新生儿破伤风 ( Neonatal tetanus ) 吴立青

概述 新生儿破伤风( Neonatal tetanus )是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。 解放前本病发病率及病死率都很高，是造成新生儿死亡的最主要原因之一。解放后，由于党和政府对妇女及儿童的关怀，卫生事业不断发展，特别是普遍推行新法接生后，本病发病率已大为降低。在城市及卫生条件较好的地区，本病已甚罕见，但在广大农村及边远地区，本病仍时有发生，严重威胁新生儿的健康，因此，很好地掌握本病的防治知识，对于广大医务人员来说，仍属十分必要。　

[病原学及传染途径] 　　破伤风杆菌是一种厌氧菌，多存在于人畜肠道内，随粪便而进入土壤和尘埃，可随尘土飞扬，故散播较广。破伤风杆菌有芽胞，芽胞对外界环境的抵抗力甚强，存在于土壤中数年仍有传染性，需经煮沸1小时，或在高压蒸气中5分钟，或在1％升汞溶液中2～3小时，或在5％石碳酸溶液中10～12小时，才能把它杀死。

破伤风杆菌为严格厌氧的革兰氏阳性杆菌，其芽胞抵抗力强，广泛存在于土壤中，当机体受外伤后受到芽胞污染，若伤口血供受阻或有组织坏死、混杂异物时，局部厌氧环境有利于破伤风杆菌芽胞生长繁殖并产生外毒素，毒素经神经通路抵达中枢神经系统，阻止抑制性传递介质的释放，导致脊髓运动神经元和脑干广泛脱抑制而发病。

　　新生儿主要是通过脐部感染本病，大多数是由于旧法接生所致；也有的虽是新法接生，但由于接生包消毒不好，或由于未执行严格的无菌操作，或由于生后脐部感染，也可发病。由于本菌属厌氧菌，常与需氧菌共存，故有破伤风杆菌感染的脐部，也常有普通需氧菌的感染，检查脐部常有严重感染的表现。 　　

[临床表现] 本病潜伏期一般为4～12天，平均7天，故民间有“锁口风”、“脐带风”、“七日风”、“四六风”之称。 新生儿破伤风首发症状，常表现为不能吸乳( 咀嚼肌痉挛所致 )。在病的早期，病婴表现为想吃而不能吃，故烦躁不安，啼哭不止；继而由于面肌痉挛致牙关紧闭、眉举额皱、口角上牵，而出现苦笑面容，再进一步发展则出现全身抽搐。此过程在新生儿发展甚快，多在24小时内完成。 ·抽搐严重则呈角弓反张，甚至频频窒息，膀胱及直肠痉挛，可致尿潴留及便秘。 一般神智清醒，无发热或只有低热，发热高者可能由于并发 症或严重抽搐所致，预后均较严重。　　

[病情估计] 判断本病的严重程度，主要根据以下各点。 　 判断本病的严重程度，主要根据以下各点。　　 　　(一)　潜伏期的长短 　　新生儿破伤风的潜伏期，一般是指从出生到发病的时限。潜伏期短，说明细菌的毒力强，产生的毒素多，故病情重。潜伏期短于6天者，预后多较严重；有一组资料表明，潜伏期短于6天者，其病死率为44.4％(11／25)，而潜伏期长于6天者，病死率仅为20％( 4／20 )，一般认为，潜伏期长于10天者，大多数能够治愈。　

(二)　抽搐发生的时限 　　指开始发病至抽搐的时限。这个时限越短，病情越重，时限在24小时内与长于24小时，其病死率有显著性差异。　　

(三)　抽搐的频率及程度 　　这是判断严重性最主要的指标。抽搐越频，每次抽搐持续时间越长，病情越严重。 　　

(四)　呼吸窘迫及发绀 　　严重破伤风病人，除频发抽搐外，往往有呼吸窘迫及发绀反复出现。产生呼吸窘迫及发绀的原因，大概与以下几个因素有关： 　　　① 呼吸肌及腹壁肌痉挛； 　　　② 喉肌痉挛； 　　　③ 胃内容物反流阻塞呼吸道； 　　　④ 喉头分泌物过多； 　　　⑤ 严重抽搐引起脑缺氧； 　　　⑥ 过量的镇静剂抑制呼吸中枢； 　　　⑦ 肺部感染。 　　呼吸窘迫与抽搐互为因果，在严重病例，二者成为恶性循环，故有此症状者多属严重病例。

(五)　发热的高低 　　有高热者，除合并感染外，还与严重抽搐或反复窒息有关。故有高热者，亦属严重病例。　　　　

(六)　并发症的有无 　　严重病例多有并发症存在，最常见的并发症有肺炎、脐炎、脐出血、败血症、硬肿症及心力衰竭等。‘特别是肺部感染，是造成病孩死亡的主要原因，应积极抢救。 　　虽然新生儿破伤风是一种严重疾病，过去的病死率很高，但只要我们掌握它的规律， 熟悉治疗原则，采用综合疗法，大多数病例还是可以治好的。 本病的危险期大概是起病后10天左右，如能度过此期，则由于本病的自限性，破伤风毒素与神经细胞的结合是暂时的，可以恢复的，因此可望痊愈而不致产生后遗症。

[诊　断] 　　诊断本病较易，生后7天内如遇有吮乳困难或肌张力( 包括腹肌 )增高，应考虑本病的可能。根据一定的潜伏期( 4～12天 )，突然起病，牙关紧闭、苦笑面容、抽搐或窒息发作，再结合不洁的分娩史或脐部的感染表现，即可诊断本病。有少数早期病例无牙关紧闭，但下压下颌时，往往有反射性牙关紧闭。　　

新生儿破伤风诊断标准（中华人民共和国卫生部 ） 　2 诊断原则 　　诊断主要依靠典型独特的临床表现和接生过程消毒不严史或分娩过程新生儿局部外伤未经消毒史。有条件可做病原学检查〔见附录B(提示的附录)］。 　3 诊断标准 　　3.1 有分娩时的接生过程及脐部处理消毒不严史或新生儿出生后有外伤局部未经消毒处理史。 　　3.2 临床表现 　　出生后4～6d，少数早至2d迟至14d以上发病。 　　早期牙关紧闭、吸乳困难，继之面肌痉挛呈苦笑面容。四肢肌肉阵发性强直性痉挛，腹直肌痉挛强直如板状，颈项强直呈角弓反张。呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。 　　3.3 脐部或伤口处分泌物做厌氧菌培养，部分病例(30％左右)可获得破伤风杆菌阳性。 　　3.4 临床诊断病例 　　具备3.1加3.2。

[治 疗] 破伤风治疗的主要内容有：仔细的护理、控制抽搐、中和毒素和防治并发症等几项。 [治　疗] 　　破伤风治疗的主要内容有：仔细的护理、控制抽搐、中和毒素和防治并发症等几项。 　治疗宜早期应用抗毒素，中和游离毒素以降低死亡率；使用抗生素（首选青霉素）杀灭伤口局部的破伤风杆菌，防止毒素形成；中、重度破伤风可用安定，有松弛肌肉及镇静作用；当患者气道分泌物多或有喉痉挛时，宜早做气管切开术；未愈伤口需彻底清创，但扩创宜在镇静剂、抗毒素、抗生素等应用后1小时进行。 　

(一)　一般处理 　　 破伤风的治疗，护理占很重要的地位。因为有时看来一般情况很好的病婴，可能会由于一次严重的抽搐或胃内容物反流而引起窒息，故医务人员应严密观察病婴。病婴应放置在一个比较安静的房内，但不一定需要暗室。 　　 病婴应置于头低俯侧卧位，并注意经常翻动身体，以利于支气管分泌物的清除。咽部分泌物太多者要及时吸痰，以免呼吸道阻塞。 　　 要注意饮食供给，因本病病程长又不能吸乳，如不很好地解决饮食供给，即使 治好了病，也会因长期饥饿而致营养不良，给病婴带来严重后果，解决办法有以下数种：　 　 ① 如病情不太重，吞咽能力好，应尽量争取直接哺乳，或将乳汁挤出，用小匙或带有胶管的滴管喂食，要定时给以足量，以免营养不足。喂乳不宜过多过快，以免引起呕吐或窒息。 　　② 如吞咽能力不好，喂食有困难者，可以插胃管鼻饲。 　　③ 如病情严重，有条件时最好禁食5～10天，由静脉维持营养。可输入脂肪乳或葡萄糖、全血或血浆、水解蛋白等。其他治疗药物，亦可根据需要与可能，采用静脉途径给药。

　(二)　控制抽搐 破伤风的抽搐是由于破伤风杆菌痉挛毒素与神经细胞结合所致，反复严重抽搐会造成重要脏器，特别是脑、心、肾的缺氧而导致严重后果。抽搐的能量消耗大，同时还会引起呼吸系统并发症。 故有效地控制抽搐，就成为治疗破伤风的关键。 止痉药以能控制抽搐，使患儿处于嗜睡状态，刺激能醒为宜，理想的止痉药物应该是能很快控制抽搐而不具有呼吸抑制及其他副作用。　　

安定为首选止痉药，0.3～0.5mg/kg体重，每4～6h一次，稀释后静脉缓注；也可经胃管给药，0.5mg/(kg·次)。 　1．安　定 　 安定为首选止痉药，0.3～0.5mg/kg体重，每4～6h一次，稀释后静脉缓注；也可经胃管给药，0.5mg/(kg·次)。 与其他镇静剂配合应用，效果良好，且可减少其他镇静剂的量，应用安定治疗破伤风的优点是： 　 (1）抑制肌反射性痉挛而没有抑制呼吸和循环的作用； （2）具有镇静作用而无意识的丧失； （3）没有严重的副作用如过敏反应、呼吸抑制、肝、肾损害等。 在应用时，应先静脉注射，病情减轻后改用口服或鼻饲。一般为鼻饲给药，必要时亦可静脉缓慢注射。用药间隔时间，根据病情可～4小时注射一次。安定可与鲁米那或冬眠灵交替使用。 静脉、肌内注射剂量与口服剂量相同，按照抽搐程度的轻、中、重不同而分别采用下列的不同剂量： 轻度每日2.5mg／kg； 中度每日4.5mg／kg； 重度每日9.5mg／kg，必要时还可根据需要应用更大剂量。

　2．氯丙嗪(冬眠灵) 　　可做为破伤风病人抗抽搐的基础药物。单独应用冬眠灵亦能有效地控制抽搐，但大多数作者主张合并其他药物应用，特别是严重病例，应加用肌肉松弛剂或抗痉挛药物。使用剂量还没有统一，小量固然难起作用，太大剂量亦会引起不良反应。 　　有人报告，冬眠灵治疗破伤风的剂量有一定限度，超过此限度，反会使症状加重。因此主张用药的间隔时间不能短于4小时。在新生儿病例，每次剂量不宜多于12mg。在此限度内，特别是与其他镇静、止痉药物交替使用时，冬眠灵是一个很有效的药物。　　

3．巴比妥类 　　 苯巴比妥10～15mg/(kg·次)，每8～12h一次，肌肉注射或静脉滴注。重者可加量至15～20mg/(kg·次)。维持量为5mg/(kg·日)。 本类药物大量时均有抗惊厥作用，以异戊巴比妥为好，因其起作用快，小量时呼吸抑制不明显，作用时间3～6小时，很少引起蓄积中毒，一般可用每次5mg／kg，每4～6小时给药一次，静脉注射(需稀释)或肌内注射。 如果应用苯巴比妥，则要注意蓄积中毒，中毒时出现呼吸衰竭及全身松弛，故应用苯巴比妥最好不要连续超过3天。如确需要应用，3天后以每天不超过30mg为宜。　　

4．水合氯醛 　　止痉作用快，不易引起蓄积中毒，可用10％溶液胃注入或灌肠，每次0.5mg／kg。　　 5．副　醛 　　作用快而安全，主要由肺排出，可刺激呼吸道粘膜，故有肺炎时忌用，多为临时用一次，每次量为5％溶液0.1～0.2ml／kg，静脉注射，或0.2～0.3ml／kg肌内注射或灌肠。 6．硫喷妥钠 　　在各种止痉药物无效时可选用，每次用0.2～0.4mg／kg，肌内注射或缓慢静脉注射，边注边观察，停止抽搐即停止注射，用时不能搬动患儿头部，以免引起喉痉挛。一旦发生，即用阿托品0.lmg静脉注射或肌解救。　　

总结　　以上止痉药的使用，比较好的方案是以安定为基础，加用氯丙嗪或巴比妥类，必要时也可加用水合氯醛、副醛或硫酸镁( 后3种药大量时均有呼吸抑制作用 )。每个病人使用止痉药物以2～3种交替注射为宜，间隔时间为4～6小时，不宜过多过频地使用，以免引起呼吸抑制。止痉药的应用，可持续到抽搐停止后3天。　　

(三)　中和毒素 　　破伤风抗毒素(T．A．T)只能中和游离的毒素，对已与神经细胞结合的毒素无效。即使已经出现症状的患者，感染灶还有可能继续产生毒素，因此主张早期使用破伤风抗毒素。　　使用剂量近年来倾向于小量，有人提出用10000单位，即足以保持有效浓度7～10天。静脉注射应用生理盐水稀释后慢注，肌内注射则要48～72小时后血中才能达到最大浓度。由于新生儿不易产生过敏反应，故新生儿使用可不用先行皮试。　　

　(四)　抗生素的应用 青霉素20万IU/(kg·日)，分次静脉滴注，疗程7～10d。 灭滴灵15～30mg/(kg·日)，分2～3次静脉滴注，疗程5～7d。 青霉素、四环素对动物感染破伤风杆菌有保护作用，临床应用亦证明其疗效。但青霉素的量要大，新生儿病例每日可用 20万～30万 单位肌内注射，用药5～l0天，或用至抽搐停止后24小时。有合并症时，应加用广谱抗生素，并延长青霉素的用药时间。　　

　(五)　脐部处理 　　局部用3％过氧化氢溶液或1∶4000高锰酸钾溶液清洗，再涂以碘酊后，以生理盐水拭洗。每日1～2次。　 (六)　其他 　　1 注意维持营养和水电解质平衡。 　　2 及时给氧。 　　3 严重病例，反复发生痉挛，呼吸暂停或呼吸衰竭时，应及时行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机。

　（七）维生素B6治疗 　　由于破伤风毒素主要作用于神经触突部位及触突前神经末梢，并通过抑制对神经传递有抑制作用的Y-氨墓丁酸和甘氨酸而激发痉挛。因此，维生素B6作为谷氨酸盐脱羧酶的一个辅酶，能促进谷氨酸合成Y-氨基丁酸，维生素B6可作为破伤风病的一种辅助治疗。国外有资料表明，在用抗痉挛治疗的同时，每日肌内注射维生素B6 100mg，可以降低新生儿破伤风的病死率。　　

[预 防] 破伤风病是可以预防的。解放后新生儿破伤风发病率明显下降，亦说明了预防的效果。 [预　防] 破伤风病是可以预防的。解放后新生儿破伤风发病率明显下降，亦说明了预防的效果。 最积极的预防措施是推行新法接生，严格消毒断脐，如遇紧急情况，可用2.5％碘酒涂抹剪刀待干后断脐，结扎脐带的线也用2.5％碘酒消毒，以及做好新生儿脐部的护理。 如果遇上未经消毒断脐的新生儿，则应争取在24小时内用3％双氧水或1：4 000的高锰酸钾冲洗脐部，洗后搽以酒精，重新断脐，并肌注破伤风抗毒素1500～3000单位或人体免疫球蛋白75～250单位。