止血与血栓系统的平衡 凝血因子 血小板 纤溶系统 血管内皮细胞

正常凝血机制图 凝血系统 凝血抑制 APC-PCI PIC T M TAT F1+2 SFMC D-dimer t-PA・PAI-1 （外源性机制） （内源性机制）接触反应 组织因子(TF) Ca2+ 血 管 内 皮 细 胞 XII XIIa VII VIIa 凝血抑制 XI XIa IX IXa Ⅷ 磷脂 Ca2+ PC VIIIa AT X Xa V T M 凝血酶 PS Va 磷脂 Ca2+ TAT 凝血酶原 凝血酶 APC XIII XIIIa F1+2 Ca2+ Ca2+ 纤维蛋白 聚合物 （可溶性） 蛋白C抑制剂 (PCI) APC-PCI 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳定性 纤维蛋白 fpA SFMC ★線溶系の機序を説明!!! ★凝固系働くことで産生されるトロンビンに対し、線溶系では何が産生されますか ★代表的な凝固制御因子を2つあげてください。 （内源性机制） 尿激酶型纤溶酶原 激活物 (u-PA) 纤溶系统 纤溶酶原 纤溶酶 fpBβ1-42 fpBβ15-42 组织型纤溶酶原 激活物(t-PA) (外源性机制） D-dimer α2纤溶酶抑制剂(α2-PI) PIC 纤溶酶原激活物 抑制剂-1（PAI-1) t-PA・PAI-1 复合体（t-PAIC) 纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP)

凝血系统和纤溶系统的激活 PIC （纤溶系统激活标记） TAT （凝血系统激活标记） TF + VIIa t-PA 纤溶酶原 凝血酶 （组织因子） FDP （D-二聚体） 血块 （含纤维蛋白） AT 血管内皮细胞 TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物 PIC：纤溶酶-α2PI 复合物 FDP：纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物 D-二聚体：纤维蛋白（血块）降解产物的最小单位 x：表示抑制作用

凝血系统激活 Xa 凝血酶-抗凝血酶复合物 （TAT） 凝血酶原（Ⅱ） 凝血酶 抗凝血酶（AT） 凝血酶原片段 1+2 （F1+2） （3-15分钟） 凝血酶原（Ⅱ） 凝血酶 抗凝血酶（AT） 凝血酶原片段 1+2 （F1+2） （90分钟） 纤维蛋白原等 纤维蛋白原（Fbg） 纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白（SF） （8小时） 纤维蛋白肽A（FPA） XIIIa 稳定的纤维蛋白 纤溶酶 D-二聚体（DD） （6小时） TAT：凝血酶与抗凝血酶按1︰1比例结合形成的复合物 F1+2：当凝血酶原转变为凝血酶时释放出的已激活凝血酶原片段。反映凝血酶生成的量 SF：当纤维蛋白原在凝血酶的作用下转变成纤维蛋白单体时，形成了粘附于纤维蛋白原的纤维蛋白单体-纤维蛋白原复合物。作为凝血过程中纤维蛋白原在凝血酶的作用下发生裂解的证据。 x：表示抑制作用

凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT） x Xa Va PL, Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 抗凝血酶（AT）：TAT 肝素辅因子II（HCII） 血栓调节蛋白（TM） 吸附于纤维蛋白 F1+2 纤维蛋白原 纤维蛋白 ① FpA 血浆半衰期 TAT：3-15分钟 X：表示抑制作用 TAT是凝血酶与其主要抑制剂——抗凝血酶按1︰1比例结合形成的复合物。 TAT可用于评估体内凝血系统的激活情况。

与血管内皮损伤相关的分子标记 Plg t-PA NO PGl2 Va VIIIa TFPI AT PC APC T TM 血块 纤溶酶 肝素样物质 PC APC T TM Plg t-PA 纤溶酶 FDP （D-二聚体） 血块 Va VIIIa TM：血栓调节蛋白 t-PA：组织纤溶酶原激活物 NO：一氧化氮 PGI2：前列环素 T：凝血酶 x：表明失活 PC： 蛋白C APC：活化蛋白C Plg：纤溶酶原 AT：抗凝血酶 TEPI：组织因子途径抑制物

TM (血栓调节蛋白）--作用 血管内皮细胞损伤的标志 FV, FVIII 失活 凝血酶 蛋白C 活化蛋白C 凝血酶 蛋白 S 血管内皮细胞表面 FV, FVIII 失活 内皮细胞受损时，TM游离，与凝血酶结合形成TM-凝血酶复合物，起到抗凝血酶作用，激活蛋白C。 血管内皮细胞损伤的标志

纤溶系统 组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1 复合物 (t-PA/PAI-1 复合物)(tPAI･C) 纤溶酶-α2PI 复合物（PIC）6小时 纤溶酶原（PLG） 纤溶酶 α2-纤溶酶抑制剂（α2-PI） 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP和D-二聚体 PIC：纤溶酶和α2-纤溶酶抑制剂按1︰1 的比例结合形成的复合物。反映纤溶系统亢进。 FDP和D-二聚体：在纤溶酶作用下，纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产物 tPAI・C：反映向血中释放的t-PA的量的一个标志物。DIC的多种器官功能衰竭中显示高值时，预后不良的情况较多。 x：表示抑制作用

HISCL凝血分子标记物种类 项目名称 测定对象物质 中文 英文 TAT 凝血酶-抗凝血酶复合物 Thronbin-Antithronbin Ⅲ Complex PIC 纤溶酶-α2PI 复合物 α2-Plasmininhibitor-Plasmin Complex TM 血栓调节蛋白 Thrombomoduline tPAI・C 组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1 复合物 Tissue plasminogen activator-Plasminogen activator inhibitor Complex

各项目的临床意义小节 项目名 临床意义 TAT TAT高值就意味着血中产生凝血酶，反映凝血系统亢进。 可以掌握DIC的诊断和治疗过程。此外，TAT的变动对判断凝血疗法的效果、推测预后等都有一定的作用。 PIC PIC高值就意味着血中产生纤溶酶，反映纤溶系统亢进。 纤溶亢进型的DIC中储存，但败血症等出现合并症的纤溶抑制型的DIC中出现轻度上升的情况较多。下肢深部静脉血栓症、解离性大动脉瘤的血栓封闭型时显示高值。 TM 结缔组织疾病，糖尿病，TTP等造成血管障碍恶化时上升。DIC中多种器官功能衰竭时也显示高值。反映全身性血管障碍，也可以预测GVDH的发生。 tPAI・C 反映向血中释放的t-PA的量的一个标志物。血管障碍、广范围血管病变等显示代谢性疾病时有上升的情况。有文献显示，DIC的多种器官功能衰竭中显示高值时，预后不良的情况较多。

纤溶酶Plasmin 纤溶酶原激活酶t-PA 纤溶酶原激活 抑制物PAI 纤溶酶激活抑 制物复合物(t-PAIC) 纤溶酶原 PLG PIC 纤维蛋白 FDP， D-dimer

D-dimer is … 纤溶 = 重要的机制 … 一项继发纤溶的指标 止血后，纤维凝块被溶解 限制凝块的形成 在生理条件下，纤溶系统保持低水平的激活 易形成血栓的因素: 糖尿病 过多的吸烟 固定化 外伤 遗传的危险因子 (FV Leiden, Prothrombin 基因突变, etc.) 暂时的危险因素 (狼疮抗凝物等) … 一项继发纤溶的指标 … 一项凝血激活的指标 凝血功能亢进 → 纤溶功能亢进

D-dimer: 主要的临床意义 排除DVT 和 PE 帮助诊断DIC Cutoff值：0.5mg/L FEU 停止抗凝治疗后，评估血栓症复发的风险 Cutoff值：0.5mg/L FEU Spannagl M, Blood Coagul Fibrinolysis 2005

DIC是如何引起的？ 组织因子 释放入血 ▼ 凝血系统 激活 实体瘤 癌细胞通过组织因子引起凝血系统激活 脓毒病 TF：组织因子 TM：血栓调节蛋白 t-PA：组织纤溶酶原激活物 PAI-1：纤溶酶原激活物抑制剂类型1 实体瘤 癌细胞通过组织因子引起凝血系统激活 脓毒病 内毒素刺激单核细胞和巨噬细胞， 使其产生并释放出TNF和IL-1。 组织因子 释放入血 ▼ 凝血系统 激活 TM 表达降低 产生 内毒素 TF 增生 t-PA 减少 PAI-1 增加 单核细胞 巨噬细胞 产生TF 产生 IL-1和TNF 纤溶受抑状态 产生TF 纤溶激活状态 凝血激活 产生t-PA 粒细胞弹性蛋白酶的产生 产生TF 大手术/外部损伤 产科疾病 白血病 组织分解引起组织因子流入血液 白血病细胞生成组织因子并排入血液中。

血液凝固-纤溶和DIC诊断检查 DIC 血栓 凝固反应的激活 血管内皮刺激 血小板 凝固因子 TPA增加 凝血酶 FII 1+2 FDP TM AT-III X III PL PLG T-AT III X III b 纤溶亢进 血栓 I 纤维蛋白单体 α2-PI FPA FPB 增加 SFMC 血小板 血小板由来物质增加 β-TG ,Pf-4 ,醛缩酶 PLα2-PI

溶栓治疗监测 常用药为链激酶（SK），尿激酶（UK）和组织纤溶酶原激活剂（t-PA） 监测项目用α2-PI，PAI-1, D-Dimer,FDP 再栓（副作用）检测用TAT，或 F 1+2 溶栓剂和抗凝剂（肝素）同用防止再栓 血小板活化（副作用）的监测（参考抗血小板监测）

提示溶栓治疗有效的指标 D D 明显上升 FDP 明显上升(>300mg/L) 2-AP <=30% Fbg 1.2--1.5g/L T T 正常对照值的1.5--2.5倍

提示会发生出血的指标 Fbg <=1.09g/L PLT <=50x10 /L APTT 正常值的2.5倍以上 9

纤溶疗法对凝血系统的影响 副作用之一是凝血酶的产生 TAT,F1+2,FPA 上升(数小时后) 并用肝素等抗凝药物

纤溶疗法对血小板功能的影响 激活血小板 抑制血小板聚集功能--导致出血 并用抗血小板药物

止血/血栓作用机理 血小板 凝血酶 内皮细胞 纤溶酶 纤维蛋白原 Fbg 纤维蛋白 PAF 血小板 TAT vWF V VIII 纤维蛋白原 Fbg 凝血酶 FDP D-Dimer 纤维蛋白 PS PC AT-III PAI 1、真假血友病的鉴别/ 2、如何证明凝血酶形成 3、为什么有的国家查D-Dmier（欧洲），有的国家查FDP/D-dimmer 纤溶酶原的激活；凝血酶的激活；血小板系统；瀑布学说 HC-II t-PA PLG 纤溶酶 凝血酶 TM t-PAIC 内皮细胞

抗凝系统 TFPI PC PS I II III IV V VII VIII IX X XI XIII PL AT-III APA 抗凝血酶AT 主要由肝脏合成。杂合性的AT缺乏会导致家族性的血栓症。AT能与丝氨酸蛋白酶促凝因子1：1结合，主要与凝血酶结合，另外还一定程度的与F-IXa、F-XIa、F-XIIIa结合。肝素能够提高AT的能力达2000倍以上，同时也能提高AT灭活F-Xa的能力。

AT III 测定原理 ＋ + + + Thrombin (过剩量) （血浆） Thrombin (过剩量) （酶） （失活） Antithrombin III Heparin （血浆） Antithrombin III Heparin + Antithrombin III Heparin Thrombin (过剩量) (残存部分) + Thrombin (过剩量) Thrombin （酶） （失活） AA AA AA pNA （合成基质） + AA AA AA pNA 比色定量（405nm）

抗凝剂的监测（肝素） 普通肝素（分子量平均15000） 低分子量肝素（分子量4000~5000） 用APTT监测（大量时，用活性化全血凝固时间用AWBCT） 与AT-III结合而抑制II，IX，X，XI，XII的活性 APTT值控制在正常对照或肝素治疗前的1.5~2.5倍的范围 体外循环等大量使用时（1单位以上/ml）用AWBCT监测 低分子量肝素（分子量4000~5000） 用抗因子Xa活性监测 注射后3~4小时的抗因子Xa活性控制在 0.5~1.2单位/ml APTT监测不敏感

旧抗凝药 间接性的抑制剂 华法令 凝血酶 纤维蛋白原 和凝血块 25

新型口服抗凝药 XII Va ®Xa 直接的抑制剂 水蛭素家族 艾比沙班 利伐沙班 凝血酶 阿加曲班 达比加群 纤维蛋白原 和凝血块 PK HMWK VIII:C IXa TF VIIa Va ®Xa 水蛭素家族 26 26

血管性血友病因子（VWF）的功能 VWF有若干功能： VWF分子能和胶原纤维蛋白（由被损伤的内皮下组织暴露）结合 VWF在高剪切率的作用下，与血小板的受体GPIb结合 VWF参与血小板扩散和血小板之间相互作用 VWF与FVIII结合，保护其不被降解 胶原 VWF VWF GPIb GPIIb/IIIa GPIa/IIa Platelet GPIIb/IIIa VWF GPIIb/IIIa Platelet

真假血友病的鉴别

血友病的筛查试验 PT APTT Platelet function Specific factor assay Hemophilia A, Hemophilia B, FXI or FXII deficiency Normal Prolonged FVIII and FIX determination (APTT reagent + deficient plasma, chromogenic FVIII assay) Von Willebrand disease Normal or slightly prolonged Prolonged (except VWD type 2N) von Willebrand Reagent, vWF Ag® assay FVII, FX, or FV deficiency Normal (or slightly prolonged) FVII, FX and FV determination (PT reagent + deficient plasma) FXIII deficiency Berichrom® FXIII Afibrinogenemia, dysfibrinogenemia Not clottable Fibrinogen determination

血小板功能 出血 血小板聚集 血小板黏附 血凝块形成 止血 对于原发性的血栓来说，需要血小板的粘附和凝集。 对于凝血反应来说，血小板是关键的因素。

抗血小板剂的监测 血小板活化检查—PF4， β—TG 血小板机能检查 出血时间（Duke法，Ivy法，Template法 血小板粘附实验（Hellen法，collagen法） 血小板凝集实验（吸光度法，散乱光法， 阻抗法） 循环血小板凝集块检出（WU and Hoak法）

思 考 题 如何证明凝血酶形成？ 为什么有的国家查D-Dmier（欧洲），有的国家查FDP/D-dimmer ？ 真假血友病如何鉴别？