廖 士 程 台大醫院精神醫學部主治醫師 台灣自殺防治學會秘書長 病人自殺防治： 由國家策略到臨床實務 廖 士 程 台大醫院精神醫學部主治醫師 台灣自殺防治學會秘書長 醫療安全暨品質研討系列《53》-101年度醫療案例學習討論會 病人自殺防治

報告大綱 前言 世界及台灣自殺問題現況 當代自殺防治策略與實務 醫院內自殺案例 住院病患自殺及自傷的防治 挑戰與前瞻

根據世界衛生組織的資料：自殺是世界性的公共衛生問題 http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/print.html

世界及台灣自殺問題現況

民國83年至100年全國自殺死亡人數 / 死亡率

83至99年全國自殺方法別佔率(%)

Inpatient Suicide A total of 27 suicidal patients were identified by the adverse event reports during hospitalization from 1995 to 2004. The SMR of inpatient suicide was 8.25 (95% CI = 5.67-12.06). Hospital suicide rates were in age categories of 25-29, 30-34, 40-44, and 55-59 years Tseng M-CM, Cheng IC, Hu F-CJ Formos Med Assoc 2011, 110(4):267-269.

Sentinel Event Statistics Type of Sentinel Event # % Wrong-site surgery 867 13.5% Suicide 770 12.0% Op/post-op complication 710 11.0% Delay in treatment 536 8.3% Medication error 526 8.2% Patient fall 406 6.3% Unintended retention of foreign body 309 4.8% Assault/rape/homicide 245 3.8% Perinatal death/loss of function 201 3.1% Patient death/injury in restraints 198 http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/377FF7E7-F565-4D61-9FD2-593CA688135B/0/SE_Stats_9_09.pdf Date: 2010/03/04

Report from the Accreditation Committee of the Joint Commission's Board of Commissioners In General Hospitals Many of the Inpatient Suicides Occurred in Psychiatric Unit http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_7.htm Date: 2010/03/04

住院病人自我傷害或自殺是重大病人安全問題 台灣醫療品質指標計畫 (TQIP) 2009年第一至四季台灣醫學中心之自傷率分別是0.19%、0.28%、0.29%及0.41% (醫策會，2010) 台灣病人安全通報系統(TPSRS) 2009年之資料顯示發生傷害事件共有2,794件，傷害事件類型中其自傷事件佔了14.6% (台灣病人安全通報，2010)

是甚麼原因造成自殺？

自殺為多重因素造成之悲劇結果 自殺行為絕非單一因素可造成 自殺的成因複雜而多樣，往往包含了精神疾病、心理學因素、社會經濟因素、家庭因素、人際關係問題、以及生物性體質因素等。 Hawton K., BMJ 1998;317:156-157.

自殺死亡的危險因子 遠端因子﹝Distal﹞ 近端因子﹝Proximal﹞ 遺傳因素 (Genetic loading) 性格特質 (Personality characteristics: impulsivity, aggression) 胎兒及周產期因素 (Restricted fetal growth and peri-natal circumstances) 早年創傷經驗 (Early traumatic life events) 神經生物學失調 (Serotonin and hypothalamic-pituitary dysfunction) 近端因子﹝Proximal﹞ 精神科疾患 (Psychiatric disorder) 身體疾患 (Physical disorder) 心理社會危機 (Psychosocial crisis) 致命工具的可得性 (Availability of means) 模仿效應 (Exposure to models) Hawton K & von Heeringen K: Lancet 2009;373:1372–81.

資料來源：衛生署全國自殺防治中心

Br J Psychiatry 1997; 170: 205-28.

Swiss Cheese 瑞士乳酪 http://patientsafetyed.duhs.duke.edu/module_e/swiss_cheese.html

防治自殺是誰的責任？

防治自殺是 每一個人的責任

當代自殺防治策略與實務

自殺防治策略 思維全球化、策略國家化、行動在地化 全面性策略 心理健康促進與特殊防護 1.提供安心專線心理諮詢服務 （0800-788-995請幫幫救救我） 2.媒體互動與觀察 3.民眾教育宣導、出版自殺防治刊物 4.燒炭、農藥、殺子後自殺及高樓墜 下等自殺防治宣導 全體民眾 選擇性策略 高危險群發現、治療、處遇 1.自殺防治守門人及專業人員訓練 2.憂鬱症篩檢及早期治療 3.志工組織開發 4.校園、社區心理師駐點服務 自殺高風險及其接觸者 指標性策略 企圖者與家屬追蹤、 關懷、處遇 1.自殺企圖者關懷訪視 2.自殺遺族關懷 3.自殺死亡、通報資料實證研究 自殺企圖（未遂）者 及自殺死亡個案遺族 22

Medical Condition and Increased Suicide Risk Illness Increased Risk (X) HIV and AIDS 6.6 Huntington’s disease 2.9 Malignant neoplasm All sites 1.8 Head and neck 11.4 Multiple sclerosis 2.4 Peptic ulcer 2.1 Chronic renal failure Dialysis 14.5 Transplantation 3.8 Spinal cord injury Systemic lupus erythromatosis 4.3 Douglas G. Jacobs ed. The Harvard Medical School Guide to Suicide Assessment and Intervention. Jossey-Bass, 1999.

Cheng IC et al., General Hospital Psychiatry 31 (2009) 110–115. Inpatient suicide in a general hospital Cheng IC et al., General Hospital Psychiatry 31 (2009) 110–115.

自殺行為的階段 自殺意念 自殺計畫 自殺企圖未遂 自殺身亡

自殺行為的發生過程與防治方法 防治方法 生活壓力 事件 情感性或其他精神病性疾患 自殺意念 與自殺行為相關的因素 衝動 絕望且/或悲觀 Ⓐ to Ⓔ 生活壓力 事件 情感性或其他精神病性疾患 防治方法 Ⓐ 教育及認知 基層醫師 一般民眾 社區或組織的守門人 Ⓑ 高危險族群的篩檢治療 Ⓒ 藥物治療 抗憂鬱藥物 抗精神病藥物 Ⓓ 心理治療 酒癮患者治療 認知行為治療 Ⓔ 對於企圖自殺者的後續 關懷照護 Ⓕ 限制使用致命工具 Ⓖ 給予媒體自殺報導的指 導方針 Ⓑ 自殺意念 與自殺行為相關的因素 ⒸⒹ 衝動 ⒸⒹ 絕望且/或悲觀 Ⓕ 接近致命的工具 Ⓖ 模仿 自殺行動 Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075.

防治方法與成效 介入項目 自殺率降低百分比(%) 教育 民眾 基層醫師 守門人(gatekeeper) 美國空軍 挪威陸軍 增加抗憂鬱的處方 關懷照護 限制使用致命工具 槍械 家用瓦斯 巴必妥酸鹽 車輛排放物 止痛劑 媒體管制 尚無定論 ↓22-73 ↓40 ↓33 ↓3.2 ↓1.5-9.5 ↓19-33 ↓23 Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075.

住院病患自殺及自傷的防治

作業程序： 評估病人自殺危險性（評估的時機）： 文件名稱 護理作業規範-自殺防範 權責單位 護理部 文件編號 15700-3-031915 版次 02 修制訂日期 2010/02/25 作業程序： 評估病人自殺危險性（評估的時機）： 有自傷/自殺病史、精神情緒異常且有傷害自己之安全問題、出現憂鬱情緒或自傷/自殺意圖問題之病人。 住院中發生其他生活事件而引發情緒障礙（例如：憂鬱、絕望、心情不好、憤怒等）或適應障礙（例如：失業、離婚、經濟壓力、家庭衝突、有意義之他人、事、物之喪失等）。 住院中被告知疾病診斷而引發憂鬱情緒或適應障礙（例如：癌症、AIDS等）。 可進一步運用「自殺傾向評估表」（附件一）加以分辨其危險性，並定期每週再評估。

醫院內自殺案例

住院自殺成植物人案例 【OOO報2011.08.10新聞】 罹患精神疾病的OO縣OO鄉O姓男子有高度自殺意念，OO年曾有自殺未遂紀錄，出院後6天，又住進OO醫院精神科治療，卻在病房內自殺，獲救後變成植物人 OO地方法院認為醫療人員未落實巡房，昨天判處OO醫院賠償106萬餘元

SOP and structured checklist of dangerous goods Suicide Risk Assessment No risk Grade 1 Security check everyday Low risk Grade 2 Security check Three times a day Moderate risk Grade 3 High risk Grade 4 Security and general check every 15 min Add structured items in routine nursing record for emotion and behaviors observation Ward routine: check general condition of patient every 30 minutes If abrupt emotional reaction or disrupted relationship with significant others is checked security check every week Grade 2, 3 Ultra high risk Security and general condition check every 15 min Before RCA After RCA

系統性實施心理衛生需求評估

醫療體系內防治策略 公共衛生三段五級概念 全面性(universal) 選擇性(selective) 指標性(indicative) 環境安全、心理社會層面之例行評估 選擇性(selective) 自殺風險評估、結構性防範措施 指標性(indicative) 高風險個案之照會轉介

支持性關係的建立 積極的傾聽 良好的敏感度 優質的同理心 要有專業之自信心 合宜的自我揭露

全面性策略 環境安全 全面性評估 保護室或密切觀察床位 病房內沒有可以懸吊或讓繩子穿越的地方 一拔就掉下來的蓮蓬頭 垃圾袋打洞 紙衣架 危險但非違禁物品在護理站前使用 吹風機、筆記型電腦電源線、手機充電、剪刀、水果刀 抽水馬桶的水箱蓋固定 全面性評估 AOP 精神行為評估制式選項：危險行為

環境安全很重要

選擇性策略之一：心理衛生問題評估

回答 完全沒有　＝　０ 輕微　　　＝　１ 中等程度　＝　２ 厲害　　　＝　３ 非常厲害　＝　４ １～５題得分加總 「自殺意念」題獨立計分

分數說明 1至5題之總分： 0-5分： 身心適應狀況良好。 6-9分： 輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談 談，抒發情緒。 10-14分：中度情緒困擾，建議尋求心理諮商或 接受專業諮詢。 15分以上：重度情緒困擾，需高關懷，建議尋求 專業輔導或精神科治療。

分數說明 第六題（有無自殺意念）單項評分。 本題為附加題，本題評分為2分以上（中等程度）時，即建議尋求專業輔導或精神科治療。

Indications for Psycho-social Referral Physician is uncertain about psychiatric diagnosis Patient has a history of major psychiatric disorder Patient is suicidal Patient is requesting assisted suicide or euthanasia Patient is psychotic or confused Patient is unresponsive to therapy of first line antidepressant Patient’s family is dysfunctional

強制住院 精神衛生法第41條 嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療 之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。 前項嚴重病人拒絕接受全日住院治療者，直轄市、縣（市）主管機關得指 定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機 關指定之專科醫師進行強制鑑定。 前項強制鑑定結果，仍有全日住院治療必要，經詢問嚴重病人意見，仍拒絕接受或無法表達時 …. 向審查會申請許可強制住院。 精神衛生法第3條 嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能 處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。

院內自殺防治實務 環安 評估 安檢 轉銜與共同照護 在充分考量可行性後 改善病房及院區之環境安全 在建立支持性治療關係後 評估情緒困擾症狀以及自殺意念 安檢 在關切病患安全與福祉的氣氛下落實危險物品之安檢及密切觀察並有紀錄 不假外出的管理 轉銜與共同照護 在非批判性態度以及持續治療之再保證下 轉介照會精神科醫師、臨床心理師、社工師

挑戰與前瞻

醫院內自殺防治是非常重要但也非常困難的任務 美國每年約有30000件自殺身亡案件，而其中5%-6%發生 在醫療機構內。 過去針對加拿大蒙特婁地區3079件住院病患自殺個案研究 指出：大部分住院病患的自殺難以有效地事前預測。 一項英國的個案研究顯示：即使在安全維護最高規格的精 神科急性病房內，12位不幸自殺身亡的精神科住院病患中 ，有5位病患在自殺身亡前的安全防護規格，是醫護人員 全天24小時不間斷，以視線可及方式密切觀察個案，在如 此高規格的防範下，仍不幸自殺身亡。 Holley HL, Fick G, Love EJ: Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998, 33(11):543-551. Gournay K, Bowers L: J Adv Nursing 2000, 32(1):124-131. Proulx F, Lesage AD, Grunberg F: Br J Psychiatry 1997, 171(3):247-250. Busch KA, Fawcett J, Jacobs DG: J Clin Psychiatry 2003, 64(1):14-19.

當代世界自殺防治工作的五大挑戰 目前仍無法非常有效地區辨「相對少數的身亡個案」 與「相對多數的偽陽性個案」。 目前仍無法非常有效地區辨「相對少數的身亡個案」 與「相對多數的偽陽性個案」。 仍有相當比例「偽陰性個案」無法被防治工作偵測到。 醫療及社會服務輸送仍無法觸及許多潛在風險個案。 對於自殺行為的生物、心理、社會、文化等實證研究 資料，要能夠應用在不同族群，仍需進一步的努力。 各個自殺防治相關體系與單位，垂直與水平整合，仍 有進步空間。 美國羅徹斯特大學艾瑞克肯恩(Eric Caine)教授 2010.12.09臺北演講稿

福利安全網 弱勢民眾 原住民 社區 身心障礙者 新移民 低收 弱勢 兒童 少年 老人 特殊境遇家庭 摘錄自中華民國社工師公會全國聯合會張淑慧理事長上課資料 弱勢照顧/社區安全 社區培力 / 人力發展 老人/兒少/外配等福利社區化 旗艦社區/社區參與互助 居民組織合作 原鄉保母托育服務 原住民家庭暨婦女服務中心 部落老人日間關懷站 部落廚房 原住民 社區 弱勢民眾 年金/ 經濟協助/生活照顧 ICF / 權益倡導方案 輔具資源整合服務 生活轉銜服務 資源整合服務網絡 喘息服務 / 家庭聯絡網 身心障礙者 外籍配偶謀生技能訓練 設籍前經濟弱勢之外籍配偶服務 外籍配偶福利社區化方案 新移民 低收 弱勢 生活扶助、醫療補助 友善托嬰環境 托育補助與多元托育中心 一站式家庭福利服務中心 支持/補充/替代/發展的服務方案 家暴、性侵害被害人 兒童 少年 垂直整合方案 修復式實驗方案 三段五級的服務方案 指標及工具性的服務流程 家處 / 返家 方案 年金/馬上關懷 健保補助 幸福超市 實物銀行 遊民發展性方案 老人保護方案 經濟安全政策 失智老人服務方案 休閒/健康及社會參與 長照/喘息/托老所 遠距照顧 老人照顧服務整合資訊系統 老人 特殊境遇家庭 經濟/法律/醫療/子女教育 微型創業方案 喘息服務 單親家庭福利安全網服務計畫 弱勢照顧以家庭為中心，各網密切連疊

關懷文化 人人都是珍愛生命守門人 去汙名化 轉介但持續關切 非批判性態度 自殺防治、人人有責 網網相連、繼往開來 家屬、照護者、守門人、社會大眾 自殺防治、人人有責 網網相連、繼往開來 持續、完整的關懷服務 因時因地制宜 在既有的服務體系內 強化自殺防治功能 轉介但持續關切 非批判性態度 人人都是珍愛生命守門人 55

結論與建議 自殺絕非單一因素造成的 不要為了預防自殺而預防自殺 支持性的醫病關係是關鍵因素 事件發生後，工作人員的情緒也需要處理 自殺防治、人人有責 不要為了預防自殺而預防自殺 而是要由人道關懷的角度出發 支持性的醫病關係是關鍵因素 心理衛生問題之篩檢與轉介 在非批判﹝non-judgmental﹞的氣氛中 持續地改善處理流程以及環境安全 事件發生後，工作人員的情緒也需要處理

回家作業 如何提高對於自殺徵兆的敏感度？ 如何預防不假外出？ 如何落實定時住院病人之觀察與紀錄？ 如何與家族照顧者建立防範院內自殺的夥伴關係？

謝謝各位 敬請指教