农村卫生发展与改革 2015.11.07

一、纲领性文件 二、措施和成效 三、下一步工作考虑

一、纲领性文件 2002年，中共中央、国务院印发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确了农村卫生工作的指导思想和目标，主要包括： 建立基本设施齐全的农村卫生服务网络; 建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍; 建立精干高效的农村卫生管理体制; 建立新农合和医疗救助制度。

2009年3月，中共中央 国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）； 2009年3月，国务院印发《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号），提出5项重点改革任务，为农村卫生发展注入新的内涵和活力。 2012年3月，国务院印发《 “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）。

理念：基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供； 原则：保基本、强基层、建机制； 方针：预防为主、以农村为重点、中西医并重； 宗旨：维护和增进全体人民健康； 核心：建设基本医疗卫生制度。

基本医疗卫生服务公平可及； 服务水平和效率明显提高； 卫生总费用增长得到合理控制； 政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度； 群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

二、措施和成效 1 服务网络 2 人才队伍 3 综合改革 4 规范管理

1 夯实农村医疗卫生机构基础设施 2006年8月，原卫生部、中医药局、发改委、财政部印发《农村卫生服务体系建设与发展规划》（卫规财发〔2006〕340号），提出2004-2009年期间安排216.84亿元，以乡镇卫生院为重点，改善农村三级医疗卫生机构基础设施条件。

2009年6月，卫生部、中医药局、发改委印发《县医院、县中医院、中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心等5个基层医疗卫生机构建设指导意见的通知》（卫办规财发〔2009〕98号），要求健全基层医疗卫生服务体系。

2009年以来，中央安排资金化解基层医疗卫生机构债务。 2010年，中央按每个卫生室4500元的标准，在中西部22省42.3万个村卫生室开展信息化建设，以信息化手段管理健康档案、开展新农合门诊统筹等。 2013-2014年，中央投入资金为中西部22省符合条件的村卫生室配备健康一体机。

服务网络不断健全 政府举办的乡镇卫生院占98.8%。

截至2014年底，全国设卫生室的行政村占93%。

加强农村卫生人力建设 2 在岗人员培训 1 对口支援农村 2 5 建立全科医生制度 全科医生转岗培训 3 鼓励和引导人才到基层服务 4 2017/3/10 2 加强农村卫生人力建设 1 在岗人员培训 2 对口支援农村 鼓励和引导人才到基层服务 5 3 建立全科医生制度 全科医生转岗培训 农村订单定向医学生免费培养 4

一是开展岗位培训 2005-2014年，在中西部22个省（区、市）和新疆生产建设兵团开展乡镇卫生院卫生技术人员临床知识、卫生院长和县卫生局长管理知识培训，对卫生院卫生技术人员轮训。 目前中央已投入25.4亿元，培训人数495万人次。

二是开展二级医疗机构对口支援卫生院 2004年，启动“万名医师支援农村卫生工程”，支持中西部21省（区、市）开展二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目。 中央财政累计安排资金13.62亿元，支援乡镇卫生院23514所（次），派驻医疗人员70542人次。

三是支持医务人员参加全科医生转岗培训 国家启动以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，安排7.6万名人员参加转岗培训。各地全部完成中央专项全科医师转岗培训项目。 中央财政支持经费从2010年的人均8000元标准增长至人均1万元。

四是鼓励大学生到基层就业 五是为乡镇卫生院招聘执业医师 对自愿到中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校毕业生，由国家补偿学费和助学贷款，每人每年补助6000元。 五是为乡镇卫生院招聘执业医师 2007年起，开展乡镇卫生院招聘执业医师试点，解决部分卫生院缺乏执业医师的实际困难。 已为偏远地区乡镇卫生院招聘执业医师4500名。

六是加强乡村医生队伍建设 《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号），明确村卫生室的设置和建设标准、加强培训、完善补偿机制、将村卫生室纳入新农合统筹实施范围等。 2005-2014年，中央投入6.82亿元，对中西部22个省和兵团的村卫生室人员开展常见病、多发病培训，共培训398万人次。采取临床进修、集中培训、网络教学、对口支援等方式，提高村医能力。

人才队伍初具规模 2014年乡镇卫生院有124.7万人，其中卫技人员105.3万，其他技术人员5.6万，管理人员4.2万，工勤技能人员9.7万。 乡镇卫生院有执业（助理）医师43.3万人，平均每个乡镇卫生院34人，执业（助理）医师12人。

村卫生室有138.8万人，其中乡村医生98.6万人，执业（助理）医师30.4万人，注册护士9.8万，平均每千农业人口村卫生室人员1.59人。

2014年本科及以上7.8%，大专38.3%，中专48.5%，其他5.5%。 乡镇卫生院人员学历构成 2014年本科及以上7.8%，大专38.3%，中专48.5%，其他5.5%。

村卫生室人员学历构成 2013年，村卫生室人员具有大专及以上学历占7%，中专学历占51%。

3 综合改革 规范性的药品采购机制 科学合理的考核机制 激励性的分配机制 长效性的多渠道补偿机制 公益性的管理体制 竞争性的用人机制

一是实施基本药物制度。从2009年307种基药调整到2013年520种，允许省级增补，200种左右。 二是建立多渠道补偿机制。2011年中央安排资金对实施基药和综合改革给予乡镇卫生院奖励补助，2012年以后稳步提高；2011年起中央每年投入资金元对村卫生室给予定额补偿。 三是开展绩效考核。印发《关于乡镇卫生院和村卫生室实施绩效考核工作的意见》，从数量、质量和满意度方面考核。

四是人事制度改革。2011年印发《乡镇卫生院机构编制标准的指导意见》。各地0.8-1.5/千人，核定110多万名，增加30%。 五是收入和分配制度改革。实施绩效工资制度，2013年绩效工资占总额21.9%。2013年卫生院职工年收入4.5万元，比2009年2.6万元提高73.1%。83.9%的基层医疗卫生机构人均工资水平有所提高。

4 规范管理 （一）乡镇卫生院管理 2011年7月，原卫生部等5部门印发《乡镇卫生院管理办法（试行）》，从设置规划、基本功能、行政管理、业务管理、财务管理、绩效管理等方面对乡镇卫生院管理提出了明确要求，明确了性质、命名、科室设置等。

（二）村卫生室管理 2014年6月，国家卫生计生委5部门印发印发《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号），以进一步加强村卫生室管理，更好地为农村居民提供基本医疗卫生服务。

（四）乡村卫生服务一体化管理 2010年《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》印发，要求对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核予以规范管理。 2014年59%卫生院和75%卫生室实行一体化管理。

服务利用方面 2014年，乡镇卫生院门诊量10.3亿人次，村卫生室诊疗人次19.9亿，入院人数3733万，病床使用率60.5%。 抗生素使用和输液人次明显下降，不合理用药行为得到遏制。

医疗卫生机构诊疗人次（亿人次）

三、下一步工作考虑 工业化、城镇化、农业现代化和老龄化的加快，加剧卫生资源供给与需求日益增长间的矛盾。 疾病谱变化、医药技术创新、重大传染病防控和卫生费用快速增长等，对优化资源配置、扩大服务供给、转变服务模式、合理控制费用和提升管理能力等都提出了更高要求。

Text1 Text2 Text3 Text4 Text5 高风险医疗服务需求下降 基本医疗服务需求增加 公共卫生服务明显加强 服务模式向健康管理转变 1 2 3 4 5 老年人康复 保健需求增加

医疗功能出现弱化 卫生人力亟需加强 基本药物制度有待完善 投入机制有待转变 困难与问题 综合改革尚需深化 服务能力仍需提高

2014年12月，习近平总书记考察江苏镇江世业镇卫生院并指出：没有全民健康，就没有全面小康。要推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，真正解决好基层群众看病难、看病贵等问题。 李克强总理在内蒙古翁牛特旗和贵州黎平县专门看望乡村医生，并指出：村医是村民健康的第一道防线，你们背着药箱跋山涉水，体现了医生的济世情怀。

今年4月2-3日在武汉召开全国农村基层卫生工作会议，李斌主任出席会议并讲话，指出当前和今后一段时期农村卫生工作的发展方向、战略目标和可行路径。

围绕建立基本医疗卫生制度，坚持以农村为重点、预防为主，进一步巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，明确农村三级医疗卫生机构的功能定位，推动建立分级诊疗制度。 以“建设群众满意的乡镇卫生院”活动为抓手，增强乡镇卫生院的活力和能力。 加强乡村医生队伍建设，逐步提高职业化水平。

深化综合改革 提升服务能力 工作目标 加强规范管理 筑牢农村网底

提升服务能力 农村卫生人才 培养的长效机制 让骨干人员 获得合理待遇 促进适宜人才 向基层流动 农村卫生人才 定向培养 提高基层卫生 6 农村卫生人才 培养的长效机制 5 让骨干人员 获得合理待遇 促进适宜人才 向基层流动 4 3 农村卫生人才 定向培养 提高基层卫生 人才能力 2 继续改善农村基础设施建设 1

重点一：标准化和信息化建设 2013年2月，发改委、原卫生部印发《完善基层医疗卫生服务体系建设方案的通知》，从2012年开始，分5年安排： 县级医院1000所左右； 乡镇卫生院2万所左右； 村卫生室10万所左右； 乡镇卫生院周转宿舍5万套； 社区卫生服务中心200所左右。

继续改扩建乡镇卫生院部分业务用房；卫生院污水污物及配电等辅助设施建设；院内环境整治。 加强周转房建设，解决支农医务人员住宿。每套不超过35平方米，并配备生活设施。 加强村卫生室建设。 为部分村卫生室配备健康一体机。

重点二：提高人员服务能力 加强全科医生队伍建设，做好转岗培训。 开展农村卫生人员岗位培训，每5年轮训一遍。 落实《关于进一步深化城乡医院对口支援工作的意见》，县级医院作为县域内的医疗卫生中心，要采取派下去、迎上来的方式提升卫生院水平。 鼓励各地探索面向卫生院人员的职称评价体系。

重点三：吸引人才到乡镇卫生院 落实大学生到基层就业政策。国家补偿到中西部乡镇卫生院工作三年以上的毕业生6000元/人.年。 农村订单定向医学生免费培养。从2010年始，中央为定向医学生每人每年补助6000元。已招收2.1万免费医学生。做好5000名免费医学生入职工作。

实施全科医生特设岗位计划。在县级医疗机构设置，并将所聘全科医生派驻卫生院工作的非常设岗位。 2013年在安徽、湖南、四川、云南4省试点，1000多名全科医生已到岗工作，聘期4年。 今年扩大到19个省的680个县。

重点一：完善基本药物采购和配送 定期调整基本药物目录，每三年调整一次。省级人民政府增补，控制增补数量，不下放权限。 贯彻《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，卫生院可按省级卫生计生行政部门规定，从新农合药品报销目录中配备使用一定数量的药品，满足患者需求，零差率销售。 贯彻《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，合理确定卫生院配备使用药品品种和数量，加强与二级以上医院用药衔接，满足患者需求。

重点二：建立符合卫生行业特点的薪酬制度 原则：保障机构运转和发展，保障人员合理待遇。 渠道：服务收费和政府补助。 办法：核定任务，核定收支，绩效考核补助。 范围：基本建设、设备购置、人员经费、公共卫生经费和收支差额，以及离退休人员和培训经费。 统筹使用中央专项补助资金，对卫生院经常性收支差额纳入预算，及时足额到位； 提高奖励性绩效工资比例；允许卫生院在收支结余中提取福利和奖励基金。

重点三：深化人事和收入分配制度改革 保障要到位，机制要灵活，分配要有利于调动医务人员的积极性。 定编定岗不定人，专业人员不低于90%，公卫25%，5年调整一次。院长公开选拔。 依托信息化手段开展绩效考核。核心是健康结果、治疗手段的合理性、有效的成本和费用控制、公众满意度，而非服务收入。 将考核结果与基层医疗卫生机构资金安排和拨付挂钩，与医务人员实施绩效工资、竞聘上岗结合。

重点一：开展建设群众满意乡镇卫生院活动 加强规范管理 2014年8月，启动“建设群众满意的乡镇卫生院”活动，以此为抓手推动乡镇卫生院改革与发展。

活动内容 （一）切实提高乡镇卫生院的服务能力。 加强基础设施建设 加强人才队伍建设 强化医疗质量和安全 规范公共卫生服务 完善运行新机制 规范内部管理

（二）密切乡镇卫生院和群众的联系。 转变服务模式：组件团队、上门服务 加强医患沟通：沟通技巧、沟通渠道 医德医风建设：职业精神、“九不准” 探索基层首诊：基层首诊、双向转诊 乡村卫生服务一体化管理：提高村医服务能力

如何让群众满意？ 看病就医方便经济：设施/人员2项； 医疗服务安全可靠：服务能力等7项； 公共卫生服务可及：组织/资金/效果3项； 内部管理规范有序：执业管理等4项； 改革措施到位：人事制度/绩效、补偿3项； 农村居民信任：医德医风、群众满意2项。

加强设施建设，优化就医流程，改善就医体验。 提高服务能力，深化改革措施，提升效率活力。 规范诊疗活动，加强质量监管，强化医疗安全。 做实公卫服务，改善服务效果，赢得群众信任。

一票否决！ 不符合以下条件之一的： （一）具有独立法人资格和有效机构代码证，按期通过医疗机构校验。 （二）纳入新农合（或城乡居民医保）的定点医疗机构，未出现过骗取、套取新农合（医保）资金行为。 （三）两年内未发生过经医疗事故技术鉴定结论为二级及以上负主要责任的医疗事故。 一票否决！

基本医疗服务的看家本领只能加强，不能弱化，只有不断提高乡镇卫生院的诊疗能力，才能承担起基层首诊的责任。 乡镇卫生院办得好不好，群众满意不满意其实反映了政府责任落实到位不到位。 不是传统的评选达标活动。“一花独放不是春，百花齐放春满园”。

重点二：加强乡村医生管理 严格乡村医生准入；受刑事处罚的、中止执业活动满2年的、考核不合格等要注销执业注册。 认真做好再注册工作：再注册≠新准入 贯彻落实乡村医生考核办法。

重点三：加强村卫生室管理 建设标准：不低于60平方米，人口多的调增面积； 配备标准：每千服务人口不低于1名； 诊疗科目：预防保健科、全科医疗科和中医科； 设置原则：设诊室、治疗室、公共卫生室和药房。开展静脉给药服务项目的增设观察室，根据需要设立值班室，鼓励有条件的设立康复室。 命名原则：乡镇名+行政村名+卫生室（所、站）。如设立多个村卫生室，可增加识别名。  

筑牢农村网底 李克强总理在1月19日国务院常务会议上强调： 乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”，要加强乡村医生队伍建设，提升医疗技能，关心他们的生活和成长，搭建留得住、能发展、有保障的舞台。

2015年3月13日，国务院办公厅印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发﹝2015﹞13号），对下一阶段乡村医生队伍建设做出战略部署。 乡村医生队伍建设进入崭新时期。

一、总体要求和主要目标 总体要求：坚持保基本、强基层、建机制，从我国国情和基本医疗卫生制度长远建设出发，改革服务模式和激励机制，落实补偿、养老和培养培训政策，加强监管，稳定和优化队伍，全面提升服务水平。 主要目标：通过10年左右的努力，力争使村医具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格，村医各方面待遇得到较好保障，基本建成一支素质较高、适应需要的队伍，成为合格的健康“守护人”。

以实现主要目标为目的，提出9方面20项政策： （一）功能任务：明确职责、合理配置； （二）加强管理：严格准入、规范管理和考核； （三）优化学历：学历教育、订单定向； （四）岗位优势：拓宽发展空间、免费培训； （五）服务模式：签约服务、乡村全科执业助理医师制度； （六）合理收入：补偿政策、提高艰苦地区村医待遇； （七）养老政策：职工养老、居民养老、补助、到龄退出； （八）执业条件和环境：加强建设、信息化、风险化解； （九）组织领导：制定方案、落实资金、督导检查。

（八）加强继续教育。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学（卫生）院校（含中医药院校）接受医学学历教育，提高整体学历层次。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，政府对其学费可予以适当补助。 解读：开展学历教育对于提升乡村医生服务能力具有积极作用，并且具有中专以上学历才能考执业（助理）医师。 （九）实施订单定向培养。加强农村订单定向医学生免费培养工作，重点实施面向村卫生室的3年制中、高职免费医学生培养。免费医学生主要招收农村生源。 解读：文件明确了大中专订单定向培养方向，我委配合有关部门研究“3+2”培养。

（十）拓宽乡村医生发展空间。在同等条件下，乡镇卫生院优先聘用获得执业（助理）医师资格的乡村医生，进一步吸引执业医师、执业助理医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。鼓励各地结合实际开展乡村一体化管理试点，按照国家政策规定的程序和要求聘用具有执业医师、执业助理医师资格的乡村医生。 解读：核心是通过招聘、一体化等措施，将卫生室中具有执业（助理）医师资格的人员纳入卫生院统一管理。

（十三）建立乡村全科执业助理医师制度。做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。在现行的执业助理医师资格考试中增设乡村全科执业助理医师资格考试。乡村全科执业助理医师资格考试按照国家医师资格考试相关规定，由国家行业主管部门制定考试大纲，统一组织，单独命题。考试合格的发放乡村全科执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院或村卫生室执业。取得乡村全科执业助理医师资格的人员可以按规定参加医师资格考试。 解读：积极研究，2016年先行试点，2017年稳步推开。

（十四）切实落实乡村医生多渠道补偿政策。综合考虑乡村医生工作的实际情况、服务能力和服务成本，采取购买服务的方式，保障乡村医生合理的收入水平。对于乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。在2014年和2015年将农村地区新增的人均5元基本公共卫生服务补助资金全部用于乡村医生的基础上，未来新增的基本公共卫生服务补助资金继续重点向乡村医生倾斜，用于加强村级基本公共卫生服务工作。 解读：核心是千方百计提高村医待遇。采取购买服务的方式，考核后发放。行政部门要加强培训，提高村医服务能力。

对于乡村医生提供的基本医疗服务，通过设立一般诊疗费等措施，由医保基金和个人分担。在综合考虑乡村医生服务水平、医保基金承受能力和不增加群众个人负担的前提下，科学测算确定村卫生室一般诊疗费标准，原则上不高于基层医疗卫生机构一般诊疗费标准，并由医保基金按规定支付。各地要将符合条件的村卫生室和个体诊所等纳入医保定点医疗机构管理。 解读：一般诊疗费简化合并收费项目，方便群众就医，并发挥医保的补偿作用，引导基层医疗卫生机构调整服务行为，通过提高服务数量质量获得更多补偿，改变门诊输液率偏高、超范围医疗的现状。

对于实施基本药物制度的村卫生室，综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况，给予定额补助。定额补助标准由省级人民政府按照服务人口数量或村医人数核定。 解读：从2011年起，中央财政按照每1个乡村人口每年5元的标准对各地予以补助，统筹用于对在村卫生室执业的村医实施基本药物制度补助。县级财政要调整支出结构，结合上级财政补助资金，合理安排村医补助并及时拨付到位。

（十六）完善乡村医生养老政策。各地要支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险。不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，可在户籍地参加城乡居民基本养老保险。 对于年满60周岁的乡村医生，各地要结合实际，采取补助等多种形式，进一步提高乡村医生养老待遇。 解读：根据《社会保险法》规定，除职工和城乡居民基本养老保险制度外，不再建立新的养老保险制度。为此，一是增加了支持村医参加职工基本养老保险内容；二是一些地方居民养老保险筹资水平较高，政府支持其参加；三是明确提出要采取补助等方式提高村医养老待遇，各地可据此争取政策。先建制度，再提高标准。

医改以来，农村卫生事业取得突破性的进展，如编制、补偿、待遇、特岗、全科、建设等。 要抓住重要的战略机遇，既认识到我国处于社会主义初级阶段的基本国情，脚踏实地、循序渐进，尽力而为，量力而行，又秉持政府主导的原则，推动新机制建立。

谢谢！