以家庭为中心的护理 Family health care 幻灯片放映                                                     幻灯片放映                                                                                                                                                             以家庭为中心的护理 Family health care 万宏伟 上海交大护理学院

幻灯片放映                                                                                                         内容提要 （一）家庭的概述 （二）家庭护理 （三）家庭访视

一、家庭的概念 家庭是以婚姻和血缘为纽带的社会生活组织形式，是社会的基本单位，是个体生活的重要环境 具有血缘、婚姻、供养和情感上承诺的永久关系 家庭对预防﹑矫正和护理家庭成员的健康问题负有一定责任

家庭包含的几种关系 婚姻：中心纽带、合法性 血缘：最古老 亲缘：丰富了家庭资源 感情：灵魂 “没有感情的婚姻是不道德的” 伙伴：性生活配偶和伴侣 经济： 人口生产关系：家庭独一无二的功能 社会化关系：抚养监护和责任

家庭的类型 根据家庭的代系和亲子关系： 核心家庭nuclear family : 由父母及未婚子女组成、夫妇无孩 特点：结构简单﹑关系较稳定、资源少 67% 主干家庭linear family : 父母、已婚子女及第三代组成 传统 联合家庭composite family : 由核心家庭及其较近的亲戚组成，如叔叔﹑姑姑﹑姨妈等 其他类型: 如兄弟姐妹组成的家庭﹑单亲﹑单身、同居、同性恋家庭等 问题一般较多，如缺乏照顾﹑经济困难﹑孤独

家庭的发展阶段 形成期：结婚 扩展期：孩子出生 收缩期：孩子独立成家 衰弱期：退休？ 夫妻一方去世 社区护士：帮助家庭及其成员克服和预防各阶段的健康问题

家庭生活周期family life cycle 新婚 第1子出生 有学龄 前儿童 期儿童 有青少年 子女离家 退休 空巢期 家庭生活周期family life cycle

二、家庭的结构 家庭结构：指家庭内部的构成和运作机制 反映家庭成员之间的相互作用和相互关系 这种相互关系从六方面考虑： 家庭权力结构 家庭角色 交流方式 家庭界限 家庭气氛与生活空间 家庭价值观

（一）家庭权力结构 family authority structure 类型： （一）家庭权力结构 family authority structure  传统权威型（父亲）  工具权威型（经济、男权）  感情权威型（ “妻管严” ）  分享权威型（协商、民主） 反映权力在家庭内部的分布情况 决策时谁的作用最大，谁的作用次之 决定时家庭成员之间的相互作用方式

（二）家庭角色family role 与特定身份相关联的行为模式 家庭角色是家庭成员的特定身份、职能，家庭中的相对位置与其他成员的相互关系 家庭角色的弹性--角色丛，各成员要适应自己的多种角色模式 家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素

（三）交流方式 家庭成员间相互作用的关键 是相互间交换信息、 沟通感情、 调控行为、 维持家庭稳定的有效手段

家庭沟通类型 沟通的内容是否与感情有关： 情感性沟通 机械性沟通 沟通时表达信息的清晰程度： 清晰性沟通 模糊性沟通 沟通时信息是否直接指向具体的接受者： 直接沟通 间接沟通 如果沟通失败，家庭陷入困境—冷暴力

（四）家庭界限 控制成员在家庭对外活动的规则 篱笆墙 如爱情生活的专一性和排他性 极端不通透都存在弊端—“与世隔绝” 界限不清或过分通透：受外界干扰威胁

（五）家庭气氛与生活空间 家庭气氛指感情气氛，决定于成员间相爱程度、个人风格、个性、沟通 通过家庭成员间的交往表现出来 生活空间：居住空间及成 员间的分配 生活空间对夫妻感情发展有影响 （时空） 家庭气氛淡薄、在外寻求精神安慰 对孩子学习、成长有影响 影响老人的休息等

（六）家庭价值观 是一种态度和信念 是家庭判断是非的标准 受传统、宗教、社会文化环境、伦理道德、法律规范等影响 影响各成员的思维、行为方式以及对外界干预的感受和反映性行为 直接影响到就医行为，影响维护家庭健康

家庭结构动力学 C膜：家庭界限 C核：家庭权力中心 C质：感情气氛和空间 C器：成员及其角色 遗传信息和生物学规则： 传统观念、伦理道德、 法律限制 信息传递和调控：沟通方式 C外环境：社会、社区、资源 细胞外液 细胞器 细胞核 细胞膜 细胞质

三、家庭的功能 family function 满足情感需要的功能 生殖和性需要：生育子女、满足性欲 抚养和赡养：相互的责任和义务 经济的功能：最基本的消费单位 社会化功能 卫生保健的功能 赋予成员社会地位、宗教功能、政治功能

家庭与健康 健康家庭的特征： 有良好的交流氛围 能增进家庭成员的发展 能积极面对矛盾和解决问题 有健康的居住环境和生活方式 与社区保持经常性的联系

家庭对健康的影响： 遗传与健康 疾病传播（母婴：肝炎、艾滋病） 对儿童发育及社会化的影响 对成人发病率和死亡率的影响（生活压力事件） 　丧偶、离婚、独居使死亡率增高 对疾病恢复的影响 对求医行为、生活方式的影响 家庭对健康影响的可能机制 ： 直接影响心理和生理的途径 影响行为的途径 如饮食、吸烟、锻炼等

四、家庭资源 家庭资源充足与否，直接关系到家庭及成员对压力和危机的适应能力 家庭资源 家庭内资源 家庭外资源

（一）家庭内部资源 FAMLIS 经济支持 financial support 维护支持 advocacy 对成员名誉、地位、健康等维护和支持 医疗处理 medical management 提供及安排医疗照顾 爱的支持 love —满足家人情感需求 信息和教育 information & education 结构支持 structural support

（二）家庭外资源 SCREEEM 社会资源：Social resources 亲朋好友及社会团体的关怀 文化：Cultural resources 宗教：Religious resources 经济：Economic resources 教育：Educational resources 环境：Environmental resources 医疗：Medical resources

五、家庭压力事件 生活压力事件—主要来源于家庭内部如 丧偶、离婚、伤病、失业、退休、负债 家庭危机— 家庭对压力事件的认知及适应能力 家庭资源充足—可恢复平衡 资源不足或缺乏—易陷于危机

家庭的压力 pressure 家庭中所发生的重大生活改变 结婚﹑分居或离婚 生产、流产或收养子女 患严重疾病或残障 年老、死亡 道德行为问题： 酗酒、通奸、滥用药物、吸毒、少年犯罪

与健康伤害相关的主要家庭事件 家庭冲突：举例—13岁女孩企图自杀 ：与父亲常常深夜对家人施暴有关 离婚—引起极大的愤恨、悲伤 严重的疾病和伤残—对家庭生活和家人精神心理有重大影响 失业—失去收入和改变社会地位等 丧失亲人—严重的感情创伤 移民或家庭远距离迁移—被迫（难民）

家庭危机 family crisis 耗竭性危机exhaustive crisis： 弱而持久的紧张事件（瘫痪） 急性危机acute crisis： 　强而突发的紧张事件

第二节、家庭护理 home health nursing 为促进家庭系统及其成员达到最佳的健康水平而进行的护理实践活动 结合两种观点开展家庭护理： 把家庭作为护理服务对象 把家庭作为个体成员的环境

目 的 协助家庭发现有碍健康的问题 借助家庭实施卫生保健 协助全家获得身心健康 方法是 家庭访视

原 则 与家庭成员建立良好的人际关系 提供有关医疗护理协助 协助家庭成员心理和社会的适应 协助改善健康的环境与生活 协助充分运用家庭资源 原 则 与家庭成员建立良好的人际关系 提供有关医疗护理协助 协助家庭成员心理和社会的适应 协助改善健康的环境与生活 协助充分运用家庭资源 协助家庭参与社区生活

一、家庭护理中应用护理程序方法 Nursing Process 家庭评估收集资料 家庭护理效果评价 家庭护理诊断 实施家庭护理措施 制定家庭护理计划 设立家庭护理目标

（一）家庭评估family assessment 了解家庭结构和功能，分析健康状况、资源 为促进家庭健康提供依据 客观评估：环境、背景、条件、结构和功能 主观评估：成员的主观感觉、愿望和反应 分析评估：用家庭结构学、家庭系统原理和家庭发展规律来分析家庭结构、功能、家庭生活周期状况 工具评估：家庭评估工具（调查量表）

家庭评估内容 个体需求的评估 家庭子系统评估 家庭单位的评估 家庭环境的评估 家庭基本资料 家庭内部结构 家庭功能 家庭发展阶段 家庭适应和应对家庭资源

１、家庭结构评估 家系图（genealogy chart） 一般由三代人组成，从上到下辈分降低，从左至右年龄降低 夫妻双方的家庭都可包含在内 每个成员的符号旁边，可按需要加注年龄及结婚、离婚、死亡、退休等生活事件 家族谱*:利用家系图谱、社会关系图描述家庭结构、家庭关系网络、医疗史

家系图-设计原则 包括3或3代以上所有成员 所有家庭成员的姓名年龄或出生日期 任何死亡: 死亡年龄或日期及死因 家庭成员的主要疾病或问题 标出在同一处居住的成员 结婚和离婚日期 将子女由左至右按年龄大小依次列出 使用的符号及其图例

家系图示例 第一代 65 63 46 42 40 第二代 38 10 第三代 18

２、家庭功能评估 家庭圈 病人画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和他认为重要的人 圈的大小代表权威性或重要性的大小 圈之间的距离代表亲疏程度 反映病人对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系 家庭圈代表当前的情况，需要持续地修正

家庭圈示意图 兄 母 父 P P

３、家庭关怀度指数 APGAR问卷 Smilkstein－1978年设计用于检测家庭功能的问卷，包括两部分 第一部分测量个体对家庭功能的整体满意度 第二部分是了解个人与家庭成员间个别关系 关系的评判采用多级排序法 良好、较差、恶劣三种程度 经常这样 2分；有时这样1分；几乎很少0分 总分0-7分家庭功能良好； 4-6分障碍；0-3分严重障碍

家庭功能APGAR评估问卷 问 题 经常这样 有时这样 几乎 很少 适应度 Adaptation 问 题 经常这样 有时这样 几乎 很少 适应度 Adaptation 1.当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助 □ 合作度 Partnership 2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 成熟度 Growth 3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持 情感度 Affection 4.我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应 亲密度 Resolve 5.我很满意家人与我共度时光的方式

简易APGAR问卷的名称和含义 名称 含义 适应度 遭遇危机时，解决问题的能力 合作度 分担责任和共同决定的程度 名称 含义 适应度 遭遇危机时，解决问题的能力 合作度 分担责任和共同决定的程度 成熟度 互相支持达到心身成熟程度和 自我实现的程度 情感度 家庭成员之间相爱的程度 亲密度 共享时光、金钱和空间的程度

４、家庭生活周期评估 家庭生活周期(family life cycle) 指家庭遵循社会与自然的规律所经历的产生、发展和消亡的过程

家庭生活周期主要问题及其保健重点 阶 段 定 义 家 庭 问 题 保 健 重 点 1.新婚 2.第一个孩子出生 3.有学龄前儿童 阶 段 定 义 家 庭 问 题 保 健 重 点 1.新婚 男女结合 性生活问题 计划生育问题 交流与沟通问题 适应新的社会关系 婚前健康检查 性生活指导 计划生育指导 心理咨询 2.第一个孩子出生 最大孩子介于0~30个月 父母角色的适应 经济压力问题 照顾幼儿的压力 母亲健康问题 母乳喂养 哺乳期性指导 新生儿喂养 预防接种 婴幼儿营养与发育 3.有学龄前儿童 最大孩子介于30个月~6岁 儿童身心发育问题 孩子上幼儿园问题 合理营养 监测和促进生长发育 疾病防治 形成良好的习惯 防止意外事故 4.有学龄儿童 最大孩子介于6~13岁 儿童身心发展问题 离家上学问题 适应学校环境问题 除“有学龄前期儿童”的保健内容外，还引导正确应对学习压力 合理进行社会化

5.有青少年 学习问题 性问题 异性交往和恋爱 6.孩子离家出走 7.空巢期 8.退休 最大孩子介于13岁~离家 防止意外事故 健康生活指导 青春期教育和性教育 防止早婚和早恋 6.孩子离家出走 最大孩子离家~最小孩子离家 父母开始有孤独感 更年期问题 疾病开始增多 重新适应婚姻关系 照顾高龄父母 心理咨询 消除孤独感 定期体检 更年期保健 7.空巢期 父母独处至退休 重新适应俩人生活 计划退休后的生活 疾病问题 防止药物成瘾 意外事故防范 定期体检 改变不健康生活方式 8.退休 退休至死亡 适应退休生活 经济收入下降 生活依赖性增强 面临老年病、衰老、 丧偶、死亡 慢性病防治 孤独心理照顾 提高生活自理能力 提高社会生活能力 丧偶期照顾 临终关怀

５、家庭资源评估-ECO－MAP图 家庭 弱 强 甚强 社会 文化 1.扩展家庭 2.社区领导 宗教 地方宗 教首领 医疗 1.护士 2.家庭医生 教育 经济 宗教 地方宗 教首领 弱 强 甚强

６、家庭结构动力学评估 家庭界限评估 与外界联系、外部资源的利用程度、对环境变化的反应 家庭权力结构 家庭角色 家庭的空间领地和感情气氛 交往方式 家庭资源

（二）制定家庭护理计划 制定计划步骤 设立长期和短期目标 寻找资源 确定可运用的护理方法 选择护理措施

（三）实施家庭护理措施 帮助家庭应对疾病或丧失 教育和指导家庭经受发展中的改变 为家庭联系所需的资源 帮助家庭在环境中保持健康

（四）家庭护理效果评价 终末评价 评价方法 发生在护士－家庭关系的终末阶段 过程评价 发生在护理与家庭交往过程中 用于总结干预的效果 评价继续干预的需求 评价方法 过程评价 发生在护理与家庭交往过程中 利于及时修改计划

评价内容 根据预期目标进行评价 家庭患者的护理效果 其他个体护理效果 家庭子系统护理效果 家庭单位效果 家庭环境干预效果

评价结果 修改 继续 问题解决

二、家庭护理Family nursing范 畴 直接提供诊疗护理服务﹑康复指导﹑心理护理及咨询﹑用药指导﹑营养指导﹑传染病的消毒隔离﹑婴幼儿及妇女保健﹑老年护理﹑慢性病管理﹑临终关怀等 增强自我保健及自我护理能力 指导家庭成员参与患者的护理 增强家庭的应对能力 改变家庭中不利于健康的生活方式和环境

三、家庭治疗family therapy－－－ 家庭治疗的基本框架 观察observation：用心去看、听、感受 座谈Interview：先与家庭成员建立信任关系，鼓励交谈；家庭会议方式座谈 家庭评估Family assessment 家庭干预Intervention： 目的--直接明白有效的方式；积极的感情气氛；合理利用家庭空间；尊重个人价值和个性发展；民主统一的决定模式；提供心理治疗和精神支持 效果评价 evaluation

第三节 家庭访视 home visit 概 念：为促进和维持个体及家庭的健康而在服务对象的家里进行有目的的交往活动 是开展社区护理及健康服务的重要方法 目 的：建立足够和有效的支持系统 鼓励家庭充分利用有关的健康资源 促进利于健康的家庭环境 预防疾病和促进健康 为在家的患者和残疾人提供合理有效的照顾

家访 Home visit 家访是全科医生和社区护士主动服务于个人和家庭的重要途径 只有通过家访才能了解客观的真实的家庭背景资料 找到问题的原因 发现真正的病人 帮助患者在家中获得康复

家访的适应症 1．急症病人 2．行动不便的特殊人群和病人 3．有心理社会问题和不明原因不遵医嘱的病人 4．新成为服务对象的、患多种慢性病的老人 5．临终病人 6．有新生儿和产褥期妇女 7．家庭结构和功能的评价 8．实施家庭咨询与治疗

类 型 预防性家访—预防疾病促进健康 用于妇幼保健与计划免疫 评估性家访—对照顾对象的家庭评估 用于有危机或病残的家庭 连续性家访—定期进行 类 型 预防性家访—预防疾病促进健康 用于妇幼保健与计划免疫 评估性家访—对照顾对象的家庭评估 用于有危机或病残的家庭 连续性家访—定期进行 用于慢性病或康复期的病人及临终病人 急诊性家访—临时问题或紧急情况家庭

home visit 优 点 多数人愿意在家接受照顾 与健康有关的环境因素能被观察和考虑 人们在熟悉的环境中更容易接受信息 有利于家庭其他成员的参与 减少住院次数﹑缩短住院时间 降低医疗费用

缺 点 花费时间，工作效率相对较低 护士难以控制家庭中的不利因素 过于密切的访视可造成抵制或恐惧情绪 需要考虑护士的安全

家访的艺术 有需要时才家访 注意观察每个成员的反应 周全的计划 简短总结 合适的时间 调研家访，注意宣传教育 开门见山 不接受馈赠 控制时间 不能过分亲热 注意观察每个成员的反应 简短总结 调研家访，注意宣传教育 不接受馈赠 家访报告存档保存

程 序 家庭访视流程图 准 备 实际访视 评 价 记 录 预约下次访视

访视应收集的资料 家庭基本资料： 护理病历 周期性检查记录 小儿预防接种计划表 转诊、住院记录 家庭护理病历及相关资料 各种治疗记录 用药情况记录 健康教育记录

发展前景 人口迅速增长与老龄化 疾病谱和死亡谱的改变 生活环境与行为方式对健康的影响 需要控制飞涨的医疗费用 有利于患者的康复及保持自尊 医疗技术的进步保证了院外的护理质量

困 境 家庭护理人才缺乏 传统健康观的束缚 对护理工作的偏见 对护士的不信任 家庭保健政策 及财力支持不足

讨 论: 家庭对个人的影响？ 1、张某 女 17岁 学生，母陪同就诊，诊断为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗未见病情好转。原因是其父认为年纪轻轻不必天天吃药，主张靠锻炼，而母亲不敢多说，致使用药过程断续 家庭权利中心、家庭健康意识与习惯

谁是病人？ 2、李某 男 59岁 机关干部。有高血压病史，用药控制一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检查。除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下，病人述说近期开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁。自己食欲未减但却没有力气。晚上如打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，白天工作无精打采，经常头昏。 家庭气氛、家庭价值观、感情权威型、沟通

谢 谢！

结束语 只有加强社区卫生服务“网底”的功能 全面开展家庭保健护理 才能满足广大社区﹑家庭﹑个人的需要 才能实现人人享有卫生保健的目标

管理模式－ － － （一）分段管理 建立护理网络系统，划分地段专人负责 熟悉地段内所有居民的健康状况和家庭生活情况 管理模式－　－　－ （一）分段管理 建立护理网络系统，划分地段专人负责 熟悉地段内所有居民的健康状况和家庭生活情况 帮助居民树立早诊断早预防早治疗的“三早”概念 （二）分科管理 访视某一专科的患者，进行护理 如对高血压患者的长期监测 对糖尿病患者的追踪护理 使患者能获得妥善的护理照顾

管理模式－ － － （三）个案管理 针对不同人群，具有特殊健康问题和健康需求的个体进行护理 基本内容： 支持理解 告诫或建议 用药指导 管理模式－　－　－ （三）个案管理 针对不同人群，具有特殊健康问题和健康需求的个体进行护理 基本内容： 支持理解 告诫或建议 用药指导 协助转诊 实验室检查 观察和访视 预防和健康教育

社会效益－　－　－ 方便家庭成员 减轻家庭的经济负担和人力负担 减少医院感染的发生 合理发挥护士的职能