急诊医学（Emergency Medicine） 绪 论 三峡大学第二临床医学院 简道林

第一节　急诊医学概论 急诊医学（Emergency Medicine）是一门古老而又新兴的医学科学，是医学领域中近几十年间发展很快的临床医学专业。急诊医学包括：医院前急救、医院急诊科（室）和重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）工作三个部分。

　 随着社会工农业生产和交通事业的迅速发展，工伤事故、交通肇事、突发性灾害及各类急性疾病日渐增多，且此类患者、伤员发病急、病情重、变化快，故第一线送护人员的综合医疗技能和素质水平直接影响到患者的生死存亡。因此，培养具备全面急诊、急救专业技术人才，已是当务之急。

通过急诊医学的教学，使学生学到急诊医学的基本理论，熟悉临床实践所需的常用急救技术，培养学生独立处理急诊的能力，为学生从事急诊和其他各学科临床工作奠定基础。

本课程的重点： 急诊医学绪论、常用急救技术、心肺脑复苏、现场急救技术、灾害医学、重症监护病房、呼吸机的临床应用等。 本课程的重点： 急诊医学绪论、常用急救技术、心肺脑复苏、现场急救技术、灾害医学、重症监护病房、呼吸机的临床应用等。

课程内容： 主要包括急诊医学绪论、急诊基本操作技术、心肺脑复苏、现场急救技术、多发性创伤、急危重症各论、急性中毒、ICU、环境因素所致损伤、灾害医学、常见临床危象等。

[绪论目的与要求] 1、认识急诊医学的重要性 2、掌握急诊医学的范畴 3、了解急诊医学、急救医学、危重病医学的概念和急诊医学与其它临床学科之间的关系

一、急诊医学的概念 急诊、急救、急诊医学、急诊学都属急诊医学的范畴，但其这间意义又不尽相同。 一、急诊医学的概念 急诊、急救、急诊医学、急诊学都属急诊医学的范畴，但其这间意义又不尽相同。

急诊（Emergency Call） 指医护人员在医院急诊科（室）中对急症病人或伤员采取紧急检查、诊断和处理的过程。

急救（First Aid） 是指为防止急、危患者或伤员死亡而采取的抢救措施。

急症： 是指需要急需诊断和处理的病症。

急诊医学 是研究现场急救、病员转送、医院内急诊科工作、毒物学、灾难医学、急诊医疗体系管理学和危重症监护等内容的临床独立学科。为医学院校学生学习或对社会救护人员进行急救业务培训而设置的专业课程目前已定为急诊医学。

二、急诊医学发展简史 古老而年青。现代急诊医学近30多年来发展迅速，根据社会发展的需要和随着科学技术的进步，急诊医学事业发生了根本的变革，形成了独立的急救医疗服务体系（Emergency Mdeical Service system, EMSS），从医务人员在医院内等待病人和抢救病人，改变为到发病地或事故现场进行抢救处理的现场急救，这一变革显著降低了伤病员的死亡率和致残率，极大地提高了病员的存活率。因而，大在促进了急诊事业的发展进步。1979年9月美国医学会正式承认急诊医学是一门独立学科。

三、急诊医学的范畴 急诊医学是一个广义的学科名称，它包括急救医学、灾害医学、危重病医学、复苏学和急诊医疗服务体系等几个方面： 三、急诊医学的范畴 急诊医学是一个广义的学科名称，它包括急救医学、灾害医学、危重病医学、复苏学和急诊医疗服务体系等几个方面：

（一）急救医学： 亦即现场急救（first aid），运送病人（包括途中监护、急救）及医院内急诊三个方面。

（二）灾害医学： 系专门研究自然灾害和人为灾害造成的后果及其防止的医学科学。组织抢险救灾，包括现场的初步急救、分诊、安全转运的科学。

（三）危重病医学： 系指在创伤，休克，严重感染，大面积重度烧伤，心、肺、脑、腹等大手术后，以及病理产科等危险情况下，出现单一或多发的重要脏器功能衰竭，并伴有能量代谢、氧代谢以及出血、凝血、免疫、内分泌等系统相互关联的变化。它有着临床与技术上的特殊性，同时还强调危重病医学与基础学科开展科研的必要性。

（四）复苏学： 系指重点研究对心搏呼吸骤停的抢救的医学科学。

（五）急诊医疗服务体系： 急诊医疗服务体系（EMSS）又称为急诊医疗体系，概括来说有院前急救、医院急诊科急救（rescuing）、重症监护病房（intensive care unit,ICU）三个部分组成。三个部分既有明确分工，又相互密切联系，以形成一个有机的整体，为各种急危病人提供快速而有效的急救医疗服务。

四、急诊医学与危重病医学的关系 危重病医学（Critical Care Mdeicine）是近20余年发展起来的一门医学新分科，是急诊医学发展和社会需要的产物。医学科学的发展，使专科分工更为精细，专科医师的技能更为专一，使许多重、危患者得以救治或延长生命。分科过细的专科医师缺乏跨专业的全面医学知识和技能，而延长了生存时间后的重、危患者，又会出现许多较原发疾病更为严重的继发病症如继发于脓毒症/全身炎症反应综合症的急性脏器功能损害或衰竭，这一事实促进了危重病医学的形成及发展。

显然，危重病医学与急诊医学有着密不可分的联系。理论上讲，急诊医学的工作重点为现场急救、转送病人及医院内急诊，危重病医学是由受过专门培训的医护人员在备有先进监护和急救设施的重症监护病房中对可能发生或已发生严重继发病的危重急症患者进行监护和治疗。收治的患者分别来自各专科和急诊科室。。

五、急诊医学的特点与急救人员应具备的素质 （一）高度的责任心和组织能力 （二）扎实的基本功 （三）善于观察患者变化，随时修订诊疗措施 （四）熟悉专业知识和技能

第二节　 各科常见急危重症的分类

急诊医学从宏观上看包括现场急救，院内急诊与急救，危重症监护治疗，灾害医学，毒物学及其急诊医疗服务体系。从微观上看包括各种急救措施，如复苏术、抗休克、清创止血、包扎固定、纠正水电解质平衡、各种单器官或多器官功能衰竭等，以及各种急症的诊断、鉴别诊断、初步处理

在临床工作中，凡是因疾病的急性发作或意外的损伤，造成严重病象甚至威胁病人生命的病症，均属于急诊范围。来急诊科就诊的急诊病人，由于未加筛选，病情轻重不一，而病情的严重程度和处理措施的不同，可能导致不同的后果。

为便于区分急诊病人的病情轻重，常将急诊分为一般急诊和危重病症两大类，这种分类也适合于医院急诊室外其它临床各科的急诊。。

在急诊科就诊的病人当中，95%或以上是一般急诊，经过适当处理，病情即可好转，或带药回家治疗，或留急诊室观察处理。但若不重视这部分人的处理或处理不当，往往导致病情加重，甚至成为危重病症。而危重病症病情严重，若不给予及时有效处理，将严重威胁病人的生命。

在临床工作中，遇到急诊病人时，要以高度负责的精神，认真对待和处理。对于一般急诊和危重病症既要区别对待，给予不同处理，特别要注意观察一般急诊病情是否有加重表现，努力提高技术水平，增强责任心，切莫因为疏于观察而延误病情。

一、常见一般急诊　 　 头痛、发热、咳嗽、少量咯血哮喘、胸痛、心绞痛、心悸、惊厥、眩晕、恶心、呕吐、轻微腹痛、腹胀、腹泻、便泌、尿频、尿急、尿痛、血尿、鼻衄、阴道出血、皮疹、腰背痛、关节痛等。

二、危重病症　 心跳呼吸骤停；休克；多发性创伤；心血管系统急诊如急性心肌梗塞、急性心律失常、急 性心功能不全、高血压危象等；呼吸系统急诊如大咯血、哮喘持续状态、急性呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等；消化系统急诊如上、下消化道大出血（溃疡病、食道下端曲张静脉破裂等）、急腹症、肝昏迷等；神经系统急诊如急性脑血管意外、癫痫持续状态等；内分泌急诊如糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、非糖尿病高渗性昏迷等各种内分泌危象；多系统器官功能不全或衰竭；急性中毒；昏迷等。急性感染性高热；严重的电解质紊乱（如严重低钾、高钾、低镁、高镁、低钠、高钠血症）。

在急诊科就诊的病人当中，95%或以上是一般急诊，经过适当处理，病情即可好转，或带药回家治疗，或留急诊室观察处理。但若不重视这部分人的处理或处理不当，往往导致病情加重，甚至成为危重病症。而危重病症病情严重，若不给予及时有效处理，将严重威胁病人的生命。

三、 临床各科常见危重病症的划分　　在临床上，对于各科危重病症，根据病情的严重程度和预后的不同，可以再区分为病重和病危，在医嘱中一般应分别告病重与病危，但应注意不要机械地将病重与病危予以绝然分开。

（一）内科 1、病重： 各种心脏病伴心力衰竭Ⅱ度；不稳定、变异性心绞痛及频繁发作的心绞痛；频发，多源室（房）性早搏，室上性心动过速持续时间较长，尚无严重血流动力学障碍；心率缓慢，40-50次/分，Ⅱ度房室传导阻滞无阿斯二氏综合征；心肌炎、心肌梗塞；高血压病Ⅲ期血压持续增高26.7/14.7kPa以上；脑栓塞、脑血栓形成；脑膜炎；急性脊髓炎；严重贫血，Hb低于50g/L；白血病前期表现；慢性肾功能衰竭。

2、病危： 各种心脏病，并发心衰Ⅱ度以上；各种心脏病合并亚急性细菌性心内膜炎，最近有栓塞表现；急性心肌梗塞或不易缓解的心绞痛；严重的心律失常伴有血流动力学明显紊乱；心率缓慢伴有阿斯氏综合征；高血压急进型、高血压危象、高血压脑病；急性肺水肿；慢性肺心病、肺性脑病，急慢性呼吸衰竭；哮喘持续状态；自发性张力性气胸；急性咯血500ml以上；各种原因所致的休克，弥漫性血管内凝血（DIC）；严重电解质紊乱及酸碱平衡失调；严重贫血，Hb低于30g/L；急性再生障碍性贫血、白血病伴出血感染倾向；血小板减少性紫癜伴有出血；上消化道出血500ml以上；脑出血；蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；多发性神经炎（脑干型）；颅内高压综合征；垂体前叶功能减退综合征危象；各种昏迷，肝昏迷；糖尿病酮症酸中毒；各种重型急性中毒；甲亢危象；急性肾衰；恶性肿瘤晚期，呈恶液质表现；电击伤、溺水、自缢。

（二） 外科 1、病重： 各种中等以上手术（如开胸手术、心脏手术、胃大部切除术、胃肠吻合术、肠部分切除术、脾切除术、肾切开取石术、膀胱部分切除术、前列腺摘除术、甲状腺大部分切除术、脊柱手术、股骨头置换术等）术后病情尚未稳定时；急性脓胸；腹腔脏器损伤；肝脓肿；弥漫性腹膜炎；闭合性颅脑外伤；腰椎骨折并截瘫；化脓性髋关节炎等。

2、病危： 各种原因引起的休克，如出血性休克、创伤性休克、感染性休克、神经源性休克；各种原因导致的心力衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭；败血症；颅脑损伤昏迷期；颅内占位性病变；心脏直视手术术后；多发性肋骨骨折，严重血气胸，纵膈摆动；心包积液积血，并有填塞表现；严重胸腹脑等多发性创伤；上消化道大出血；肝叶切除术后；化脓性、中毒性胆管炎；绞窄性肠梗阻；外伤性肾破裂，肾蒂断裂；大面积烧伤，Ⅱº达30%以上，或Ⅲο达5%以上；呼吸道灼伤；颈椎半脱位，高位截瘫；多发性骨折或合并内脏损伤，或并发脂肪栓塞；骨盆骨折；甲状腺手术后危象。

（三）妇产科 1、病重：卵巢囊肿蒂扭转；盆腔脓肿破裂；急性盆腔炎；外阴癌、宫颈癌、卵巢癌、绒癌；产褥感染，败血症；多胎过期妊娠；羊水过多；葡萄胎，死胎；妊娠合并心肺、肾等病变较重者；先兆子痫。

2、病危： 子宫内翻、破裂或复杂性穿孔；卵巢囊肿破裂；化脓性腹膜炎、中毒性休克；胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入大出血、出血性休克；胎盘早剥；羊水栓塞；脐带脱垂；妊娠合并心衰；子痫；恶性肿瘤晚期。

（四）儿科 1、病重：高热40。C以上，或高热持续3天以上，或高热发生惊厥；发热待查；Ⅲ。营养不良；一般出血性疾病，Hb尚大于40g/L；风湿热活动期，或其它胶原性疾病；支气管哮喘持续状态；重症肺炎；各种结核活动期；各类心包炎；肾病综合征；败血症；病程较长、诊断不明、一般情况较差的患儿。

2、病危： 胎儿宫内窘迫或新生儿窒息；早产儿；新生儿吸入性肺炎、肺透明膜病、溶血、硬皮病、颅内出血、脑积水、败血症、畸形（如食道闭锁、肠闭锁等），破伤风，高热惊厥等；合并感染的Ⅲ。营养不良；合并重度脱水、电解质失衡的中毒性消化不良；感染性休克；重度肺炎，毛细支气管炎合并心衰；心肌炎，各种心脏病合并感染或心衰，严重心律失常；出现心包填塞表现的心包炎；急性中枢神经系统感染，癫痫持续状态，感染性、多发性神经根炎；各种疾病引起的心力衰竭或粑ソ撸桓髦衷蛩鸬某鲅蚱堆Hb低于40g/L；各类白血病；各种原因引起的DIC；各类颅内占位性病病变；合并高血压脑病的肾炎；各种原因所致的肾功能衰竭；各种急性中毒性脑病；恶性肿瘤。

（五）传染科 　1、病重：普通型流行性脑膜炎；麻疹合并肺炎；伴有高热、脱水、中毒症状的细菌性痢疾；重症伤寒；亚急性重型肝炎，慢性重型肝炎，妊娠合并黄疸性肝炎，合并心血管疾病的肝炎；合并肺炎、肾炎的猩红热；合并肺炎、肺不张、气胸、支气管扩张、皮下气肿的百日咳；合并高热和反复惊厥的乙型病毒性脑炎；炭疽病、皮肤炭疽；流行性出血热；霍乱、轻度副霍乱；腺型鼠疫；黑尿热或抗疟药引起的急性溶血性贫血；钩端螺旋体病；合并脑膜炎的腮腺炎；继发皮肤感染、肺炎的水痘；合并肝脓疡的阿米巴痢疾；合并肺炎或化脓性腮腺炎的斑疹伤寒；中耳炎；肾炎；心肌炎；合并气胸的肺结核；结核性脑膜炎。

2、病危： 暴发型、休克型 、脑膜脑炎型、混合型流行性脑膜炎；合并肺炎与心衰或肺炎与喉炎的麻疹；中毒型细菌性痢疾；合并肠穿孔、出血、肺炎的伤寒；暴发型、亚急型重型、慢性重型、合并肝肾综合征和严重出血倾向的肝炎；合并心肌炎、败血症的猩红热；合并中毒性脑病、脑出血、惊厥、窒息的百日咳；伴有高热惊厥、抽搐、DIC、昏迷、呼吸功能衰竭、严重感染的乙型病毒性脑炎；合并呼吸肌麻痹的脊髓型、合并球麻痹和延髓麻痹的脑干型脊髓灰质炎；中毒型咽白喉、喉白喉；肺炭疽病，胃肠型炭疽，炭疽脑膜炎；合并感染、DIC、严重出血、急性肾功能衰竭、尿毒症的流行性出血热；伴有Ⅱ。或Ⅲ。脱水、尿毒症、酸中毒、肺炎的霍乱、副霍乱；败血症型鼠疫；狂犬病；脑型疟疾，黑尿热或抗疟药诱发的急性溶血性贫血合并高血钾、酸中毒、包括肾功能衰竭；黄疸型 、肺出血型、肾型、合并休克和严重感染的钩端螺旋体病；合并败血症的水痘；顽固性心衰；肺结核大咯血；张力性气胸。

第三节 急诊服务医疗体系

一、建立健全急救组织，形成急救网 1、扩大社会急救队伍和急救站，使伤病员能得 到及时有效的院前救治。 2、科学地管理急诊科工作，组织急救技术培训。 3、对突发性的重大事故，组织及时抢救。 4、战地救护。通气、外伤止血、包扎、固定、转运等。

（二）急诊医疗体系的主要参与人员 1、最初目击者 也就是应参与实施初步急救，并能正确进行呼救的人员。 2、急救医护人员 一般情况下，救护车上应配备1-2名合格的急救人员，参加随救护车在现场和运送途中的救护工作。 3、医院急诊科的医护人员 伤病员送到医院，由急诊科医护人员进行确定性治疗。

（三）建立急诊医疗通讯网络 现代化急诊医疗通讯联系，可以说是急诊医疗体系的灵魂。救护站、救护车与医院急诊科应配备无线通讯，有条件的城市应逐步建立救护车派遣中心和急救呼叫专线电话。通讯网络的建立，有利于急救工作的顺利开展。

（四）改善城市救护站的条件，改变救护车只作运送工具的状况 每一城市都要建立救护站，大城市应设立一个救护中心站和若干分站。装备必要的通讯设施，救护车，配备足够数量的急救医护人员，要有1-2名急救医士随车出发，以便进行及时有效的现场救护和运送途中的救护。必须彻底改变救护车仅作为运转工具的状况。急救医护人员在现场进行急救的同时，还可以用无线通讯工具同就近的医院急诊科取得联系，并通报病人即将到达，使急诊科作好必要的准备。

（五）加强医院急诊科的建设，提高急诊科的应急能力

第四节 急诊病史的采集

一、病史采集的重要性 正确的治疗来源于正确的诊断，而正确的诊断来源于准确的病史和正确的检查。这是一经典的概括。急诊病人采集病史的要求是在短时间内采集到准确的病史，能反映出医师知识的深度、广度、临床经验、技术水平和工作态度。

二、急诊病史采集的方法 急诊病史的采集应根据病情的轻重缓急，采用不同的方法。切莫因为一味的为了采集病史的准确而延误诊断和抢救生命的宝贵时间。常用方式有三种。

1、序贯式： 按问诊、体检、辅助检查的程度进行。适用于一般急诊而病情不十分紧急者。

2、并进式： 适用于病情较急，或病人表现明显痛苦难忍，希望尽快得到医师的诊断与治疗，迅速减轻痛苦的急诊病人。如对于急腹症和气喘的病人。

3、追记式（后补式）： 适用于病情十分危急，需要紧急抢救生命的急诊病人。如突然昏倒的病人，呼吸将停的病人、大出血者等。

思考题： 1、急诊医学、急救、急诊的相互联 系与区别 2、急诊医学的范畴 3、如何做一名合格的急救人员 4、急诊医疗服务体系的概念 思考题： 1、急诊医学、急救、急诊的相互联 系与区别 2、急诊医学的范畴 3、如何做一名合格的急救人员 4、急诊医疗服务体系的概念