www.themegallery.com 机器人辅助妇科手术的临床进展 Clinical Development about Robotic—assisted Gynecologic Surgery 六安市立医院 章文

摘要与关键词 【摘要】微创手术作为妇科手术的一个重要领域，从20世纪80年代开始应用于妇科肿瘤手术中。然而，缺乏触觉感官，视觉效果不佳，器械活动范围狭小使得传统腹腔镜手术不能完美适应各项手术操作及患者的各种需求。为了弥补传统腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手术技术日益受到重视。凭借先进的操作系统和视觉效果，通过对手术操作者的训练以及对手术器械的适应，许多专业的妇科肿瘤学家和手术者正在逐渐熟悉这一新兴的尖端技术。 【关键词】机器人辅助妇科手术；传统腹腔镜妇科手术；全子宫切除术；子宫肌瘤剥出术；子宫内膜癌;输卵管吻合术；盆底重建术 www.themegallery.com

目 录 前 言 机器人辅助手术技术 机器人辅助手术的优缺点 机器人辅助妇科手术的临床研究 总结与展望 1 2 3 4 5 目 录 前 言 1 机器人辅助手术技术 2 机器人辅助手术的优缺点 3 机器人辅助妇科手术的临床研究 4 总结与展望 5 www.themegallery.com

一、前 言 20世纪90年代早期，腹腔镜微创手术的应用开创了一个外科新时代，外科医生无需直接用手触及患者的身体即可进行手术。 但在妇科手术中，腹腔镜手术的学习过程时间长，手术操作难度大，是该技术被广泛接受和运用的一大障碍。传统腹腔镜手术是一个二围视觉平面，违反了操作者的触觉感官，还有手术器械活动能力有限，可操作难度大，随着操作者体力的下降还可能出现颤抖幅度的扩大等。手术操作者可能需要相当长期的锻炼以培养操作技巧和适应这种非常不舒适的感觉。 为弥补腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手术开始受到重视。2000年，最新的第7代达芬奇机器人手术系统(davinci surgical system，dVSS)的出现，成为微创外科技术发展的新的里程碑。 www.themegallery.com

二、机器人辅助手术技术 daVinci手术系统是以麻省理工学院研发的机器人外科手术技术为基础。Intutive Surgical公司随后于IBA、麻省理工学院和Heartport公司联手对该系统进行了进一步开发。 如今，daVinci手术系统是唯一被美国食品和药品监督局(FDA)认可的手术机器人系统。该系统由三部分组成：一个床旁机器人，一辆视频推车和一个操作平台。 www.themegallery.com

手术者正在通过操作平台操作演练 手术者在远程操作平台上做手术，同时用手和脚控制床旁机器人和视频推车。一只踏脚板可控制镜头的位置，一只踏脚板用来控制焦距，一只踏脚板则用来调整手的位置，协调手术器械的位置，最后一个踏脚板则控制单极或双极电源。视频推车在患者的两腿之间运行，机器人手臂通过一个不锈钢的套管进入患者体内。机器人有三条手臂，手术者可以选择操作其中的任何两条手臂。操作者要学会使用操作系统完成抓握，撕扯，传递，摆放，切割，缝合等动作。操作平台提供给手术者的是一个三维的立体视频。 www.themegallery.com

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三、机器人辅助手术的优缺点 优缺点 优点： 缺点： 高清晰的三维视频效果，使得手术者能够分辨清楚组织，血管以及神经，因此，手术出血量也会减少【2-3】。 机器人手术的器械是设计有关节，器械的灵敏度保证了在狭小的空间中清扫淋巴结，切割组织，腔内打结等动作，并完成得非常顺利流畅。机器人的手臂能进行收缩、伸进，各种平面的旋转动作，使手术操作更加精确方便。 用机器人操作时，手术者可以舒适的坐在远程操作平台边用脚踏和手遥控手术。尤其对那些耗费精力和体力的高难度手术来说是非常有用的. 缺点： 最主要缺点是昂贵的手术费用，大型的手术设备，占地大。 需要大量的时间和经费来培训住院医生，手术者以及专门的手术室管理人员等。 手术者缺乏触觉的回馈。如需要事先触诊肿块来确定位置和性质，手术者可以事先用腹腔镜器械触诊肿块或者让助手代替触诊。 www.themegallery.com

四、机器人辅助妇科手术的临床研究 妇科手术 良性病变全子宫切除术 5 1 2 3 4 妇科手术 机器人辅助 恶性妇科肿瘤手术 子宫平滑肌瘤剥出术 输卵管吻合术 盆底重建术 www.themegallery.com

1、良性病变全子宫切除术 妇科的微创手术通过近二十年的发展，从经腹全子宫切除术到腹腔镜辅助的全子宫切除术，到如今完全在腹腔镜下切除全子宫，机器人辅助手术正是在这种大趋势下应运而生的。 Diaz．Arrastia等【6】于2002年最早报道了一项机器人辅助全子宫切除术的临床研究。16例参加了这项研究的患者年龄在27～77岁之间。手术时间为270～600 min，术中出血50～l500mL，平均术中出血量约为300 mL。住院天数1—3 d，平均住院天数为2 d。 www.themegallery.com

1、良性病变全子宫切除术 　　Kho等【4】报道了迄今为止病例最多的一项研究。共9l例患者接受了机器人辅助全子宫切除术，子宫平均重量约为135．5 g，平均手术时间为127．8 min。估计术中出血量约78．6 mL，平均住院天数为1．4 d。其中无中转行传统腹腔镜手术或剖腹手术病例，术中也无膀胱输尿管损伤病例。 MagTina等【9】首次报道机器人辅助手术的比较性研究。评价了3种手术方式：剖腹手术，传统腹腔镜手术以机器人辅助手术。各手术组患者间的基本情况相似，剔出了年龄、体重指数(BMI)以及淋巴结数目的干扰因素。与剖腹手术及传统腹腔镜手术相比，机器人手术组的术中出血量以及住院天数明显减少，手术时间也明显缩短。机器人手术组患者无中转至开腹及腹腔镜手术。 www.themegallery.com

2、子宫平滑肌瘤剥出术 2007年，Advincula等【10】发表一项回顾性病例对照分析，比较机器人辅助腹腔镜肌瘤剥出术与经腹肌瘤剥出术。虽然，机器人组的手术耗时长且手术费用较高，然而，机器人组术中出血量明显减少，且无需输血。经腹手术组术后并发症率较高。机器人手术组住院时间明显减少(机器人手术组平均住院1．5 d，经腹手术组平均住院3．6 d）。 Nezhat等【11】比较15例机器人辅助腹腔镜下肌瘤剥出术患者和35例传统腹腔镜下肌瘤剥出术患者。发现机器人手术组平均手术时间明显较长，为234min，而传统腹腔镜手术组平均手术时间仅为203min。但术中出血量，住院时间，术后并发症在两组间无明显差别。 www.themegallery.com

3、输卵管吻合术 2000年，Degueldre等【12】报道了8例曾行输卵管结扎术的患者，通过机器人辅助行输卵管吻合术的可行性研究。8例患者手术均成功，平均手术时间140分钟(包括机器人安装)，每侧输卵管吻合平均需要52分钟。术后行输卵管造影证实有5例患者至少有单侧输卵管通畅，术后4个月内有2例患者妊娠。虽然缺乏触觉反馈是机器人手术的缺点，但是系统化的操作步骤使得机器人手术的手术时间并不比开腹微创手术长。 Cadiere等【13】对28例患者行机器人输卵管吻合术，也报道了相似的手术时间。虽然机器人手术组织创伤小、吻合效果好，但是术后妊娠率等远期疗效还有待大样本临床样本研究。 www.themegallery.com

4、盆底重建术 经腹骶骨阴道固定术仍然是重度阴道穹隆脱垂的有效治疗方案，远期的成功率为93％一99％。 Elliott等报道了使用机器人技术对30例子宫切除术后阴道穹隆脱垂患者行骶骨阴道固定术的结果，平均手术时间为3.2小时，大部分患者在术后第l天即可出院，平均随访2年发现仅有l例患者复发。 Geller等回顾性比较178例行机器人辅助或开腹骶骨阴道固定术患者的近期预后，结果发现机器人手术时间更长，但是失血量更少，术后住院日缩短，术后6周盆腔脱垂POP-Q评分系统有轻度改善。上述研究提示，机器人技术可能改善骶骨阴道固定术的治疗效果，但其短期和长期预后评估还有待于更多的临床研究证实。 www.themegallery.com

5、恶性妇科肿瘤手术 机器人手术日益受到广大妇科肿瘤学家的关注。 DeNardis等【17】比较162例因子宫内膜癌而分别通过机器人辅助手术和经腹手术进行全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的患者。研究指出，机器人手术组的平均住院天数，平均术中出血量，围手术期及手术后并发症都明显少经腹手术对照组。 www.themegallery.com

5、恶性妇科肿瘤手术 Ko等【18】对Brigham女子医院的48例因IA1期宫颈癌及宫颈原位癌需行全子宫切除术的患者进行回顾性对照研究。机器人手术16例，经腹手术32例，机器人手术组平均术中出血量明显少于经腹手术对照组(81．9mI vs 665．6mL，P<0．000 1)，前者的平均住院天数明显较短(1．7 d vs4．9d，P<0．000 1)。机器人手术组3例(18．8％)发生术后并发症，包括阴道顶端血肿，输尿管阴道瘘和盆腔淋巴囊肿。而经腹手术组发生术后并发症7例(21．9％)，其中3例切口感染，2例皮下气肿，1例小肠系膜脓肿，1例术后肠梗阻(降0．999)。 www.themegallery.com

五、总结与展望 1 通过机器人手术系统，妇科医生可以进行以往认为太复杂和太危险的妇科腹腔镜手术。因为机器人手术系统更具明显的精确性、灵活性、安全性、舒适性以及可以实现远程指导。当然机器人手术系统还有待进一步完善，对其长期预后的调查，应进一步评估，以对这项新技术作出全面的评价，以利于大力推广和造福于广大患者。 2 过去的20年中机器人手术有了长足的发展，在微创妇产科领域中也渐渐被许多妇科专家和妇科临床医生了解和熟悉，国际上许多专业妇产科医院和机构也开始规划建设和培养该专业的设施和人员【20】。有更多训练有素的手术者进行这项技术的操作，愿意选择这种微创手术技术的患者也越来越多【21】。 3 中国目前有十几台daVinci手术系统，主要集中在部队医院。2007年，北京301医院引进中国第一台，用于心胸外科、泌尿外科手术。第二台于2009年由306医院医院，用于肝胆外科手术。之后上海瑞金医院、南京军区总院、北京协和医院、北京二炮总医院、第三军医大学西南医院、上海复旦大学附属中山医院等全国知名医院先后引进该手术系统。 www.themegallery.com

参考文献 [1]Mettler L，Ibrahim M，Jonat W．One year of experience working with the aid of a robotic assistant(the voice-controlled optic holder AESOP)in gynaecological endoscopic surgery[J]．Hum Reprod，1998．13(10)：2748—2750． [2] Magrina JF，Kho RM，Weaver AI。，et a1．Robotic radical hysterectomy：comparison with laparoscopy and laparotomy[J]．Gynecol Onco]．2008，109(1)：86—91． [3]Puyne TN，Dauterive FR．A comparison of total laparoscopie hys—terectomy to robotieally assisted hysterectomy：surgical outcomes in a community practice IJl．JMinim Invasive Gynecol，2008，15(3)：286—291. [4]Kho RM，Hilger WS，Hentz JG，et a1．Robotic hysterectomy：technique antl initial outcomes[J]．Am J Obstet Gynecol，2007，197(1)：113．el一4． [5]Wu J．M，Wechter ME，Geller EJ，et a1．Hysterectomy rates in the United States。2003[J]．Obstet Gynecol，2007．1 10(5)：109l一1095． [6]Diaz—Arrastie C，Jumalov C，Gomez G，et a1．Laparoseopic hysteree—tomy using a compute- enhanced surgical robot[J]Surg Endose，2002．16(9)：1271—1273． [7]Fiorentino RP，Zepeda MA，Goldstein BH，et a1．Pilot study assessmg mlx·tic laparoseopie hysterectomy and patient outcomes[J]．J Minhn Jnvasive Gynecol，2006，13(1)：60-63． [8] Reynolds RK，Advincula AP．Robot—assisted lapamscopic hysterectomy：technique and initial experience[J]．Am J Surg，2006，191(4)：555—560． [9] Magrina JF，Kho RM，Weaver AL，et a1．Robotic radical hysterectomy：comparison with[aparoscopy and laparotomy[J1．Gynecol On-col。2008．109(1)：86—91． [10]Advincula AP，Xu X，Goudeau S 4th，et a1．Robot—assisted laparoscopic myomeetomy versus abdominal myomectomy：a comparison of short-term surgical outcomes and immediate costs[J]．J Minim Invasive Gynecol，2007，14(6)：698—705． [11]Nezhat C，Lavie O，Hsu S，et a1．Robitic—assisted laparoseopic myomeetomy compared with standard laparoscopic myomeetomy·a retrospective matched eontml study[J]．FertiI Steril，2009．91(2)：556～559． www.themegallery.com

[12]Dgueldre M，Vandromme J，Huong PT，et a1．Robotically assisted laparoscopic microsurgicaI tubal reanastomosis：a feaasibility．study[J]．Feail Steril，2000，74(5)：1020—1023． [13]Cadiere GB，Himpens J，Germay 0，et a1．Feasibility 0f robotic laparoscopic surgery：146 cases[J]．World Journal of Surlgery，2001，25(11)：1467—1477． [14]Marchal F，Rauch P，Vandromme J，et a1．Telerobotic—assisted laparoscopic hysterectomy for benign and oncologic pathologies：initial clinical experience with 30 patients[J]．Surg Endosc，2005，19(6)：826—831． [15]Persson J，Reynisson P，Borgfeldt C，et a1．Robot assisted laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with short and long term morbidity data [J]．Gynecol Oneol，2009，113(2)：185一190． [16]Peiretti M，Zanagnolo V，Bocciohme L，et a1．Robotic surgery：changing the surgical approach for endometrial cancer in a referral cancer center[J]．Gynecology，2009，16(4)：427--431． [17]DeNardis SA，Holloway RW,Bigsby GE 4th，eta1．Robotically assisted lapamscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy and lymphadene‘：tomy for endometrial caneer．Gynecol On·col，2008，11 l(3)：412-417． [18]Ko EM，Muto MG，Berkowitz RS,et a1．Robotic versus open radical hysterectomy：A comparative study at a single institution[J]．Gynec01 Oncol，2008．11 l(3)：425—430． [19]Lowe MP，Chamberlain DH，Kamelle SA，et a1．A muhi—institutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancer[J]．Gyneeol Oncol，2009，l 13(2)：191—194． [20]Hoekstra AV，Morgan JM，Lurain JR，et a1．Robotic surgery in gynecologic oncology：Impact on fellowship training[J]．Gynecol Onc01．2009，114(2)：168—172． [21]Mabrouk M，Frumovitz M，Greer M，et a1．Traneds in lapamseopic and robotic surgery among gynecologic oncologist：A survery update[J]．GyneeD]Oncol，2009，JJ 2(3)：501—505。 www.themegallery.com

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