩和照護轉診及安寧共同 照護作業章程進行安寧療護。非指未轉診 病患。 ˙所稱「專任人員」係指該人員必須全職 或專職執行該相關業務，以不同時兼任 其他業務為原則。

加基準3.12 A：符合。 N/A：不適用。 「安寧住院」或「安寧居家」其中一項通過，則視為符合。 國民健康局之「安寧住院」或「安寧居 癌症防治醫療機構設有安寧住院病房或安寧居家照護服務者須通過國民健康局之「安寧住院」或「安寧居家」認證。 評分說明 A：符合。 N/A：不適用。 備 註 「安寧住院」或「安寧居家」其中一項通過，則視為符合。 準備文件 國民健康局之「安寧住院」或「安寧居 家」認證通過證明。

第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 基準4.1（醫療.護理） 癌症防治醫療機構應依據來院就診病人之需求，提供 營養或飲食衛教。 評分說明 第四章　癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 基準4.1（醫療.護理） 癌症防治醫療機構應依據來院就診病人之需求，提供 營養或飲食衛教。 評分說明 C：不符合B 項。 B：1. 機構已依癌症住院病患之需求，提供營養評估服 務，並依據營養診斷提供飲食指導。 2. 院內已建立營養會診之標準（threshold）。 3. 具有營養或飲食衛教服務之相關佐證資料。 A：符合B項，並 1.確實執行營養會診制度且提供癌症病人營養諮詢之 機制（例如：照會營養師或營養門診諮詢服務等）。 2.有執行件數之分析資料。 準備文件 院內建立之營養會診標準。 營養評估表格或相關資料。 營養或飲食衛教服務相關分析資料。

基準4.1 重 確認機構針對癌症住院病患訂立營養評估機制，並主動提供營養評估。 點 評估結果依據全院統一之營養會診標準(threshold)，進行後續飲食指導或營養會診制度。飲食指導人員亦包含營養師以外之人員(如：醫師、護理人員、個管師、專科護理師等)，重點在於評估各院如何啟動營養照會機制。 因營養照會需自費，若病患拒絕則於病歷中註明即可。 評分「A」之分析資料以營養師之分析資料為主。除照會及收案之百分比外，尚需針對營養問題進行專業成效分析，並提供醫療團隊專業建議。 備註 至病房評分，病房選取同項次3.8。

基準4.1-問題1/3 Q1：營養會診僅以住院病患為主嗎？ A1：基準為針對「來院就診病人」需求， 包含門診及住院的病患，故門診病人 亦需要此服務。惟住院病患較能持續 評估其營養照護狀況，並針對服務進 行檢討分析。

基準4.1-問題2/3 Q2：若要達到評分標準A，需會診多少百 分比的癌症病人？且目前營養照會需 自費，執行上有困難。 是醫院依據自訂之營養會診機制提供病 患營養服務。若病患拒絕則於病歷中註 明即可。但會診之標準（threshold）應 全院統 一，不得因病房不同而異。

基準4.1-問題3/3 Q3：營養照會成效分析之深度及範圍？請舉例。 A3：此處之分析資料非單純指照會及收案等基本資 料之統計分析（如：癌症別、年齡層、男女比 例），而是指營養師針對營養問題進行更進一 步之專業分析。例如：拒絕營養照會之原因分 析；或經由營養照會之成效分析（體重下降比 率、治療反應/營養相關率、生存期等分析 等），營養師可針對收案個案進行專業評估 後，提供醫療團隊專業建議。

認證作業程序 說明

認證作業程序-1 ＊申請資格： 機構或新制醫院評鑑合格之醫療機構。 2.94年度新診斷癌症個案數達500例以上之醫院。 （須同時符合下列第一、二點條件，始具申請資格） 1.通過我國舊制醫院評鑑地區醫院（含）以上之醫療 機構或新制醫院評鑑合格之醫療機構。 2.94年度新診斷癌症個案數達500例以上之醫院。 3.已接受認證之醫療機構，如欲重新申請認證，自認 證合格有效期之起始年度次一年，或自認證結果核 定年度後第2年，始得再次提出申請，如：認證合格 有效期之起始年度為98年或認證結果核定年度為97 年，需至民國99年始得重新提出申請認證。

認證作業程序-2 ＊申請程序： 1.於98年3月1日起受理申請至98年3月31日截止。 2.請於前述期限內，填妥「癌症診療品質認證申請表」一份及 「癌症診療品質基本認證–醫院自評書」一式十份並燒錄成光 碟片，完成負責人簽章及關防，備齊後向健康局所委託之認 證機構提出申請。 3.申請方式，請於3月31日下午五點前由專人送達或以限時掛號 寄達健康局所委託之認證機構收件；如有相關證明文件未及 備齊，應於4月8日前完成補件。 4.相關訊息請見健康局網頁 http://www.bhp.doh.gov.tw。

認證作業程序-3 ＊實地認證日期： 配合行政院衛生署 98年度聯合訪查行程 辦理。

98年預計參與認證之醫院（20家） 台北市立聯合醫院仁愛院區 秀傳紀念醫院 長庚紀念醫院基隆分院 聖馬爾定醫院 臺北醫學大學附設醫院 慈濟綜合醫院大林分院 天主教耕莘醫院 長庚紀念醫院嘉義分院 振興復健醫院 台南市立醫院 慈濟綜合醫院台北分院 奇美醫院柳營分院 行政院衛生署新竹醫院 阮綜合醫院 光田綜合醫院 義大醫院 童綜合醫院 財團法人屏東基督教醫院 澄清綜合醫院中港院區 高雄市立小港醫院

認證作業程序-4 ＊認證方式： 一、認證資格審查 由健康局及受委託之認證機構，依本程序規定 初審各申請醫院所送資料，經初審不合資格者，將 由健康局通知申請醫院，不再進行實地認證。 二、自評書資料審查 1.通過資格審查之醫院，由受委託認證機構將該院 自評書逕送負責之認證委員進行書面審查。 2.審查意見將由受委託認證機構於實地認證前以電 子郵件方式通知醫院之聯絡人。 3.請醫院於認證當日之簡報時間進行意見回覆。

認證作業程序-5 三、實地認證 1.通過資格審查之醫院，將由受委託認證機構通知醫院受認證時間。 2.實地認證程序：  醫院簡報（含自評書審查意見回覆）  分組實地認證  綜合討論 3.實地認證作業： （1）依基準及書面資料進行實地訪查。 （2）至癌症照護單位訪視並與相關醫療人員晤談。 （3）病歷抽樣審閱。

進行程序 時間分配 備 註 實地認證會前會 休 息 醫院簡報及意見回覆 實地查證與訪談 （含午餐） 委員交換意見及 整理書面資料 實地認證程序 進行程序 時間分配 備 註 實地認證會前會 30分鐘 地點：請醫院安排 休 息 10分鐘 認證召集委員致詞並介紹認證委員 5分鐘 受認證醫院代表說明並致詞 醫院簡報及意見回覆 40分鐘 實地查證與訪談 （含午餐） 300分鐘 相關資料及抽查病歷請置於會場， 並清楚標示資料內容。 2.由認證委員與院方討論，各自進行查 證與面談。 3.實地查證包含60分鐘用餐時間，由委 員自行選擇合適時間用餐。 委員交換意見及 整理書面資料 與院方綜合座談 認證委員講評。 院方提出說明 。

4.作業流程圖 醫療機構 申請認證 補件 認證資格審查 未通過 不及補件 符合 自評書資料審查 實地認證 合格證明 自認證結果核定年度後第二年起可重新提出申請 申請認證 不符合 補件 認證資格審查 未通過 不及補件 符合 自評書資料審查 實地認證 發給評定結果及建議事項 不通過 通過 合格證明 於國民健康局網頁公佈認證結果

認證作業程序-6 四、認證結果-1 認證結果將由健康局以正式公函通知接受認證之醫院並發給建議事項。通過認證之醫院亦會公告於健康局網站並由健康局發給合格證明文件。 2.經認證合格之醫院，其資格有效期間為三年。 評分結果為A級之醫院，資格有效期間為四年。 期滿需重新申請認證。

認證作業程序-7 四、認證結果-2 3.經評定公告為合格之醫院，在有效期間內，如發生重大 違規事件，得註銷其合格資格。所稱重大違規事件之處 理與認定，由健康局組成審查小組辦理。 4.醫院如對認證結果有疑義者，得於收到認證成績暨建議 書後10天內，填寫「癌症診療品質認證結果複查申請 表」，連同原始成績影本以傳真或郵寄方式向受委託認 證機構申請複查認證結果，惟複查不提供原始成績資 料，亦不得要求重新審查或實地訪視，複查結果將於收 件日起一個月內寄出。

隨自評書繳交資料-1 項次 1.1 2.1 2.3 2.4 2.5 2.6 3.2 繳交資料 1.全院之組織架構圖 2.該委員會之組織架構圖及組織章程 2.1 1.癌症人員基礎認證合格證書影本 2.癌登訓練課程時數證明（必要時） 2.3 癌症資料庫標準作業流程圖 2.4 癌症資料庫審查辦法 2.5 癌症委員會（或類似單位）之隨機抽取機制 2.6 癌症資料庫內癌症個案之追蹤作業辦法 3.2 97年1月至97年12月之醫院六大癌新診斷個案名單

隨自評書繳交資料-2 項次 繳 交 資 料 3.6.1 1.化學治療藥物儲存管理之作業程序/流程圖 2.化學治療藥物調配設備之作業程序/流程圖 3.藥物運送途徑之作業程序/流程圖 4.意外處理之作業程序/流程圖 5.廢棄物處理之作業程序/流程圖 6.化學治療藥物調劑室相關設備的保養監測 之作業程序

98年作業程序及基準(自評書)草案 認證最新消息及相關Q＆A 今日簡報資料 請上國家衛生研究院 癌症診療品質認證網站下載 http://www.nhri.org.tw/nhri_org/ca /accredit/index.htm

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