结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。其病变特征是结核结节形成并伴有不同程度的干酪样坏死。

病原菌：人型和牛型结核杆菌。 传播途径：结核病主要经呼吸道传染 。少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染。细菌经皮肤伤口感染者极少见。 结核杆菌

发病机制： 结核杆菌侵入机体后，是否发病以及病变的性质和发展过程，取决于很多因素，其中主要为结核菌的毒力和菌量，以及机体的反应性（免疫反应和超敏反应）。 （0-3周） 通过甘露糖受体被巨噬细胞吞噬 初次感染结核杆菌 NRAMP1 巨噬细胞不能有效杀灭细菌 细菌在巨噬细胞内繁殖 易感基因 全身播散 肺外结核病

3周后

皮肤结核菌素试验（48-72小时后）

基本病理变化 ①渗出：出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下，菌量多、毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。

基本病理变化 ②增生：当菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。

增生：结核结节

基本病理变化 ③坏死：在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，上述渗出性和增生性病变均可继发干酪样坏死。

干酪样坏死

基本病变的转化规律 1. 转向愈复 a. 吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式。 b. 纤维化、纤维包裹及钙化 ：增生性和坏死性病变的主要愈复方式。 2. 转向恶化 a. 浸润进展： b. 溶解播散：

早期纤维化

纤维化

原发性肺结核病 第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称原发性肺结核病。 原发综合征（primary complex） 1.原发灶（Ghon focus） 2.结核性淋巴管炎 3.淋巴结炎

原发性和继发性肺结核比较表 原发性肺结核病 继发性肺结核病 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 起始病灶 上叶下部、下叶上部近胸膜处 肺尖部 对结核杆菌的免疫力或过敏性 无 有 主要播散途径 淋巴道或血道 支气管 病理特征 原发综合征 病变多样，新旧病灶复杂，较局限 病程 短，多自愈 长，需治疗

局灶型肺结核 肉眼：病变位于肺尖下2-4cm处，直径0.5-1cm。 镜下：以增生为主（中央有干酪样坏死），有纤维包裹。 X线：肺尖单个或多个界清的结节状阴影。 结局：好转或进展为浸润型肺结核。

浸润型肺结核 来源：多由局灶型肺结核发展而来。 病变：病变位于锁骨下区。以渗出性病变为主。病变中央为干酪样坏死，其外有炎症包绕。 X线：锁骨下边缘模糊的云絮状阴影。 结局：①愈合；②急性空洞或干酪样肺炎；③慢性纤维空洞型肺结核

慢性纤维空洞型肺结核 来源：浸润型肺结核的急性空洞发展而来。 病变：①肺上叶一个或多个厚壁空洞；②同侧或对侧肺组织，尤其是肺下叶支气管播散病灶；③广泛的纤维组织增生。 临床：①开放型肺结核；②气胸或脓气胸；③大咯血④喉结核、肠结核；⑤肺心病。 结局：①小空洞：疤痕收缩愈合；②大空洞：开放性愈合

干酪样肺炎 来源：浸润型肺结核恶化；急、慢性空洞支气管播散。 肉眼：病变肺叶肿大实变。切面干酪样坏死伴急性空洞。 镜下：①大量干酪样坏死；②肺泡腔内大量浆液纤维素渗出物，内含巨噬细胞和淋巴细胞；③抗酸染色见大量的结核杆菌。 临床：奔马痨、百日痨

结核球 概念：孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶。直径2-5cm。常位于肺上叶。 形成：①浸润性肺结核干酪样坏死灶纤维包裹；②空洞引流支气管阻塞；③多个干酪样坏死灶融合。 临床：①相对静止的病变；②纤维包膜厚，药物不易发挥作用，常手术切除。

结核性胸膜炎 湿性（渗出性）：常见；多见于青年人；病变为浆液纤维素性炎症；治疗后可吸收或引起胸膜增厚粘连。 干性（增生性）：是由胸膜下病灶直接蔓延到胸膜所致；常位于肺尖；病变以增生性改变为主；通过纤维化而愈合。

急性全身粟粒性结核病 细菌入血部位：肺静脉分支（大量入血），播散到肺、脑膜、肝、脾、肾等全身各器官。 肉眼：各器官内密布大小一致、灰白带黄、粟粒大小的结节。 镜下：以增生性病变为主。渗出和坏死轻。 X线：双肺大小一致、密度均匀细点状阴影。 临床：病情凶险。全身中毒症状。

慢性全身粟粒性结核病 多见于成人。病程长。 来源：细菌多次少量入血。 病变：各器官内病变的大小不等、性质不一、分布不均。

急性肺粟粒性结核病 细菌入血部位：肺门、纵隔和支气管旁淋巴结干酪样坏死破坏附近的静脉（无名、颈内和上腔静脉），经右心、肺动脉入双肺。 肉眼：肺脏表面密布灰黄或灰白色粟粒大小的结节。 镜下：大小一致的结节。

慢性肺粟粒性结核病 多见于成人。 细菌的来源：肺外器官结核病灶中的细菌长期间歇入血。 病变：病程较长，病变新旧、大小不一。以增生性病变为主。

肺外器官结核病 细菌→经原发灶入血→右心→左心→全身器官潜伏→抵抗力下降→恶化进展为肺外器官结核病（多见） 淋巴结结核由淋巴道播散所致。 消化道结核由咽下含菌的食物或痰液所致。 皮肤结核通过皮肤伤口感染。

肠结核病 1.原发性（少见）：多因小儿饮用含菌的牛奶所致。病变表现为肠原发综合征：①肠原发结核性溃疡；②结核性淋巴管炎；③肠系膜淋巴结结核。 2.继发性（多数）：反复咽下含菌痰液。 多累及回盲部（85%） ①溃疡型肠结核（多见） 溃疡特点：溃疡长轴与肠腔长轴垂直，愈合后可致肠腔狭窄；肠浆膜面可见纤维素渗出和结核结节，后期因纤维化可致肠粘连。

溃疡型肠结核

增生型肠结核 病变特点：肠壁内大量结核性肉芽组织和纤维组织增生。肠壁增厚、肠腔狭窄。粘膜面可有浅溃疡或息肉形成。 临床：肠梗阻。右下腹肿块。

结核性腹膜炎 多见于青少年。 来源：①腹腔内结核病灶：溃疡性肠结核（最常见）；肠系膜淋巴结结核；结核性输卵管炎。②腹膜外结核病灶经血道播散至腹膜（少见）。 分类：干性、湿性、混合性（多见） 干性结核性腹膜炎特点：结核结节 + 纤维素 腹膜、大网膜、肠系膜增厚、腹腔器官广泛粘连 湿性结核性腹膜炎特点：结核结节 + 腹水

湿性 干性

结核性脑膜炎 儿童多见 细菌来源：①小儿：肺原发综合征血道播散；②成人：肺结核、泌尿生殖器及骨关节结核血道播散；③脑实质结核球液化破溃。 病变特点： 以脑底最重。肉眼：蛛网膜下腔内大量灰黄色浑浊胶冻状渗出物；镜下：浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴细胞。 合并症：脑膜脑炎、脑软化、脑积水

泌尿生殖系统结核 来源：肾结核多由肺结核血道播散引起，多单侧。 病变：起始于皮髓质交界/肾乳头，出现干酪样坏死。继而破坏肾乳头而破入肾盂，形成结核性空洞。 输尿管结核 膀胱（三角区最先受累），膀胱挛缩。影响对侧肾。 男性生殖系统：前列腺、精囊、输精管、附睾（极少累及睾丸）

女性生殖系统结核 来源：血道或淋巴道播散；邻近器官结核病蔓延而来。 病变：以输卵管结核最常见，其次为子宫内膜结核和卵巢结核。

骨关节结核 多见于儿童、青少年。多由血道播散而来。 1、骨结核 部位：脊椎骨（最常见）、指骨、长骨骨骺 基本病变（病变开始于松质骨） ①干酪样坏死型（多见）：干酪样坏死 + 死骨 + 冷脓肿 ②增生型：结核性肉芽组织（无明显干酪样坏死和死骨形成） 骨关节结核

骨关节结核 2、脊椎结核（最常见的骨结核） 部位：第10胸椎至第2腰椎 病变：起自椎体，发生干酪样坏死。以后破坏椎间盘和邻近椎体。冷脓肿形成。 后果：脊椎后凸畸形、截瘫 骨关节结核

骨关节结核 3、关节结核 ①多继发于骨结核 ②部位：髋、膝、踝、肘关节多见 ③病变：滑膜有结核结节 关节鼠：关节腔内浆液和纤维素渗出，由于长期互相撞击形成白色圆/卵圆形小体 ④结局:关节强直

淋巴结结核

伤寒 由伤寒杆菌引起的以全身MMS增生为主的一种急性传染病。 以回肠下段淋巴组织的病变最明显。 以持续性高热、相对缓脉、神志淡漠、脾肿大、玫瑰疹、白细胞减少为临床特征。 typhoid fever

在19世纪50年代克里米亚战争爆发时，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍。到了1898年，尽管这种疾病在当时仍然无法治愈，阿尔姆罗思·赖特却研制出了伤寒疫苗。在次年爆发的布尔战争期间，士兵死于伤寒者仍然要5倍于因战伤而死亡者。然而在第一次世界大战时，这种疫苗得到了采用。数百万的士兵因战壕内恶劣的条件而死亡，但死于伤寒的只有100人。

病因及发生机理 伤寒杆菌：革兰氏阴性；菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原、和表面（Vi）都能使人产生抗体；肥达反应。 菌体裂解时释放的内毒素是致病的主要因素。 患者和带菌者是传染源；细菌随粪尿排出，污染食物和水，经消化道而感染。 夏秋季最多。病后可获比较稳固的免疫力。

吞入伤寒杆菌 (污染的水或食物) 潜伏期（10天） 细菌侵入肠壁淋巴组织并生长繁殖。经胸导管入血，扩散至全身MMS，引起第一次菌血症。此阶段患者无症状。 病程第1周 伤寒杆菌继续大量繁殖，再次进入血流引起第二次菌血症。释放内毒素，引起败血症 。 病程第2-3周 胆囊内的细菌随胆汁再次到达已致敏的肠道淋巴组织，引起剧烈的过敏反应，导致肠粘膜的坏死、脱落和溃疡形成。 血培养阳性 肥达反应、粪培养阳性

伤寒肉芽肿

伤寒肉芽肿

肠道病变 回肠末端的集合和孤立淋巴小结最为明显。 1.髓样肿胀期（第一周）：回肠下段淋巴组织肿胀，隆起于粘膜表面，灰红色，质软，似脑的沟回。

肠道病变 回肠末端的集合和孤立淋巴小结最为明显。 1.髓样肿胀期（第一周）：回肠下段淋巴组织肿胀，隆起于粘膜表面，灰红色，质软，似脑的沟回。

髓样肿胀期：淋巴组织中出现伤寒肉芽肿

2.坏死期（第二周） 肉眼：灰绿色坏死区

镜下：病变处出现红染无结构坏死组织

3 溃疡期（第三周）

合并症： 肠穿孔 肠出血

4.愈合期（第四周） 溃疡处肉芽组织增生将其填平，溃疡边缘上皮细胞再生覆盖。

伤寒临床特征与肠道病变的关系

其它单核巨噬细胞系统病变 肠系膜LN、肝、 脾、骨髓巨噬细胞增生，导致相应器官肿大，肉芽肿及坏死灶形成。

其它器官病变 1.胆囊:无明显病变。但细菌在其中繁殖并经肠道排出，患者成为传染源。 2.心肌:颗粒变性、心肌炎。相对缓脉。 3.肾:近曲小管上皮细胞颗粒变性。蛋白尿，尿菌（+）25% 4.皮肤：淡红色小丘疹（玫瑰疹）。 5.肌肉：膈肌、腹直肌和股内收肌常发生凝固性坏死（蜡样坏死）。

A chronic carrier of S.typhi was a cook in New York city. She contaminated more than hundred people. Her name was Mary. So she was called “typhoid Mary”.

结局 1.多在4-5周痊愈，并获持久免疫力。 2.大约3%的病人成为慢性带菌者。 3.败血症、肠出血和肠穿孔是主要的死亡原因。 4.其它：支气管肺炎、脑膜、肾、关节炎

细菌性痢疾 bacillary dysentery 概述 由痢疾杆菌致常见传染病，夏秋最多，儿童最多见。 以大量纤维素渗出假膜形成为其病变特征。 以腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便为其主要临床表现。

病因：痢疾杆菌是革兰氏阴性短杆菌。分福氏、宋内氏、鲍氏、志贺氏菌。均释放内毒素。我国主要是福氏及宋内氏菌致病。 传播途径：患者、带菌者体内的细菌随粪便排出，污染食物、水、物品，经口传染给健康人。 发病机制：细菌在结肠内繁殖，从上皮细胞侵入肠粘膜，并在固有膜内繁殖。细菌释放的内毒素使肠粘膜长生溃疡。内毒素吸收入血，产生毒血症。志贺氏菌释放的外毒素是导致水样腹泻的主要原因。

病理变化及临床联系 部位：乙状结肠、直肠 分为以下三型： 1.急性细菌性痢疾 肉眼：早期粘液分泌亢进，粘膜充血、水肿、点状出血。（急性卡他性炎）。 以后形成本病特征性的假膜。 大约一周左右，假膜脱落形成不规则的浅溃疡。

假膜由纤维素、炎细胞、坏死组织及红细胞和细菌形成

2.慢性细菌性痢疾 定义：病程超过2个月以上者。以福氏菌感染居多。 病变特点：病变此起彼伏，新旧混杂。粘膜上皮增生、息肉、深溃疡形成。纤维组织增生和瘢痕形成使肠壁增厚变硬，易导致肠腔狭窄。 临床：腹痛、腹泻和便秘交替出现。少量粘液脓血便。少数病人无明显症状和体征，但大便细菌培养持续阳性，成为慢性带菌者，是传染源。

3.中毒性细菌性痢疾 发病急骤，肠道病变不明显，但有明显的全身中毒症状（如中毒性休克或呼吸衰竭），常导致死亡。 多见于2-7岁的儿童，致病菌常为毒力较弱的福氏菌或宋氏菌。 肠道病变表现为卡他性肠炎。有时肠壁集合和孤立淋巴小结增大，呈滤泡性肠炎改变。 临床以高热、惊厥、昏迷、呼吸循环衰竭为特征。常无腹疼、腹泻、粘液脓血便。