妇科病史及体格检查
病史采集及书写 体格检查
病史的真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊方法和技巧 良好的交流对于评估患者的病情和治疗是十分必要的 交流的技巧: 全身心投入 丰富的知识 和睦友善的态度 信任 需要幽默吗？
1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.月经史 6.婚育史 7.个人史 8.家族史
一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、 职业、籍贯 住址 、入院时间、采史时间、供史者
主诉 主要症状或体征持续时间(概括性：20字以内,采用术语) 例:停经12周，阴道流血2天，腹痛1小时 妇科普查发现“子宫肌瘤”1月 G2P0孕37+6周，见红3小时
现病史 围绕主诉——发生、演变、诊疗全过程 起病情况与患病时间 主要症状特点 病因和诱因 伴随症状 相关的阳性及阴性资料 诊疗经过 饮食睡眠体重二便
既往史 既往的身体状况 一般状况，疾病史 手术外伤史，传染病史，预防接种史，过敏史，输血史等 系统回顾
月经史 初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、LMP/PMP、闭经日期、绝经年龄 LMP：Last menstrual period末次月经日期 PMP：Previous menstrual period前次月经日期 患者女，27岁，诉8月份没来月经，上次月经是7月16日。初二来月经，一般提前2天来，每次前2天量较多，后面3-4天较少，伴有轻度腰酸下腹痛。
婚育史 婚姻史(婚次、结婚年龄) 男方健康状况 生育史 足-早-流-存（2-0-1-2） 孕2产1（G2P1） 计划生育措施
个人史 出生地，曾居住地区 烟、酒等不良嗜好
家族史 父母 兄弟、姐妹 健康状况 子女
讨 论 在询问病史中对于离题太远和唠叨的病人你如何处理？ 1、请根据以下资料写出主诉： 患者女，42岁，诉近1年来经量增多，劳累后有腰酸 讨 论 在询问病史中对于离题太远和唠叨的病人你如何处理？ 1、请根据以下资料写出主诉： 患者女，42岁，诉近1年来经量增多，劳累后有腰酸 患者女，35岁，下腹痛2天，近1月白带多有异味
讨 论 2、请根据以下资料写出现病史，需做哪些病史采集： 28岁，停经两月，不规则阴道流血 40岁，外阴瘙痒，白带异常 讨 论 2、请根据以下资料写出现病史，需做哪些病史采集： 28岁，停经两月，不规则阴道流血 40岁，外阴瘙痒，白带异常 26岁，孕7+月，阴道流血
病史采集及书写 体格检查
体格检查 生命体征 全身检查 腹部检查 盆腔检查-妇科检查
盆腔检查基本要求 检查仔细，动作轻柔 检查前排尽小便(先留尿检) 更换一次性垫单 膀胱截石位 避免经期检查。如有出血又必须检查者，检查前应？？ 对无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查。必要时行？？ 男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会
妇科检查步骤-1 外阴部检查 外阴发育及阴毛分布 外阴新生物、皮肤病变 阴道前庭 处女膜 阴道口 有无阴道壁及子宫脱垂
妇科检查步骤-2 阴道窥器检查 未婚者未经本人同意，禁用窥器检查 放置和取出
妇科检查步骤-3 阴道视诊 有无畸形：阴道隔、双阴道 有无新生物,溃疡，囊肿 阴道分泌物有无异常，必要时查白带常规
妇科检查步骤-4 宫颈视诊 大小，颜色，外口形状 有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉 宫颈管内有无出血或分泌物 宫颈管涂片 宫颈刮片
妇科检查步骤-5 双合诊： 检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查 阴道、宫颈、宫体、附件、宫旁及盆腔内壁
妇科检查步骤-6 三合诊： 经直肠、阴道、腹部联合检查 直肠-腹部诊： 一手示指伸入直肠，另手在腹部配合检查 无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能行双合诊者
妇科检查记录 外阴：发育、婚产式 阴道：通畅、黏膜、分泌物 宫颈：大小、硬度、糜烂、触血、举痛 宫体：位置、大小、质地、活动度、压痛 双侧附件：包块、大小、质地、活动度、压痛、与子宫及盆壁关系
妇科检查评分标准（满分100分） 检查阴道壁粘膜色泽、弹性 阴道分泌物的多少、性质、颜色、异味 宫颈的大小、外口形状，有无糜烂、息肉 1、外阴检查（5分） 2、取窥阴器（5分） 3、窥阴器沾润滑剂（5分） 4、将窥阴器两叶合拢（5分） 5、沿阴道后壁将窥阴器插入阴道，逐渐展平、张开两叶，动作轻柔（10分） 6、暴露阴道壁、宫颈及穹隆部（10分）： 检查阴道壁粘膜色泽、弹性 阴道分泌物的多少、性质、颜色、异味 宫颈的大小、外口形状，有无糜烂、息肉
妇科检查评分标准（满分100分） 7、取出窥阴器（5分） 8、戴消毒手套（5分） 9、食指、中指沾润滑剂（5分） 10、检查阴道、宫颈、后穹隆（15分） 11、双合诊（20分） 12、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起床（10分）
产科四步触诊
四步触诊评分标准（满分100分） 第一步：检查者面向患者头部，双手置于子宫底，了解子宫外形及宫底高度（20分） 第二步：检查者面向患者头部，双手置于腹部左右侧，一手固定，一手轻按，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置（20分） 第三步：检查者面向患者头部，右手放在孕妇耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住先露部左右移动，确认先露（30分） 第四步：检查者面向患者足端，双手分别置于先露部两侧，近骨盆入口方向向下深按，复核先露部的诊断是否正确，并确定其入盆程度（30分）
辅助检查 一般化验 特殊化验 特殊检查 日期、编号
谢谢！