葵涌医院老龄精神科高级职业治疗师 李月英女士 5-12-2009 香港职业治疗学院 中华慈善总会 痴呆症康复 及作业治疗策略 葵涌医院老龄精神科高级职业治疗师 李月英女士 5-12-2009

老人痴呆症 老人痴呆症是一种脑部疾病。患者的脑细胞比 常人急速退化，因脑部功能衰退，而出现不同 程度的转变，包括： 记忆及认知能力 身体机能 性格及情绪 导致自我照顾能力下降，或出现行为问题

老年痴呆症的成因 阿氏痴呆症(原因不明、脑功能衰退为渐进式、 患者女性为多) 血管性痴呆症(与中风有关、脑功能衰退为梯级 式、患者男性为多) 其他疾病(如缺乏维他命B12、贫血、脑瘤、肝、 肾或甲状腺病等) 3

老人痴呆症的主要症状 1.失去短期记忆，影响工作能力 2.执行熟悉的工作亦感到困难 3.语言表达或理解有困难 4.对时间及方位感到混乱 5.判断力减退 6.思考／计算方面有困难 7.随处乱放东西 8.情绪／行为变得变幻无常 9.性格转变 10.失去做事的主动性

常见的问题 记忆能力减退 自我照顾能力下降 游走 重复性行为 暴力表现 妄想与幻觉

简介 职业治疗是一种康复治疗，透过各种个别 或小组治疗方式帮助患有老人痴呆症的长 者。经过评估按长者的能力，并对个别问 题，提供训练、治疗小组或辅助器具等， 使长者能维持或提高自我照顾、工作及闲 暇等各方面的能力。 目的是改善长者的晚年生活质素，使其可 以有选择地过有意义的生活。

职业治疗的信念 任何人均可选择有意义的生活

职业治疗的宗旨 我们让长者尽展所长﹐重新投入 家庭﹑工作及生活的角色

长者的特色 丰富人生经验 个人独特背景 功能逐渐改变 有机会有各种疾病 部份会欠缺家人或社会的支持

常见长者疾病 中风 巴金森症 髋骨骨折 心脏病 慢性支气管病 糖尿病、血压高等 痴呆症 抑郁症…

抑郁症 约7-15%长者患有抑郁症 有抑郁症症兆的长者(根据抑郁量 表量度): 70岁或以上的男性长者有29.2%, 女性长者有41.1%

长者的伤残情怳 本地研究显示﹐266位长者中﹐41% 70 岁或以上的有一种疾病﹐21.8%会有两 种疾病﹐15.4%有三种疾病(Chi & Boey, 1994) 身体伤残的人口里﹐约62%为60岁或以 上为长者(香港复康程序计划检讨报告 1994/95– 1998/99)

老年痴呆症初期 仍可勉强独立生活

老年痴呆症的中期 极需照顾和看管 确保日常起居生活 的安全

老年痴呆症的病征-后期 极需长期照料 要协助处理个人卫生问题

尽展所长的方法 (Enabling Approach)

复康治疗 认知训练/怀缅治疗/现实导向训 练 体能活动(太极拳/气功/活力操) 自我照顾训练/家务训练 心理社交(美术/音乐治疗/游戏) 其他：重燃动力治疗/宠物治疗 家居环境改装

个人与环境职业 (PEO）的模式 个人: 自己的长处，局限，兴趣及价值观 职业(活动) :不同的工作 在自我照顾及闲暇 個人 職業 環境 个人: 自己的长处，局限，兴趣及价值观 职业(活动) :不同的工作 在自我照顾及闲暇 环境:社交上，生活，物质上的自身环境

个人与环境职业 (PEO）的模式 经过治疗 个人、职业及环境 会得以保持 治疗主要安排不同的活动 给患者 个人 令到职业(活动)变大 活动同时给予患者接触他人 令到环境变大 看看图最后令到中间的覆盖变大 个人 环境 职业

职业治疗过程 评估 检讨 治疗 计划治疗 施行治疗 检讨治疗 最后检讨 检讨过程 职业治疗过程 出院 转介

评估 运用不同的评估工具，为患者在不同层面 作评估，以了解患者的能力及面对的问题。 这能给我们更有效计划最合适的治疗给患 者 层面包括： 精神及认知能力 身体机能 自我照顾能力 生活质素 环境

精神状况上的评估 透过与患者对答及观察在精神层面上作评 估，下列是反映患者的精神状态： 定向：对时间，地点及人物感到混乱？ 心情：平和及稳定，或抑郁 (如有，需要对患者作自杀倾向作进一步作 评估) 语言能力：切题及有条理？ 妄想与幻觉

认知及记忆层面上的初步评估 备注： 在初步评估会运用多于一个的评估工具 评估工具 下限分 在香港运用 的比率 CMMSE (Folstein, M. F. et 1975) 19/20 (Chiu, et al, 1994) 94% Abbreviated mental test 6 (Chu et al., 1995) 15.2% Clock drawing test 21.3% Silver’s test 34 简易智能状态测验(Folstein, M. F. et 1975)，应用在香港对老人作认知能作初步评估，而下限分是19/20 (Chiu, et al, 1994) Internally consistent with the Cronbach’s alpha = 0.86 Test-retest reliability, the reliability coefficient alpha = 0.78 The inter-rater reliability was excellent with an intraclass correlation of 0.99 备注： 在初步评估会运用多于一个的评估工具 23

CMMSE (FOLSTEIN, M. F. ET 1975)简短智能测验 在认知层面上最常用的评估工具 评估在时间及地点定向、语言、专注力及计算、 记忆 满分：10 研究指出可靠程度及确实度是相当高 (Chiu et al., 1994) 研究指出下限分与教育程度是有关系 (Chiu et al., 1998) 没有接受教育的人：18或以下 接受过1-2年的教育：20或以下 接受多过2年的教育：22或以下 Internally consistent with the Cronbach’s alpha = 0.86 Test-retest reliability, the reliability coefficient alpha = 0.78 The inter-rater reliability was excellent with an intraclass correlation of 0.99 24

CLOCK DRAWING TEST (CDT)画时钟测验 初步评估工具 研究指出CDT 用于教育程度比较低的 老人有相当高的可靠程度及确实度 可靠程度及确实度是不会因为语言而影 响 (Leung et al., 1995)

认知及记忆层面上的 进一步评估 Chinese Dementia Rating Scale Clinical Dementia Rating Scale (Hughes et al., 1982) FULD Object Memory Evaluation Rivermead Behavioural Memory Test 26

CHINESE DEMENTIA RATING SCALE (CHAN A., 2003)痴呆评定量表 为认知能力作进一步的评估 评估在专注力、主动性/持续性、构图、概 念化及记忆 满分：141 下限分：112 研究指出可靠程度及 确实度是十分高 量度 下限分 专注力 29 主动性/持续性 26 构图 3 概念化 28/29 记忆 18 Reliability Test retest : intraclass correlation coefficient (ICC) : 0.94 Inter-rater reliability : intraclass correlation coefficient (ICC) 0.93 Concurrent validity with CMMSE r=0.8 for total score Sensitivity and Specificity Recommended cut off score 112 sensitivity 0.8 specificity 0.916 27

CLINICAL DEMENTIA RATING SCALE 经过半正式的会面形式为认知能力作进一 步的评估 在六个方面定向、记忆、社会事态、判断 力、兴趣及自我照顾评估患者的严重程度 按分数分患者是轻度、中度及严重老人痴 呆症 研究指出可靠程度及确实度是十分高 (Marin et al., 2001) Reliability (Marin et al., 2001) Test retest : intraclass correlation coefficient (ICC) : 0.92 Inter-rater reliability : intraclass correlation coefficient (ICC) 0.99 28

痴呆症阶段的评估 Clinical Dementia Rating Scale Global Deterioration Scale (GDS) Functional Assessment Staging Test (FAST) 29

FULD OBJECT MEMORY EVALUATION(FOME) (FULD, 1981) 评估患者的情节记忆能力 (episodic memory function) 用十个不同的对象去评估患的延迟记忆 研究指出总恢复分数及延迟记忆(total retrieval score and delayed recall )是一 个患老人痴呆的指标 (Mast et al., 2001; Masur et al., 1994) 另一研究指出可靠程度及确实度是十分高 (Chung & Ho, 2009) Test- retest reliability ICC of FOME Total storage(TS) = 0.94 ICC of total retrieval(TR) = 0.92 ICC of delay recall (DR)= 0.88 Convergent validity Correlations of FOME of TS, TR, DR with CMMSE (r= 0.65, 0.72, 0,68) 30

RIVERMEAD BEHAVIOURAL MEMORY TEST (MAN & LI, 2001) 评估患者的平日记忆能力 一个全面的评估工具来评估立即及短期记忆 中文版的相片及对话都是适合中国人的 下限分：15 研究指出程度及确实度是十分高 (Man & Li, 2001) Reliability (Marin et al., 2001) Test retest : 0.956 Inter-rater reliability : 0.74- 0.95 Internal consistency : Cronbach’s alpha coefficient 0.859 Concurrent reliablitity 0.86 31

日常生活能力的评估工具 (自我照顾能力) Modified Barthel Index Lawton IADL Scale Chinese Disability Assessment for Dementia Assessment Motor and Process Scale (AMPS)

MODIFIED BARTHEL INDEX(自我照顾能力) 评估个案的日常生活功能状况 共评量十项：自我照顾能力七项，行动能 力三项 依据该项活动障比分评定患的需要人力和 时间协助 满分:100

LAWTON IADL SCALE (LAWTON, M.P., AND BRODY, E.M. 1969) 评估患者的家中或寓所内进行自我护理活 动活动的能力，包括购物、家庭清洁和整 理、使用电话、付账单、做饭、洗衣、乘 车 评估患者独立生活的能力 老年人在等，这一层次的功能提示老年人是否能独立生活并具备良好的日常生活功能。 34

生活质素的评估工具 WHOQOL (Bref)(生活质素评估) General Health Questionnaire (GHQ) QOL in Alzheimer’s Disease (QOL-AD) 在2003 年推出的 分别有患者及照顾者的版本，了解照顾者同患者的生活，而评估他们的生活质素

对患者行为的评估工具 Neuropsychiatric Inventory Questionnaire 评估患者的精神病学的病征，并评估对照顾者的负担 评估项目有12 方面

家居环境/家人生活质素评估 Relatives Stress Scale (家人压力指标) Zarit Carer Stress Index (照顾者压力指标) Safety Assessment of Function & the Environment for Rehabilitation(SAFER) 37

老年痴呆症的照顾模式 社交环境 治疗目标 实物环境 老年痴呆症患者 (需要及功能) Cohen U & Weisman G.D. 1995Holding on to Home Designing Environments for People with Dementia,The Johns Hopkins University Press 机构环境

环境管理/设计的重要元素 实物环境设施(Physical Environment) 活动的环境及气氛( Social Environment ) 态度环境(Attitudinal World) 老人院的员工架构和经营环境 (Organizational Structure & Operating Environment)

Cognitive Plasticity in Healthy, Mild Cognitive Impairment (MCI) Subjects and Alzheimer's Disease (AD) patients: Research in Spain 西班牙的研究：在健康/有轻度认知缺损及 亚氏痴呆症病者的认知可塑性 （健脑训练可改善记忆） Ref.: Fernandez-Ballesteros et al., Cognitive Plasticity in Healthy Mild Cognitive Impairment (MCI) subjects and Alzheimer’s Disease patients: A research project in Spain European Psychologist, Vol.8, No.3, Sept.2003, pp 148-159

Training Results: learning potential 训练结果：学习潜质 -200 elderly persons, healthy / MCI / AD all have improved performance in visual memory, verbal learning and executive function. 200位长者(健康/认知缺损/痴呆症)均有进 步。包括：视像记忆、语言学习及行政功 能。

Comparison between 3 groups 三组比较 Healthy subjects showed the best performance and MCI subjects benefit more from learning than AD patients 健康长者于训练后有最佳的表现，轻度认知缺损的长者经训练后的表现会较轻度痴呆症的长者为佳。

治疗目标 安排有意义的活动，使患者过着有 意义的生活，并改善长者的晚年生 活质素。 令患者在心理上感觉良好 保持患者在认知，身体机能，自我 照顾能力及社交能力，减慢衰退的 速度

计划治疗 经过评估，了解到患者的能力 及遇到的问题。 运用个人，环境与职业（PEO） 的模式作分析

活动治疗 活动/娱乐治疗美术治疗提供不同的剌 激﹐丰盛及锻练长者的认知能力 研究显示这些治疗能减退长者的行为 问题及改善情绪(美国精神科协会 ﹐2001年)

编排正常化和有意义 的活动之原则 有目的 简单而有挑战性 快乐 促进集中能力 使长者得到成功感/满足感 无挫败感 加入变化元素

活动的调节模式

独立策划及主动地实践／施行整个活动 主动实践／施行一些已计划妥当的活动 在预设的环境下参与已计划的活动 参与活动时，需要口头的提示及协助 高程度参与 独立策划及主动地实践／施行整个活动 主动实践／施行一些已计划妥当的活动 在预设的环境下参与已计划的活动 参与活动时，需要口头的提示及协助 7

活动的调节模式 ( Zgola, 1987.P.35) 参与活动时需实质上的协助 在协助下，患者主动地参与活动 在协助下，患者被动地参与活动 患者只可参加而不参与活动 低程度参与 活动的调节模式　( Zgola, 1987.P.35) 8

治疗 治疗包括下列几项： 怀缅活动 现实环境导向 认知及记忆训练 计算器软件训练 重燃动力治疗 教导照顾者 改善家居安全 计算机软件训练、认知剌激训练

现实环境导向 目的是协助患者重新学习掌握关于他们身 边的事物 从而改善患者对周边的事物的认识 形式可以分为两种： 24 小时持续方式 现实环境导向小组

现实环境导向 最佳运用的形式是 持续24 小时作现实环境导向 较适合一些独居、长期住院、对身边的事物认知较差的患者 导向的信息要简单，一致及清晰 亦可以运用指示牌，标志令患者更能接收信息 题目：季节，节日及食物

认知能力训练 认知能力训练包括： 怀缅活动 记忆训练 从而保持患的认知能力及减慢衰退 训练中治疗师正面及积极鼓励患者，并给 予指引

怀缅活动 目的是鼓励患者回想、讨论及分享过去发 生的事情和经历 利用患者的长期记忆作治疗媒介 令患者可以无无促地抒发自己的意见 从而增强长者的自尊、自信心、对生活满 足感及促进与别人沟通 透过分享亦给其他患者学习的机会

怀缅活动 形式为小组或面谈 透过一些旧照常、旧音乐或旧日常用品勾起患 者的回忆 引发他们抒发己见 主题：婚事，工作，儿时玩意

记忆训练 老人痴呆症患者的脑部退化，导致短期记 忆较差 记忆训练对早期老人痴呆症较为有效 同时可以刺激患者的记忆，减慢衰退的能 力 形式：BINGO，对对撞 认知及记忆训练

Effect of memory training 无错误记忆训练的成效 「无错误学习法」︰被广泛应用于记忆训练中， 可加强记忆训练的成效。It is now widely accepted in the field of memory rehabilitation for individuals with amnesia/dementia that the theoretical framework of "errorless learning" is a guiding principle. Error elimination during learning is essential for favorable outcome of memory training. Rinsho Shinkeigaku (2007). Efficacy and limitation of cognitive rehabilitation. Clinical Neurology. 47(11):865-7, 2007 Nov.)

计算器软件训练 另一种认知能力训练，包括： 无错误练习 并给予患者学习新的信息 他们只会新到正确的信息 研究指出无错误练习 能增强患者的记忆能力，专注力

重燃动力治疗 采用小组/个别治疗模式，创造轻松及融和 的气氛，客观地探讨事情，接触患者未受 损的人格，使患者尽展所长 适合长期住院或小区居住的长者 以患者为治疗的中心 以接纳，关注，赞赏及尊重为基础 以增加患者信心，社交及自主能力为任 无错误练习 重燃动力治疗

教导照顾者 照顾患者是一个困难的事，以致照顾面对 十分大的压力 所以教育是重要的一环 令照顾者了解患者的能力，从而知道怎样照顾患者 简化活动，令患者可以参与 配合及固定患者的生活习惯 为患者预备物品

改善家居环境的安全 家居安全是十分重要的一环 患者会出现游走的问题，更令照顾者担心 患者 改善家居的环境，可以减少家居意外的发 生，并可以提高患者的自我照顾能力 例如：大图示，安全门窗 不过要注意不能改变太大，反之令患者更 难适应

The Hong Kong Council of Social Service Social Innovation and Business Insights Get Prepared for an ageing Population 社会创新与商机 预备高龄化社会的来临 Active Brain: We Need Active Mind 李月英姑娘 葵涌医院老龄精神科 高级职业治疗师 香港理工大学 康复治疗学系荣誉副教授 Ms. Grace Lee Senior Occupational Therapist (Advanced Practitioner in Psychogeriatrics) Kwai Chung Hospital Adjunct Associate Prof. Dept. of Rehabilitation Sciences, The Hong Kong Polytechnic Unviersity 20.6.08

Active Mind Project By CLP, HKCSS, NGO, HA: Mild Cognitive Impairment Training Programme Initial Report 记忆夺宝训练初步报告撮要 （中电　社联　志愿团体　医管局）

Active Mind Project of CLP, HKCSS, NGO & HA 记忆夺宝训练报告撮要 （中电　社联　志愿团体　医管 局）

结论 透过治疗,可以令到老人痴呆症 患者减慢退化及保持顾有能力， 并可以减轻照顾者的压力，提 高患者及照顾者的生活质素。 科研实证 前赡将来老人痴呆症的发展

References Chung, J. (2009).Dementia: OT Evaluation and Intervention. Retrieved October 4, 2009 from The Hong Kong Polytechnic University, Department of Rehabilitation Sciences Web site: http://www.rs.polyu.edu.hk/e-learning/otgeri/index_de.asp Chapman, A., Gilmour, D. & Mclntosh, I. (2001).Dementia Care: A professional handbook. Great Britain: Age Concern England. Mary Norton Kinding & Molly Carnes (1996).Coping with Alzheimer's Disease and other Dementing Illnesses. UK: Singular Publishing Group, Inc Hamdy, Turnbull, Edwards & Lancaster (1998).Alzheimer's Disease: A Handbook for Caregivers. UK: Mosby - Year Book, Inc. Franceska Jordan, Jo Bayes, Margaret Mclaren, Vivienne Tippett & Barbara Davison (1994).Better Care for People with Alzheimer's: A Practice Manual for Day Centres. Australia: Bookmark Publishing. Guerreiro, M., Ribeiro, F. & Mendonca, A. (2006). Mild cognitive impairment: Neuropsychological performance. Alzheimer's and Dementia, 2(3), S383-S384. How to Care: Home Modification/Home Safety (2007). Retrieved October 5, 2009 fromhttp://www.howtocare.com/home2.htm Holmes, C. & Ballard, C. (2007). Aromatherapy in dementia. InAdvances in Psychiatric Treatment,10. Retrieved October 4, 2009 from http://apt.rcpsych.org/cgi/reprint/10/4/296.pdf Wim Van der Elst. The Stroop Color-Word Test [article on the internet]. 2006 [cited 2006 January 19]. Available from:http://www.ugr.es/~ergocogn/articulos/cognitive_flexibility1.pdf