自殺防治策略、自殺干預技巧及回應 竹東榮民醫院 精神科劉貞柏主治醫師 2012/11/29

大綱 前言 自殺問題現況 自殺防治策略 守門員概念 自殺通報關懷訪視 住院病患的自殺防治 案例討論

我們憑什麼阻止一個人自殺？

全世界每天有1000人死於自殺，全世界一年有 一百萬人死於自殺。而在台灣每年約4,000多人 自殺身亡，平均2.2小時有1人因自殺而身亡。

定義 suicide idea (自殺意念): 心存自殺想法，尚未付 諸行動。 suicide attempt (自殺企圖): 有自殺行為，但未身 亡。 commit suicide (自殺死亡): 自殺身亡。

自殺問題現況

Map of suicide rate

Highest annual suicide rate: Eastern Europe Lowest annual suicide rate: Latin American , Muslin countries.

Suicide in Pan-Pacific Area

民國83至99年 全國自殺死亡人數 / 死亡率 資料來源：行政院衛生署統計室

民國83年至99年 年齡層別自殺死亡率 資料來源：行政院衛生署統計室

99 年各年齡層每十萬人口自殺死亡率，以65 歲以上者之35.8 人最高。 99 年各年齡組自殺死亡率與上年比較，以65 歲以上年齡組增加5.8%，其餘各年齡組呈現減 幅，其中尤以25-44 歲則減少15.1%最為明顯。

民國83年至99年 性別自殺死亡率 資料來源：行政院衛生署統計室

99 年國人自殺死亡數為3,889 人，其中6 成8 為 男性， 3 成2為女性。

Methods of Suicidal Death in Taiwan (2002 to 2009) Hanging Charcoal burning Pesticide 資料來源：行政院衛生署

以歷年自殺致死方式趨勢來看，前三位依序為 「吊死、勒死及窒息之自殺及自傷」、「由其 他氣體及蒸氣自殺或自為中毒」及「以固體或 液體物質自殺及自為中毒」。 「由其他氣體及蒸氣自殺或自為中毒」比例則 自90 年起大幅上升，至93 年已超越「以固體或 液體自殺」成為第二位，99 年「由其他氣體及 蒸氣自殺」佔率（31.4%），幾乎與「吊死、勒 死及窒息」（31.5%）並列第一位。

自殺防治策略

Suicide Prevention Is suicide preventable?

Suicide Prevention Suicide is preventable. 83% of suicides had contact with primary care within a year and 66% within a month.

全面性 選擇性 指標性 （Bertolote, 2004; Mrazek & Haggerty, 1994）。

自殺風險因子 Distal Proximal Genetic loading Personal characteristics Restricted fetal growth or perinatal circumstances Neurobilogical disturbance Proximal Psychiatric disorder Physical disorder Psychosocial crisis Availability of means Exposure to models Suicide 2009 Lancet Keith Hawton, Kees van Heeringen

Five major areas of suicide prevention strategies were identified. education and awareness programs screening methods for high-risk persons treatment of psychiatric disorders restricting access to lethal means media reporting of suicide

身體疾病與自殺 神經系統 癲癇 中風 脊椎損傷 癌症 後天免疫不全 慢性疾病 慢性疼痛

The influence of media report of the celebrity suicide 鄭泰安教授

守門員概念

守門人的定義 狹義的定義 廣義的定義 定期（固定地）接觸遭受痛苦、危難的個人或家庭 之人，即可稱之為自殺防治守門人。 當個人接受訓練後懂得如何辯認自殺行為，並對有 自殺風險者做適當的回應或轉介者。

1問 2應 3轉介

1問 一問的重點 1.辨識自殺高風險群 2.自殺意念與精神症狀的評估

1問 如何詢問 何時詢問 詢問甚麼

<評分說明> 1至5題之總分 第6題〝有無自殺意念〞單項評分 得分：0~5分 得分：6~9分 得分：10~14分 得分：＞15分 身心適應狀況良好。 得分：6~9分 輕度情緒困擾，建議給予情緒支持。 得分：10~14分 中度情緒困擾，建議轉介精神科治療或接受專業諮詢。 得分：＞15分 重度情緒困擾，建議轉介精神科治療或接受專業諮詢。 第6題〝有無自殺意念〞單項評分 第6題為附加題，若前五題總分小於6分，但本題評分為2分 以上（中等程度）時，建議轉介至精神科。

2應 二應的重點 一旦自殺意圖的風險變的明確，守門人的任務隨即 轉變為- 說服當事人積極地延續生命。 時機是決定成功的重要因素。 勸說成功在於減少當事人覺得“被遺棄”的感覺。

3轉介 三轉介的重點 好的守門員不只被動的阻止自殺，也會主動積極的 協助轉介處理。

3轉介 轉介標準 　—BSRS分數高 　—潛在精神疾病 　—自殺自傷身心問題 　—超乎助人者的能力 轉介建議 　—安全與尊重 　—說明與再保證

自殺通報關懷訪視

Br J Psychiatry 1997; 170: 205-28.

自殺通報趨勢-年齡層統計圖

自殺企圖與自殺死亡者的不同 自殺企圖者未必會自殺死亡 自殺企圖者 自殺死亡者 女多於男 一半介於25-44歲 鎮定安眠藥物中毒最多，其次割腕 男多於女 25-44歲佔五分之一，45-64歲佔四分之一 上吊最多，其次燒炭

青少年案例 17歲國三男性，成績優異，但最近失眠易怒、 食欲減退、常在考試前緊張腹瀉。接連身體不 適導致學習效果低落，成績下滑。

青少年案例 16歲國二女性，國小時成績優異，但最近課業 成績下滑，情緒低落。 老師轉告家長說個案上課不專心，常跟隔壁同 學說話。家長體罰無效。轉介門診評估。

青少年案例 15歲少女，被網友稱做「象腿妹」。 14歲國一開始認識壞朋友，吸毒打架，聚眾滋事。曾 因偷竊而遭判保護管束。媽媽對個案束手無策，欲口頭 約束個案時個案便情緒激動，媽媽怕破壞彼此關係而讓 個案予取予求。 15歲時公然聚眾霸凌他人，因影片被PO上網引起軒然 大波。

討論 門診時間: 週二上午，週二週五下午，週一晚上。 個人部落格: 請搜尋關鍵字(劉貞柏醫師) 所有圖片僅供參考，所有權屬於原作者。

青少年的自殺預防實務講解 竹東榮民醫院 精神科劉貞柏主治醫師 2012/11/29

自殺防治要項 環境安全 建立自殺風險評估機制 提供自殺高風險個案之個別化照護、溝通與支 持 建立照護及轉介機制

環境安全 對環境空間及設備作有效安全管理 盡可能排除會被作為自殺之設備，如窗簾拉繩、掛架、可吊掛支撐 的門或供繩子穿越處等之設計。 對高樓之頂樓及出入口陽台、窗戶、氣窗應有安全防護設計，如牆 面高度、出入口警報器及監視器裝置。 院內應定期檢視及確認各項設備及環境安全防護功能之正常。

環境安全 訂定自殺高風險個案照護環境安全檢查標準 工作人員能瞭解有哪些設備可能會被作為自殺的工具，如蓮蓬頭、 衣架…等，並適時移除。 應教導危險物品如尖銳物品、電源線…等妥善保管方式，及勿讓 高風險者單獨使用危險物品之正確觀念。 定期作危險物品保管安全之查檢，以確保安全。

建立自殺風險評估機制 所有工作人員皆為自殺防治守門人之概念。 定期安排教育訓練工作人員辨識自殺高危險因子 及危機處理機制。 建置自殺防治資源系統，並教導工作人員運用， 以利及早發現、即時介入支援。

建立自殺風險評估機制 應訂定自殺高風險個案篩檢流程及啟 動時機。 制定符合單位特性之自殺高危險因子篩檢工具，並 明定如有精神病史或憂鬱症及慢性疾病惡化或控制 不良等，應列自殺高危因子篩檢之對象，以利儘早 發現潛在自殺者並作防範。 對特殊疾病診斷(如HIV、癌症)或生活事件(經濟壓 力、感情困擾、自我心像改變)引發適應或情緒障 礙，或有企圖自殺或行為改變者，應有自殺高危險 因子再評估機制。

提供自殺高風險個案之個別化照護、溝通與支持 建立良好的溝通模式及支持關係。 訓練尊重態度與同理心的溝通技巧，瞭解個案欲自殺的 原因，及評估自殺危機的層次，並協助尋求社會資源及 學習的其他解決方法。 應避免讓有自殺傾向者有獨處機會，並增加探視頻率。 提供家屬或陪伴者自殺防治衛教，鼓勵多陪伴，注意需 求及情緒，教導心理支持及正向鼓勵運用之方法。 對無人陪伴之個案，單位應適當安排志工或社工人員作 協助。 自殺事件發生時，避免責難，應提供個案、家屬或陪伴 者輔導及支持。

輔導的兩難—他剛剛說了什麼? 同理與管理 黑臉與白臉 裡外不是人 個人內在議題 個人正義與官僚制度 關係的建立 主管老師案主 我幫他，誰幫我？ 價值觀

提供自殺高風險個案之個別化照護、溝通與支持 應建立自殺事件通報系統。 應建置自殺事件通報監測機制及作業流程。 制定高危險個案清單。 應運用多重因子分析，以確認潛在危險因素，調整 提供個別化防範措施。 針對自殺造成傷害嚴重者進行根本原因分析，以利 適時調整教育訓練內容。 定期分析自殺通報資料，並重新檢視自殺高危評估 適用性，與自殺防治流程是否符合需求，必要時應 適時修正。

建立照護及轉介機制 建立支持性團隊合作模式 應建置轉介或照會啟動機制，如有精神疾病、有自殺史、有自殺 或自殘、酗酒、提及自殺意向或缺乏社會支持系統，並教育工作 人員周知及應用。 持續評估個案自殺意念的頻率及嚴重度，必要時轉介照會精神科 醫師、心理師、社工師提供相關資源。 處理自殺事件時，除對個案家屬輔導支持外，應對照護團隊適時 關懷及情緒之處理。

自殺防治實務 • 環安 • 評估 • 安檢 • 轉銜與共同照護 – 在充分考量可行性後 – 改善環境安全 – 在建立關係後評估情緒困擾症狀以及自殺意念 • 安檢 在關切個案安全與福祉的氣氛下落實危險物品之安檢及密切觀察 並有紀錄 • 轉銜與共同照護 非批判性態度 轉介照會精神科醫師、臨床心理師、社工師

校園常見議題 生活事件 情緒問題 身體問題 感情問題 角色衝突 物質濫用

校園常見議題 生活事件 情緒問題 身體問題 感情問題 角色衝突 物質濫用 從日常煩惱到重大變故。 焦慮、心情低落、哀慟 慢性疾病、嚴重外傷 男女、多角戀情、性向 角色衝突 家庭、社團、住宿 物質濫用 菸、酒、非法藥物

青少年常見身心議題 適應性疾患 憂鬱症 焦慮症 物質濫用 行為問題 早發型精神病

青少年常見身心議題 物質濫用 酒精濫用、吸食香菸 Club drugs濫用 毒品濫用

你所不知道的毒品 拒絕毒品就像「在聚餐時拒絕吃一口松阪牛肉」 那樣困難。 嚴重的錯誤觀念。 典型的物質濫用順序。 典型的物質濫用情節。 典型的物質濫用接下來的故事• • •

你所不知道的毒品

你所不知道的毒品 典型的物質濫用順序。 典型的物質濫用情節。 典型的物質濫用接下來的故事• • • 菸、酒K、搖頭丸安海洛英、古柯鹼 當帥哥辣妹都茫到翻的時候，友人拿出免費、昂貴、效果強 的毒品要你「用一點點」試試看~ 典型的物質濫用接下來的故事• • • 一試成主顧。 給藥頭賺不如自己賺，自己賺不如大家賺。

青少年常見身心議題 這是什麼病? 孩子為什麼會偷錢打架? 動不動就暴躁生氣，父母該怎麼處理? 孩子的人際關係一直不好? 孩子跟中輟學生幫派人士互動頻繁?

青少年常見身心議題 這是什麼病? 孩子的注意力不集中非常好動? 這陣子孩子情緒很低落常落淚不知道怎麼了? 孩子突然成績退步容易發脾氣? 我的孩子有些奇怪的言語和行為，我該怎麼辦? 孩子很容易緊張不安，會不會影響學業跟交友?

兒童常見身心議題 智能不足 學習疾患 運動疾患 溝通疾患 自閉症 注意力缺 失/過動疾患

校園霸凌事件

如何幫助有身心議題的孩子 勿標籤化 勿刻板印象 「你是憂鬱症！」、「他是焦慮症！」 「A班那個情緒障礙的！」 「B班那個自閉症！」 「他割腕，所以他有憂鬱症！」、「他上課坐不住， 所以他有過動症！」

如何幫助有身心議題的孩子 支持情緒。 統合資源。 適當轉介。 支持性的會談。 家庭、學校、特教、醫療、社福、臨床心理師、職 能治療師等。 建立自尊。 強化因應方法。 統合資源。 家庭、學校、特教、醫療、社福、臨床心理師、職 能治療師等。 適當轉介。 長期追蹤。

如何幫助有身心議題的孩子 明白並接納負向情緒。 建立正常生活作息的規律性，減少功能退化。 提供社會互動機會，減少社會退縮。 和學校密切合作，適應學校生活，減少壓力。 學習生活跟職業技能，增加獨立自主能力。

如何幫助有身心議題的孩子 坦然面對，尋求精神醫療協助。 明白自己的情緒反應，克服心理困難。 依照孩子功能，調整對孩子的期待。 了解與包容精神症狀，減少生活的衝突。

如何幫助有身心議題的孩子 你憑什麼管我? 醫師能夠協助的範圍。 藥物能夠協助的範圍。 諮商能夠協助的範圍。 核心議題；如何運用關係引導少年。 我們只能協助我們有能力處理的個案。

如何幫助有身心議題的孩子 主要精神病的醫療協助： 治療主軸以藥物為主，固定返診為輔。 觀察精神病症狀主要目的 評估生物性因素之變化以作為藥物調整之依據。 情緒，認知與行為資料的蒐集主要目的 規劃心理治療及社會適應的主軸。

如何幫助有身心議題的孩子 主要精神病的醫療協助之外的部分： 家庭角色及功能評估(如家庭治療) 學校就學及輔導資源(如特教資源、就學轉介、生活及同儕輔 導等)。 其他社會資源，如： 相關資源應用(康復之友協會、自閉症基金會) 支持性團體(如宗教團體及相關活動) 經濟資源(社福急難救助、轉介當地社福及衛生機關追蹤)等。

青少年案例 15歲少女，被霸凌的受害者。 自小父母離異，隔代教養。成績不佳，勉強及 格。家境不好，需另外打工賺錢。 被霸凌的事件曝光後，受到校內同學的異樣眼 光看待。

青少年案例 17歲國三男性，籃球隊隊員，表現優異。 國一時參加籃球隊成為風雲人物，後來疏於練 習遭到除名。最近一次班際籃球隊比賽個案雖 然力往狂瀾，但最後還是輸了比賽，而且遭到 全班指責。於是個案情緒低落，不想上學。

參考資料 行政院衛生署 自殺防治中心 住院病人自傷自殺的預防 廖士程醫師 全國自殺防治工作現況、策略與措施 廖士程醫 師 全國自殺防治工作現況、策略與措施 廖士程醫 師 湖口仁慈醫院精神科彭柏威醫師及其同仁所提 供之參考資料