台灣地區慢性腎臟疾病患者 整體照護體系建構計劃 ―照護流程暨衛教模式的建立 93中老年務研討會議題演講 台灣地區慢性腎臟疾病患者 整體照護體系建構計劃 ―照護流程暨衛教模式的建立 黃尚志 高雄醫學大學

90-91年各年齡層慢性腎衰竭病患粗發生率

90-91年各健保分局慢性腎衰竭病患粗發生率

91、92年度台灣地區各健保分局粗發生率 （以同意發給3年及3個月之重大傷病卡） 91年全台灣發生率：362/百萬人口 92年全台灣發生率：403/百萬人口 台北分局 91 ︰329 92 ︰356 中區分局 91 ︰372 92 ︰367 北區分局 91 ︰340 92 ︰390 南區分局 91 ︰345 92 ︰515 東區分局 91 ︰317 92 ︰323 高屏分局 91 ︰453 92 ︰456

台灣透析醫療之主要問題（91年） ESRD人口之持續增加 側重透析醫療而輕忽腎臟移植 透析醫療費用對健保財務之衝擊 DM之ESRD病患所佔比例增加 Old Age之ESRD所佔比例增加 兩者皆為高死亡率之危險因子 側重透析醫療而輕忽腎臟移植 透析醫療費用對健保財務之衝擊

美國ESRD發生率與盛行率 推測至 2010年 USRDS 2000 ADR

美國糖尿病與慢性腎臟疾病病患追蹤一年後成為新ESRD之情形 5% Medicare sample (100% Estimate), 1997-1998 cohort N=1,265,831(25,316,620) N=1,711(34,220) 100 1.7 19.7% 15.27 80 2.72 41.73 DM, CKD 80.8% DM, no CKD 60 Percent of patients (%) 12.86 No DM, CKD No DM, no CKD 40 80.31 26.18 20 19.23 Entry period ESRD during one year follow-up

慢性腎臟疾病(CKD)之分期 GFR 120 90 60 30 15 0 ml/min/1.73m2

美國成人慢性腎臟病之分期及其盛行率 期別 說明 腎絲球濾過率 盛行率 GFR (ml/min/1.73 m2) 個案數 % 1 腎功能正常 持續性蛋白尿  90 5,900,000 3.3 % 輕度腎衰竭 60 ~ 89 5,300,000 3.0 % 中度腎衰竭 30 ~ 59 7,600,000 4.3 % 4 重度腎衰竭 15 ~ 29 400,000 0.2 % 5 末期腎病 < 15 372,000 0.1 % 總計 19,572,000 10.9 %

美國之慢性腎臟疾病 （Chronic Kidney Disease, CKD） 在美國ESRD發生率與盛行率逐年增加 比ESRD早期的CKD盛行率甚至更高 美國NIH-NIDDK於2000夏天組成 National Kidney Disease Education Program (NKDEP) 闡述美國CKD的流行問題 National Kidney Foundation: K-DOQI Guideline for Chronic Kidney Disease 全國性腎臟相關學術機構參與防治工作

台灣的慢性腎臟疾病（91年） CKD更是台灣應重視的公共衛生問題 國家級防治計畫的啟動 台灣ESRD發生率與盛行率非但逐年增加且為世界第二 透析醫療費用得龐大支出 CKD盛行率既沒有資料也不受重視 沒有防治計畫也沒有Guideline 國家級防治計畫的啟動 腎臟醫學會的呼籲 國民健康局的支持 研議照護計畫與成立整體照護體系的必要

學會的呼籲與行動 政府的決心與政策

台灣慢性腎臟疾病（CKD）之盛行率 根據三高調查之血清肌酸酐值 以4.11%推算 全台灣CKD病人數約95萬人 ％

衛生署台灣地區糖尿病防治體系 國民健康局 糖尿病防治計畫 保健推廣機構制度 糖尿病衛教學會 糖尿病衛教體系與制度 國民健康局 糖尿病防治計畫 保健推廣機構制度 糖尿病衛教學會 糖尿病衛教體系與制度 糖尿病衛教資格合格人員 保健推廣機構評審 各縣市衛生局 糖尿病照護網 健保局 糖尿病整體照護試辦方案

台灣地區慢性腎臟疾病患者 整體照護體系建構計劃 ―照護流程暨衛教模式的建立 計劃宗旨 台灣地區慢性腎臟疾病患者 整體照護體系建構計劃 ―照護流程暨衛教模式的建立 計劃宗旨 建立腎臟病醫療與衛教整合之照護體系，以管理性醫療的概念，對不同階段的腎臟疾病患者訂定不同的醫療及衛教目標。

跨領域跨專業腎臟照護醫療團隊 Progressive CRF Pre-ESRD ESRD/Dialysis 腎臟專科醫師 社工師 放射線及其他專科醫師 心臟外科醫師 心臟專科醫師 護理師 營養師 社工師 內分泌專科醫師 Progressive CRF Pre-ESRD ESRD/Dialysis

腎臟照護理念 照護（Care）與治療（Cure） 照護較強調全面性的關注 較多施行於不可治癒的疾病照顧 嘗試跨領域與跨專業的醫療與照顧合作 講求團隊的合作成效 治療較著重於疾病本身的治癒 對可治癒疾病短期的醫療行為 較多是單一領域之醫療行為 很少涉及跨專業的合作

腎臟病保健推廣機構 主要照護對象 CKD NOT ESRD

慢性腎臟病患者(CKD)階段性 整體照護計劃 無症狀及正常腎功能時期－ 發掘潛在疾病群 積極介入治療 慢性腎衰竭時期－ 發掘潛在疾病群 積極介入治療 慢性腎衰竭時期－ 阻緩腎功能的惡化 避免不當藥物的傷害 預防併發症發生 Pre-ESRD時期－ 以周全的準備 在適當的時機 經順利的過程 安全地進入 透析醫療 末期腎臟疾病－ 優質醫療 獨立自主 回歸社會

腎臟病治療的目標 治療原發性腎臟病使之痊癒 治療全身性疾患減輕對腎臟傷害 治療因腎臟功能障礙所產生之症狀 阻緩腎衰竭的進行 原發性腎絲球腎炎--蛋白尿，血尿….. 治療全身性疾患減輕對腎臟傷害 糖尿病腎病變，全身性紅班狼倉 治療因腎臟功能障礙所產生之症狀 水腫，高血壓，心衰竭，貧血….. 阻緩腎衰竭的進行 慢性腎衰竭

病程與腎功能下降速度 Time 1/Cr 0.1 0.5 Pre-ESRD ESRD

三段五級之疾病照護觀念 第一段：預防危險因子的發生 第二段：早期診斷與適當治療 第三段：解除疾病帶來的殘障 促進健康 特殊保護 限制殘障 復健

腎臟病患者階段性整體照護計劃 分段分期訂定不同的治療與照護 腎臟病患者階段性整體照護計劃 分段分期訂定不同的治療與照護 策略 目標 方法

工作計劃內容 照護流程暨衛教模式的建立： 建立腎臟病門診衛教工作內容與流 程模式。 腎臟疾病整體照護機構與專業人員培訓計畫與制度。 建立腎臟病門診衛教工作內容與流 程模式。 腎臟疾病整體照護機構與專業人員培訓計畫與制度。 腎臟病患管理系統的建立： 資訊軟體的規劃與使用人員的訓練、資料彙整。

CKD整體性照護之目的 掌握病患之就醫療程 積極治療與介入以減緩腎衰竭之進展，延 緩進入透析治療之時程 讓病患早期接受完整腎衰竭衛生教育之知能 教育病患主動參與治療計劃，增進自我照顧 能力 協助病患瞭解營養攝取知識與配膳方式 藉適當的醫護與病患間互動，增加病患之遵從性減少併發症發生

建立體系 成立腎臟照護核心小組與確定職責 空間與硬體設備支援 衛教護理與營養師訓練 建立轉介機制（流程） 結構面執行成果 建立體系 成立腎臟照護核心小組與確定職責 空間與硬體設備支援 衛教護理與營養師訓練 建立轉介機制（流程） 慢性腎臟疾病患者透析治療的選擇轉介流程 建立CKD分期標準與指導內容衛教指引 個案衛教計劃 收集腎衰竭病患資料，建立疾病管理資訊系統 收案病患基本資料收集與生活品質問卷

成立腎臟照護核心小組與確定職責 腎臟衛教小組 結構面執行成果 腎臟 專科醫師 營養部 護理部 腎臟內科衛教護理師 血液透析護理師 　　護理部 腎臟內科衛教護理師 　血液透析護理師 　腹膜透析護理師 　腎臟 專科醫師 腎臟衛教小組 篩選CKD個案 病患整體照護計劃 提供醫療服務 CKD病患管理計劃 CKD護理衛教 病況醫療追蹤與評值 血液透析之介紹 腹膜透析之介紹 營養師 營養部 教育CKD病患 相關之飲食衛教 營養攝取與烹調

腎臟衛教護理師的甄選與訓練 CKD衛教護理師具備條件 甄選後擬定之CKD衛教護理師培訓課程 臨床實務訓練 腎臟照護學系進修教育

建立門診衛教流程 篩選CKD病患 填寫資料︰ 資料建檔︰ 執行面執行成果 計劃執行定期檢討會 SARS事件影響 先以一位主治醫師之Creatinine > 6.0 mg/dl病患為首選 再擴大至Creatinine < 6.0 mg/dl病患與其他主治醫師之病患 填寫資料︰ 基本資料、認識CKD 疾病、營養認知、SF-36生活品質評量、身心健康評估 資料建檔︰ 現以台灣腎臟醫學會TSN-HOPE3.26 透析軟體輸入CKD資料 若能有一軟體與TSN-HOPE3.26 結合，將使CKD及ESRD更為完整 計劃執行定期檢討會 以腎臟照護團隊為主，初期以每2週一次 因SARS曾中斷，現以恢復每2週一次 SARS事件影響 因4月中起種種管制及心理因素，執行進度停頓至8月初才恢復作業

執行成果 人員時段之安排與收案個數之控制 文書工作之決定 資料建檔 執行期間舉辦之一系列活動 製作慢性腎臟疾病（CKD）衛教手冊 社區活動 腎臟內科衛教活動 慢性腎臟疾病培訓課程 製作慢性腎臟疾病（CKD）衛教手冊

低蛋白飲食衛教 門診團體衛教 社區尿液篩檢 病房團體衛教

社區活動 日 期 主 題 對 象 備 註 92.08.16 低蛋白點心製作研討會 腎臟照護醫療團隊 腎臟照護小組在職教育 92.09.06 日 期 主 題 對 象 備 註 92.08.16 低蛋白點心製作研討會 腎臟照護醫療團隊 腎臟照護小組在職教育 92.09.06 高雄市衛生局「與糖共舞」活動 高雄市民 糖尿病腎病變諮詢衛教活動 92.09.13 CKD收案病人與家屬，共50位 小班成員，精緻課程 92.09.27 參訪彰化基督教醫院 彰基、中國、高醫小港、高醫腎臟照護小組 經驗分享，建立CKD照護一致性 92.12.20 CKD照護觀摩研習會 （彰基、中國、台大、高醫） 醫療院所腎臟照護成員，共49位 CKD照護理念之推廣 92.12.30 衛生署國民健康局正式掛牌『腎臟保健推廣機構』 彰基、中國、台大、高醫、北荣 建立腎臟保健推廣之楷模 93.01.10 高雄市三民區嘉年華會 高雄市三民區居民 慢性腎臟疾病諮詢衛教活動 93.02.14 醫療院所腎臟照護成員，共55位 社區活動

執行面執行成果 疾病介紹 腎衰竭的合併症 飲食原則 藥物衛教 檢驗數據判讀 透析時機 腎臟替代療法介紹 動靜脈廔的管的介紹 相關社會福利介紹 腎病症候群日常照護 血壓的認識與測量 EPO注射 糖尿病控制

北中南五家 「腎臟保健推廣機構」掛牌儀式 92-12-30

投資成本 兩位全職資深護理衛教師 一間門診專用診間與衛教設施 一間CKD照護計畫辦公室 兩台電腦與相關配備 各種衛教單張與手冊 軟體程式設計 新台幣XXXXXXX元 每年支出絕對大於25萬元

資料收集成效 ％

CKD 照護與退出 　（91-11 ~ 93-06） 74 256

退出CKD 進入透析時 Hct、Cr 之分佈

外部不利因素 有限的金額卻要做無限的服務 健保總額預算制度的限制 自主管理造成醫師不自主 用藥費用的考量 檢查頻度的限制 門診與住院費用比值的反向作用 人球的產生 社會形象的爭議

結 語 建立腎臟病衛教模式與保健機構之成立 各腎臟疾病防治之委託計畫目前正積極進行 降低台灣ESRD發生率的重要政策 領先時代潮流的新作為