出院準備服務 -概念介紹- 萬芳醫院 社區護理室 楊舒琴 護理長

目 的 滿足病患出院後需要，提供持續完整照護服務. 縮短住院日數，減少不必要住院. 控制醫療成本，節省醫療費用. 使急性病床得到良好應用. 目 的 滿足病患出院後需要，提供持續完整照護服務. 縮短住院日數，減少不必要住院. 控制醫療成本，節省醫療費用. 使急性病床得到良好應用. 提昇照護品質，增進病患及家屬之滿意度. 避免不必要之再入院與急診求診.

社區健康促進發展委員會 社區為重 病患為尊 長期照護服務組成員: 主任委員: 邱文達院長 副主任委員:行政/醫療/社區 副院長 （主任委員） 副院長 （副主任委員） 執行秘書 社區健康促進組 （含出院準備服務） 長期照護服務組 委員7人 委員7-9人 長期照護服務組成員: 主任委員: 邱文達院長 副主任委員:行政/醫療/社區 副院長 委員:秘書室主任 總務室主任 家醫科主任 復健科主任 胸腔內科主任 神經內科主任 社服室主任 藥劑部主任 執行秘書:社區護理室護理長 組 長:社區護理室護理師 為將本院「社區為重，病人為尊」的服務理念有效率的實踐，並與社區健康促進結合，達到三段五及預防工作連續性的目標，本院特設“社區健康促進發展委員會” ，內含二個業務小組，分別為長期照護小組及社區健康促進小組。本委員會因層級扁平化，直接接觸院內政策核心，故在每季一次的定期會議中，由副院長、主任級以上相關專業之委員共同召開，對長期照護服務與政策方針能直接進行改善措施。

長期照護組織架構圖 院長 副院長 其他相關部門 護理部 各醫療專科 社會服務室 營養室 藥劑科 復健科 社區護理長 病房護理長 社區護理師 病房護理師

萬芳醫院出院準備服務 發展簡史 86.5 籌撰工作計畫 86.10 申請衛生署補助通過 86.10 開始收案 86.5 籌撰工作計畫 86.10 申請衛生署補助通過 86.10 開始收案 由DM,CVA始,89年拓展全院 89年 衛生署督考優等

萬芳醫院出院準備服務人員職責 病房護理人員: 病患篩選 住院期間護理指導 社區護理室護理師:高危群個案收案 住院期間需求 病房護理人員: 病患篩選 住院期間護理指導 社區護理室護理師:高危群個案收案 住院期間需求 評估指導及出院後續追蹤管理 醫 師: 病患疾病的診斷治療及預後評估 營養師: 指導病患及家屬飲食設計及準備 復健師: 安排及教導病患或家屬各類復健活動 社工員: 家庭社會經濟問題及社會資源轉介追蹤 藥劑師: 提供病患及家屬相關用藥的諮詢與指導

(直接入病房、ICU轉入病房)由全責護士於3個工作天內進行入院篩選(單項3分或總分7分列入高危) 出院準備服務流程 病人入院 (直接入病房、ICU轉入病房)由全責護士於3個工作天內進行入院篩選(單項3分或總分7分列入高危) 病人出院(當日或隔日) 全責護士登錄於轉報表，合併完成出院照護摘要﹝一﹞﹝二﹞、 病患照護需求與護理指導表指導表傳送至社區護理室。 專業團隊介入 醫 師(治療工作) 營養師(飲食衛教) 復健師(PT、OT) 藥劑師(特殊用藥說明) 社服室(社經問題、殘障鑑定、後送機構轉介) 呼吸治療師(呼吸治療) 糖尿病衛教師(糖尿病照護指導及衛教諮詢) 住院中 社區護理室專責護理師 1. 3個工作天內至病人單位進行收案評估建立管理資料。 2. 評估歸納案家照護問題、與全責護士討論與規劃出院後需要的護理指導 項目並協助進行相關轉介工作。 3. 每週至少一次至病人單位持續探訪衛教。 4. 協助出院用物器材準備指導、居家護理、護理之家及其他社區醫護資源 轉介。 5.抽樣進行出院後家屬照護需求查檢。 病房單位全責護士 持續協助照護技巧之護理指導及評值成效。 高危個案登錄於轉報本，每日固定傳送至社區護理室 門診追蹤 居家護理 護理之家 日間照護 安養中心 住宅服務 衛生所 社區護理室 追蹤管理 出院後3天內 出院後1-2週 出院後3-4週 電訪 家訪 出院後 病人動態 特殊與滯院個案處理 召開個案討論會 整合規劃團隊介入措施 轉介 臺北醫學大學.市立萬芳醫院

萬芳醫院出院準備服務項目 滯院因素評估 特殊個案處理 門診追蹤 日間照護 慢性病追蹤 居家護理 護理之家 安養中心 在宅服務 衛生所聯繫 住院期間出院準備服務 持續探訪及照護指導 協助轉介 後送機構/居家護理/專業探訪... 出院用物準備 住院期間與家屬電話連絡 滯院處理 出院後追蹤 住院期間出院準備

新案以9B神經內科為最多，另外10B為胸腔內科病房，9A為神經外科病房 歷年各病房新案統計分析圖 新案以9B神經內科為最多，另外10B為胸腔內科病房，9A為神經外科病房 本資料計算自 87年 至 92年底(粗估)

收案服務量曲線圖 92年5-6月因SARS風暴，醫院將12樓改為負壓病房， 並將原12樓護理之家住民遷至7B病房及一部份7A病房

專責護理師病房持續探訪次數圖

住院期間轉介院內專業團隊次數統計圖

歷年住院期間與家屬聯繫次數統計圖

協助輔具用物準備次數統計圖

出院後第一週動態暨後續性安排 本資料計算自 87年 至 92年底(粗估)

超期住院個案處理﹝滯院﹞ 一般病房超過30日/加護病房超過21日。 滯院原因由主治醫師進行分析，呈科主任，醫療副院長確認。 流程透過醫院品質審議委員會管控，使醫師對滯院個案更加重視。 目前的滯院原因分析中，病情因素續由醫療團隊積極治療，因家庭因素未能出院之個案，由出院準備服務專業團隊積極介入，以協助個案早日順利出院。

出院準備服務滯院因素分析

病患滯院之家庭因素分析

歷年出院後電訪統計圖

出院準備服務品質-病患滿意度 內稽 - 針對病患對出院準備服務團隊所提供的服務每個月月底，以上各月〈 16日〉~此月月中〈 15日〉出院個案，隨機抽樣方式電話放問進行例行性之監測。滿意度分數為96%-100%。 外稽(92.3-6月) - 由其他單位人員〈 急診〉協助稽核病患對出院準備服務團隊所提供的服務是否滿意？滿意度分數為99%。

個案出院後再入院率分析 -15.38 36.74% 21.36% 出院後三個月 1.32 20.55% 21.87% 出院後一個月 9.82 7.90% 17.72% 出院後一週 進步百分數 91年 90年 年度 項目

服務資源彙整成果 後送機構 長期照護專業服務資源 台北縣市福利資源手冊 輔具資料彙整 外籍監護工照護手冊 宣傳與宣導 提高輔具借用率 輔具雜貨店叢書 輔具補助資訊 外籍監護工照護手冊 印尼文翻譯照顧手冊 越南文翻譯照顧手冊 英文翻譯照顧手冊 宣傳與宣導 網路-醫院首頁 社區.媒體宣導 後送機構 文山區老人安養機構建檔 安養護機構參訪輔導 居家護理合作 長期照護專業服務資源 氧氣治療相關用具廠商 營養食品廠商名冊 北縣市呼吸照護中心資料 長期照護管理示範中心 長期照護專業手冊 台北縣市福利資源手冊

執行困難 高危篩檢仍有遺漏或較緩慢 管路需求提出過晚影響連續性 收案個案出院時間掌握不易 相關表單之完整性可加強

感謝聆聽！ 敬請指導！ 社區護理室-分機1234