實證護理的概念 護理部 高靖秋 94.04.12

前言-知識獲得方法 傳統(tradition):由承襲而來 權威(authority):由威權而來 經驗(experience)、試誤(trial and error): 邏輯推理(logical reasoning): 推論(inductive reasoning) 歸納(deductive reasoning) 科學方法: 方法上: orderly、systematically、 logically 可以實證(empiricism )，有理論基礎

網路 網路已成為現代人生活的一部份，掌握網路的人，就等於掌握了新時代的優勢。 正如工業時代史無前例的經濟成長伴隨大量污染，資訊時代也為我們帶來了資訊煙霧的困擾。 我們已經被資訊淹沒，卻始終欠缺知識。 --約翰,奈思比『大趨勢』

知識 知識(Knowledge)是將資訊(Information)與資料(Data)化為行動的能力。 (Applehans、Globe & Laugero,1999) 一再的應用與驗證，將使準則更經的起考驗。

知識管理 知識管理的目的在為企業創造價值，提昇企業競爭力。 知識管理-- 1.將組織的知識做系統化的整理及轉化為有用的知識，供組織成員運用。 2.把個人的隱性知識化為組織的顯性知識，例如將專業技巧，轉化為可描述的作業模式。

知識管理的實踐 建置學習型的組織文化。 新的知識管理是以網路資訊技術為基礎，將知識的提供者與需求者聯繫在一起，提供了更便利、更有效率的知識活動運作。

網路應用於知識管理1 優勢-- 1.知識累積速度超過預期，網路正可儲存大量的知識。 2.知識庫的存取繁複，網路的便利性正可彌補。 3.知識的自由中立性，恰可和網路特性相符。 4.知識的無遠弗屆，恰可由網路來傳達。

網路應用於知識管理2 限制-- 1.網路資訊的歸檔分類不易。 2.網路的資訊真偽判斷不易。 3.網路的智慧財產與侵權問題。 4.網路知識管理的『失語震撼』-- 網路匿名文化、譏笑空洞言論，正確資訊反而容易被淹沒，稱之。 (陳豐偉，2000)

E時代對醫療專業的挑戰 醫療資訊不再是醫護相關專業人員的專利。 臨床醫療人員所受訓練的知識很快會過時。 由個人有限觀察所獲得的臨床經驗亦難免有偏差。 醫院管理者為了有效的的提供高品質低成本的醫療照護成效。

Review the World Literature 5,000? per day 1,400 per day 55 per day

何謂實證醫學 以流行病學及統計學的方法，從龐大 的醫學資料中過濾出值得信賴的部份 ，透過嚴格評讀、統合分析，將所能 獲得的最佳文獻、證據(Evidence)，與 醫護人員的經驗(Experience)，結合病 人的期望(Expectation)，以應用於臨床 工作中。

實證醫學的產生背景 1991年--加拿大學者Guyatt最先使用實證醫學（Evidence-based medicine,EBM)術語 1992年--加拿大Lsackett等對實證醫學進行完善的概念整理，其核心思想是審慎、明確的應用當代最佳證據，對病人醫療做出決策。 1993年--英國成立了Cochrane實證醫學中心，對醫學文獻進行系統評價。 目前已發展了包括中國在內的13個國家

持續性護理教育面臨的影響 健保制度對醫院的衝擊 1.精簡人力 2.控制成本 3.提高品質 知識管理對持續性護理教育的考驗 1.資料的建立 2.速度

實證護理1 實證護理（Evidence-based nursing, EBN）是由實證醫學推演而來。 可視為一種照護病人的方式。 是藉由謹慎的使用臨床研究文獻，同時瞭解病理生理機轉，臨床經驗及病人偏好，以協助臨床護理決策。 (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992)

實證護理2 參考應用了最佳的科學性文獻，減少因非系統性觀察所導致的決策誤差，同時考量決策的利弊得失及病人偏好。 實證護理強調的是系統性評值臨床研究提供的實證，而非直覺及片段的臨床經驗。 可當做是一種評值臨床護理決策利弊得失的工具，而此工具也必須同時考量病人的價值觀。 （Pronovost et al., 2001）

以實證護理為依據之臨床決策者需同時考量研究實證、臨床專長及病人偏好。 圖1:實證護理為基礎之臨床決定模式 （Geyman, 1998）

EBN - a new way for nurses to learn e-learning Disease centered EBN Patient PBL Learner (陳新源,2002)

實證護理的流程1 受過研究訓練、懂流行病學、生物統計的研究者(Research associates)，選出140種臨床期刊。 文章審查 1.初審—針對研究方法審查 2.複審—由三位編輯針對通過初審的文 章，審查是否與護理工作相關。 3.綜觀文獻，整合出結構性摘要，內容 包括與臨床工作有關的問題、情境、 對象、方法和EBN的結果。

實證護理的流程2 由臨床專家將EBN的文章放入臨床情境，寫出研究結果如何用在臨床的簡短的評論 。 編輯修訂文章字句。 送請原作者審訂。 經過三次校稿。 將EBN文章出版，儘速在實務界傳播。

實證研究資料庫種類1 (Polit & Hungler, 1999) 研究發現： 如教科書、百科全書、研討會記錄、學術期刊皆為其來源。 理論： 有時在研究文獻和期刊文章的最後會整理出簡要的理論。 研究法： 探討其他研究者所使用的研究法，以做為設計相關研究主題之參考。

實證研究資料庫種類2 (Polit & Hungler, 1999) 意見與觀點： 作者對於該研究主題的主觀意見及態度，可做為研究構想的原始資料與概念上的內涵。 個案報告、臨床記錄與經驗傳授： 此類個案報告或文章主要描述的是作者的臨床經驗。

實證護理五步驟 1.清楚確認基本的問題—提出問題才有可能解決問題。 2.獲得護理資訊—尋找文獻證據。 3.評估護理資訊的效度—嚴格評讀文獻，確認所獲得的資訊是可信的。 4.護理決策—將研究結果應用於病人身上。 5.對以上四點進行稽核—評值護理措施的效果。

醫學文獻的證據等級

實證護理文獻檢索常用網頁 and/or

實證護理文獻檢索常用網頁

實證護理文獻檢索常用網頁

臨床指引(guideline) 形成明確易使用的標準(To make evidence based standards explicit and accessible) 較容易作客觀的決定(To make decision making easier and more objective) 可教育病人或醫護人員目前的最佳治療方式(To educate patients and professionals about current best practice) 增進醫療的成本效應(To improve the cost effectiveness of health services) 當作管控的工具(To serve as a tool for external control)

實證護理整合的必要性 有很多的研究文章和護理實務工作有關。 很多護理的文章投稿到非護理的期刊上。 很多不一定是護理人員寫的文章和護理有關，發表在非正式的期刊上。 很少人會去看這些文章。 因此，EBN整合的必要性被肯定。 (http://www.evidencebasednursing.com)

接受EBN該有哪些信念? 屏除對科學實證(Evidence)的排斥感。 散播文章的使命：如何有用、如何嚴謹。 研究基於臨床，臨床基於實證。 最不容易測量或計算的，反而是照護上最重要的。例如：愛、關懷、希望、絕望或不幸等。

≠ EBN practice research 實證護理與研究 應用研究 開創可應用性的知識 評閱研究或專業文章 嚴謹書寫研究成果 過程清晰具科學性 科學化的研究過程 減少實務工作和學術間的差距 (gap) ≠

臨床推行EBN的目的 提昇臨床工作對『文獻』的覺察。 包括：治療、診斷、病人結果、品質改善、新知、成本、質性研究…..。 協助護理人員判斷什麼是『正確的』、『對臨床有幫助的』文章。 包括：研究文章(Research Article)、評論文章(Review Article)。

推行 EBN 的挑戰 醫療資訊及網際網路資料，大部分是英文資料，影響護理人員使用。 如何克服資訊煙霧的問題。 國內護理網路資源貧乏，欠缺本土化的資料。 研究和臨床工作的落差。 護理人員對研究的看法負面，無法判斷文章的價值。

本院實證醫學推展歷程 90.02.01--成立實證醫學推動小組及實證醫學中心。 90.02.06--設立各護理站供查詢實證醫學文獻之上網電腦，提供隨時查詢臨床問題之效益。 90.02.15--設立電子教室(e-learning room)並擬定使用規則，開放醫療人員及實習生24小時刷卡進入使用。

實證醫學學習環境

護理單位建構網點 90.02.06— 各護理站設立供查詢實證醫學文獻之上網 電腦，提供隨時查詢臨床問題之效益。

萬芳醫院實證護理推展歷程簡圖 概念萌芽期 初步接觸期 全面深耕期 循序漸進、多元進行原則 實證護理習慣化

推展歷程1-概念萌芽期 什麼是 EBN ??? 推動策略: 遴選種子人員訓練(90.6) 參與實證醫學導讀(90.7-90.10) 購置實證護理圖書 護理人員網路運用調查

種子人員訓練 1.配合院方實證醫學、實證藥學、 實證管理、實證護理等課程安排。 2.護理長參與實證醫學導讀發展步 驟系列課程。 3.由教研委員會自EBN等雜誌選出數 篇文章，分組進行導讀。

實證醫學導讀

購置實證護理圖書

護理人員網路應用調查 1.瞭解全院護理同仁對電腦使用的能力。 2.瞭解全院護理同仁對網路的認識及運用能力。 3.現有教育訓練及資料再整理。

護理人員使用電腦情形 結果 A級--共178人 B級--共150人 C級--共151人 (N=479)

網路教學意願調查結果1 N=212

網路教學意願調查結果2 N=212

網路教學意願調查結果3 N=212

概念萌芽期 執行檢討 僅進行文獻閱讀缺乏操作經驗，只有初步概念無法具體落實。 護理人員應用電腦，熟悉網路資源的技能需要提昇。 更確定推展實證護理的理念決心。

推展歷程2-初步接觸期 如何增進人員EBN的能力??? 推動策略: 實證護理網頁製作(90.9-91.1) 護理長循序操作練習(初階) (90.11-92.1) EBN問題發問練習(92.6-92.8)

實證護理網頁製作 1.配合院方實證醫學網頁的運作。 2.護理部網路發展內容討論。 3.網頁設計軟體及硬體的取得。 4.單位網頁負責人參與課程。 實證護理說明 網頁設計課程參與 共通性網頁資料發展建置 定期修訂網頁

網址: www.wanfang.gov.tw/ebm 實證醫學中心網頁 網址: www.wanfang.gov.tw/ebm

實證護理網頁內容 新進人員訓練課程 進階課程(N1,N2,N3) 個案報告(通過學會者) EBN導讀課程 在職教育課程表 護理指導資料(單位網頁) 各單位介紹

護理長循序操作練習(初階) 1 訊息引導：將實證護理概念運用網站資訊院內email傳播給護理長。 EBN文獻導讀的規劃：與院內實證醫學中心討論推展方法，決定從EBN期刊中檢選適合之文獻進行EBN導讀。 EBN導讀的執行：特闢護理長研習心得分享時間，進行EBN導讀系列課程，每二位護理長一組進行EBN導讀課程之文獻閱讀分享與討論。

護理長循序操作練習(初階) 2 EBN文獻導讀報告 護理長熟知EBN的操作步驟後，依步驟一至步驟三進行分組演練: 步驟一(Asking an answerable clinical question；針對可以回答的臨床疑惑提出問題) 步驟二(Search evidence；搜查實證文獻) 步驟三(Critical appraisal the evidence；嚴格檢視文獻實證程度)

EBN 問題發問練習 1.將問題單發送給各單位。 2.建議臨床護理人員將照護上之問 題列出。 3.將問題單收集後整理分類。

Evidence Informed Nursing (EIN) EBN問題的來源1— 病人的疑問 菠菜＋豆腐＝結石？ 哇沙米具殺菌功效嗎？ 用鹽巴可以洗淨農藥？ 口交後性交不會感染？ 巧克力讓女人月經順利？ 有必要買殺菌的家電嗎？ 沐浴乳、洗髮精可能致癌？ 橄欖油多吃可以降低膽固醇？ 香港腳的襪子和家人的襪子一起洗會傳染嗎？ Evidence Informed Nursing (EIN)

EBN問題的來源2 --高品質照護 如何執行提高生活品質的癌症疼痛控制？ 膀胱訓練怎麼做才是正確而有效的？ 提昇燒燙傷病人身體心象的有效方法？ 執行嬰兒按摩對早產兒和足月兒的效果？ 母嬰同室有助於增進親子間的連結？ 寵物治療對失智老人心智功能有幫助？ 合理的再入院率與原因分析為何？ 護理人員流動率高會不會影響照護品質？ 居家護理和機構照護對生活品質的影響？

EBN問題的來源3— 成本效益 棉球和棉片, 棉枝對有效執行無菌技術的成本效益？ 三合一疫苗外加和五合一疫苗何者佳？ 主護護理和功能性護理的執行成本分析？ 醫院執行社區健康營造的成本效益？ 出院準備服務是否降低急性醫療成本？ 居家護理拋棄式或重新消毒器械, 成本效益如何？

問題單範本

初步接觸期 執行檢討 網站建立後需要維護與管理與定期更新。 缺乏專家引導很難構思出具體、完整、可回答的臨床問題。 護理長普遍熟悉EBN概念，但基層護理人員對實證護理的認識、應用實證護理的概念尚可全面推展。 護理部可成立專責組織繼續推展。

推展歷程3 –全面推展期 如何讓 EBN 成為一種習慣??? 推動策略: 組織實證護理推動小組(93.5-) 持續實證護理教育訓練(92.11-) 護理長循序操作練習(進階) (92.11-) 標準規範與衛教資料實證化(93年) 落實反思實務訓練(計劃中)

聘請專家顧問 組織EBN推動小組 實證護理教育訓練 反思實務提問訓練 循序操作練習(進階) 增加深度 增加廣度 引導者 訓練 提問練習團體 制定臨床指引的制定 結合標準制定

組織實證護理推動小組 於護理部教育研究委員會中獨立EBN推動小組，聘請院內外實證醫學專家擔任顧問，統籌規劃實證護理推動方向，執行實證護理推展計劃。

持續實證護理教育訓練 增加教育訓練廣度：安排課程於護理人員全院在職教育(含新進與進階課程)中，增加人員對實證護理的認識。 增加教育訓練深度：篩選護理人員中大學學歷、N3以上、助理護理長參與實證護理深度在職教育，持續辦理該人員之循序操作練習(初階)課程，加深實證護理落實之深度。

護理長循序操作練習(進階) 1 1.依各督導區分組進行。 2.研究能力訓練。 3.各組由臨床找尋問題。 4.由問題找尋實證護理相關文獻。 5.臨床應用及形成研究想法。

護理長循序操作練習(進階) 2 為進階的循序操作練習，護理長繼續步驟四至步驟五的演練。 步驟四(Applying evidence to patients；實際應用實證資料在臨床病人照護上) 步驟五(Evaluate self performance；評價自己執行實證應用的表現)實證護理工作。 臨床指引(clinical guideline)的制定：運用循序操作練習(進階)之結果，發展護理作業指引。

標準規範與衛教資料實證化 結合標準制定：應用EBN的流程檢索相關文獻，執行護理部教學研究委員會「標準制定組」之各項標準技術與規範之修定。 衛教資料實證化：出版“保健紅不讓”圖書。

落實反思實務訓練 引導者訓練：由護理長、助理護理長、單位小組長(leader)或資深護理人員組成團體，進行定期引導者訓練團體，增進引導提問的能力。 提問練習團體：由經過引導者訓練的資深護理人員帶領有意願參加的基層護理人員，進行提問練習，結合品管圈活動找出單位或照護病人的問題點。

EBN應用的啟示 了解臨床情境的複雜度 反省在忙碌中遺忘如何思考 明白為何而做--知行合一 培養追根究底找答案的終身學習態度 提昇閱讀研究文章的習慣 增強閱讀研究文章的基礎-meta-analysis? 不要怕英文--中文系統發展的必要性

知識管理者的責任 資訊網路的教育不再是學校教育，而是全民社會的教育。 網路決定了知識的傳播方式和速度，加速了知識的運用、創新與分享。 知識必須能夠分享才有價值，經驗必須透過分享才能傳承。

Think Big Start Small ACT NOW

感謝聆聽 敬請指教! 高靖秋 675031@wanfang.gov.tw