基層糖尿病個案照護及品質監控模式導入執行報告 張純如 彰化縣衛生局 2005/12/1
衛生局在糖尿病共同照護的角色 了解糖尿病照護與慢性病或其他疾病照護的關聯性 以在地的醫療照護網絡為基礎，提供穩定的支持和充分的推動力量 充分參與照護網的規劃和整合 協助基層醫療照護團隊的建立 照護品質的監測與改善
執行重點與步驟，包括三個W（Who, Where, how）
彰化縣糖尿病患就醫分布（92年） 醫療分級 家數 個案數 平均每家個案數 百分比 醫學中心 1 12781 26.7% 區域醫院 3280 6.9% 地區醫院 38 13984 368 29.3% 基層醫療 診所 242 14844 61 31.0% 37.2% 衛生所 25 2918 117 6.1% 合計 307 47807 156 100.0%
基層模式推廣--人力培育(1) --CDE人員數 年度 醫師 護理師 營養師 其他 合計 91 1 11 2 14 92 4 9 93 3 21 26 94 17 10 41 66 彰化縣衛生局所人員取得CDE者66位, 如右圖
基層模式推廣--人力培育(2) 認證醫事人員數
共同照護網糖尿病品改方案的推動成果 醫療分級 認證家數 個案數 收案數 收案百分比 醫學中心 1 12781 10235 80.1% 區域醫院 3280 799 24.4% 地區醫院 11 13984 6207 44.4% 基層醫療 診所 20 14844 1682 11.3% 16.1% 衛生所 21 2918 1170 40.1% 合計 54 47807 20093 42.0%
照護人力支援 、整合 1.建立營養人力資料庫 約僱營養師-- 5位 支援營養師--7位 part time營養師—2位 2.退休護理人力之運用
HbA1C檢驗品質保證計畫 台中縣衛生局 彰化縣衛生局 美國ADA 2004 2005 2002 10.8 12.3 14.9 34.7 糖尿病衛教學會 台中縣衛生局 彰化縣衛生局 美國ADA 2004 2005 2002 A1C(%)≧10.0 10.8 12.3 14.9 A1C(%)≧9.5 34.7 16.8 17.5 20.2 7.0 A1C(%)≧8.0 65.2 42.5 43.1 A1C(%)≦7.0 16.9 33.3 33.8 31.9 45 A1C(%)≦6.5 9.2 17.4 18.5 16.53
評估各基層檢驗單位檢測A1C的精確度 A1C檢測之比對，將評比等級分為「良級」、「可級」及「不可級」 彰化縣部分，未達95％可信度之代檢單位有1家；不可級件數14件，佔2.0％. 兩縣委託的代檢單位，〝不可級〞總數66件，佔總比對數的3.7% ， 比去年的6%進步
尿液微量白蛋白篩檢及轉檢系統 1. 沿用台中縣糖尿病尿液微量白蛋白篩檢流程 2. 94年度全縣衛生所1-11月完成尿液微量白蛋白檢驗比率為47.7%。 3. <30 mg/gcr 佔 89% 30-300 mg/gcr 佔 6.8% >300 mg/gcr 佔 3.4%
社區眼健康照護試辦計畫 麗睛行動專案— 眼科支援門診 討論:個案約診及人數之管控,以提升診療品質 衛生所 日期 人數 秀水 福興 竹塘 埔鹽 94.7.26 90 福興 94.8.3 70 竹塘 94.8.18 102 埔鹽 94.9.21 48 94.9.28 46 合計 356 麗睛行動專案— 眼科支援門診 討論:個案約診及人數之管控,以提升診療品質
照護品質指標監測(94年度1~11月) 糖尿病視網膜篩檢： 全縣衛生所完成篩檢比率64.1%。 尿液微量白蛋白檢驗：全縣衛生所完成檢驗比率47.7%，最高為埔鹽衛生所(201.2%)、次高竹塘衛生所(173.3%)。 A1C有改善的病人數為812人、退步的有465人，進步比退步為1.7：1。 A1C檢驗值改善的病人中有14.5%進步的幅度大於2
資訊系統導入 2. 巡迴各衛生所實地教授並輔導操作技巧及經驗分享 1. 資訊系統教育訓練5場次,參加人數104人，對象為衛生所公衛護士 2. 巡迴各衛生所實地教授並輔導操作技巧及經驗分享 3. 10月20日就資訊系統操作召開「糖尿病共同照護工作檢討會」, 計62人參加，對象為護理長及業務承辦人
提升照護品質之方法 病歷審查 個案討論會 病友會
照護網推動困境 醫療院所： ─健保給付費用低 ─多數基層診所糖尿病個案數少 衛生所： ─缺少好的輔導機制 ─量的提升，品質？ ─業務的多樣化 ─醫師能力的限制
模式導入發現之問題與解決 衛生局輔導機制的建立 工作手冊的製作 營養相關問題解決與突破 --營養表單的修正 --開發高齡低教育營養衛教教材 --增進社區營養衛教技巧 --小團體衛教之引用
未來展望 發展低就診規模之基層照護模式 以病患分級的個別化衛教服務，提高衛教人力運用及服務效果 建立以公衛體系為基礎的社區糖尿病患基本照護服務方案 提升照護品質：衛教師衛教、管理技巧
~ 有夢最美 類似糖尿病的共同照護網為跨組織整合的虛擬團隊，若能在每個社區架構起來，將可逐漸發展變成慢性病患的照護平台，(如：高血壓、 高血脂、腎臟病變、門診戒菸、甚至對長照病患照護、社區防盲計劃等)，那麼無可限量的附加價值將值得期待！ 希望相隨 ~
謝謝聆聽