深静脉血栓和肺栓塞的临床诊治 郑州大学第一附属医院 心 内 科 李 凌

Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428. 静脉血栓形成的临床后果 Slide A22 血栓沿着静脉朝近端生长. As the clot grows it extends along the vein. Progression to the proximal veins is associated with a much greater risk of complications. DVT can develop into a chronic condition in which damage to the valves in the veins results in swelling of the leg, pain and venous hypertension (the post-thrombotic syndrome (PTS) Parts of the clot can also detach, travelling in the blood to block vessels in the lungs, so causing pulmonary embolism (PE). Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428. 静脉深血栓形成 损伤静脉 (PTS) 肺栓塞 Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428.

定义（Definition） 肺栓塞（PE） 深静脉血栓（DVT） 静脉血栓栓塞症（VTE= DVT / PE） 来自系统循环静脉系统的血栓脱落阻塞肺动脉或其分支，导致肺血流完全或部分阻断 肺梗死：肺动脉栓塞后，所支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生肺出血和坏死 95% 来自 DVT 次大面积(Submassive)PE 阻塞<50 % 肺血管床 大面积（Massive）PE 阻塞>50 %的肺血管床 深静脉血栓（DVT） 由细胞成分（红细胞。白细胞和血小板）和纤维蛋白等组成的血栓样物质 形成于静脉系统 静脉血栓栓塞症（VTE= DVT / PE） DVT PE 腓静脉 46％ 股静脉 67％ 盆腔静脉 77％

静脉血栓栓塞症 （VTE，Venous Thromboembolism) DVT PTE shock Post-thrombotic Syndrome 血栓栓塞后综合征 Leg ischemia Non-resolution 未溶解 Recurrence 复发 Recurrent Thromboemlism 复发性血栓栓塞 Pulmonary Hypertension 肺动脉高压 mortality↑ 死亡率增加

Risk-and Severity-Adjusted Strategy 肺栓塞的严重性,应个体化估计肺栓塞相关的早期死亡风险，而不是依据栓塞占解剖负荷的大小、形状和肺动脉内血栓的位置 2008ESC指南主张废弃 大面积（Massive）PE 阻塞>50 %的肺血管床 次大面积(Submassive)PE 阻塞<50 % 肺血管床 非大面积（No Massive）

流行病学（Epidemiology，US） Cur pro in cardio 2005；30(2) DVT 仅次于ACS和卒中 48 per 100, 000 危险性随年龄而增加（↑2%/10岁） 25%为短暂/可逆性因素 25%伴有肿瘤 50%无明显危险因素 血栓形成后遗症（Post-thrombotic syndrome）：在2年、5年和8年时，分别为25%、30%、30％ 有症状DVT的50%合并肺灌注的无症状PE PE 69 per 100, 000 (伴或不伴 DVT) PE年死亡率：100, 000 死亡率：30% 未治; 8%治疗 有症状PE的10%在发生症状1h内死亡 3月死亡率15% 发生休克者死亡率50% 诊断率30% 慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生率为0.5%~5% 复发性VTE和PE为5%～10% 有症状PE的75%患有DVT 复发性VTE发生率为DVT的2～3倍 PE后约2/3的患者肺灌注缺损可以完全消失

为什么说 VTE是沉寂的“杀手”? 根据常规尸体解剖，医院死亡者10%~25%与肺栓塞（PE）有关1 住院患者大约1%死于PE1 2/3 死亡在1-2小时内发生3 PE多数发生在DVT形成后的3-7d，有症状患者的10%在起病后1h内死亡 The number of patients affected by venous thromboembolism (VTE) has been estimated to be: - Deep venous thrombosis (DVT) – up to 145 patients per 100 000 population (age- and sex adjusted to the US 1980 white population) 1,2 - Pulmonary embolism (PE) – up to 69 patients per 100 000 population (Olmsted Country (USA), white population only) 3 Venous thrombosis is an important cause of morbidity and mortality, and is responsible for 300,000–600,000 hospitalisations in the USA alone each year. PE is potentially the most serious complication of VTE. 1. Gillum RF. Am Heart 1987. 1987;114:1262-1264 2. Anderson F Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A Population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester study. Arch Intern Med 1991;151:933-938 3. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Archives of Internal Medicine 1998;158:585-593 Morrell MT and Dunnill MS, Br. J Surg, 1968;55:347-352 Hull RD, et al, Chest, 1986;89:374s-383s Collins R et al, N Eng J Med, 1988;318:1162-1173

Virchow’s Triad 1850年 Vessel Wall Damage Altered Blood Flow (Stasis) catheters vascular injury trauma Altered Blood Flow (Stasis) Heart/respiratory failure bed rest Parelysis Tumour obstruction Factors Contributing to Thrombosis Blood Coagulability malignancy, pregnancy, deficiencies in Anti-thrombin III, Ptn S or C Previous DVT/PE,inflammory codition,sepsis

院内患者DVT的危险性 血性心力衰竭 12% 大的妇科、泌尿、普外手术 15 - 40 % 神经外科 15 - 40 % Patient group DVT incidence 药物治疗 10 - 20 % 血性心力衰竭 12% 急性心肌梗死 5%～35% 大的妇科、泌尿、普外手术 15 - 40 % 神经外科 15 - 40 % 卒中 20 - 50 % 髋/膝关节外科 40 - 60 % 大的创伤 40 - 80 % 脊髓损伤 60 - 80 % 重症监护 15 - 80 % No prophylaxis + routine objective screening for DVT

PE的病理生理学 循环衰竭 肺栓塞 右心室缺血 冠状动脉灌注 肺动脉阻塞 动脉血压 肺动脉压 左室负荷 右室后负荷 右室排出量 室间隔偏移、心包限制 右室壁张力 右心室做功 右心室耗氧量 右室扩张//功能障碍

危险分级的主要指标 临床指标 休克 低血压 RV功能障碍指标 Echo RV扩张或压力超负荷 sCT RV扩张 BNP或NTproBNP升高 临床指标 休克 低血压 RV功能障碍指标 Echo RV扩张或压力超负荷 sCT RV扩张 BNP或NTproBNP升高 右心造影术显示右心压升高 心肌损伤的标志 肌钙蛋白T或I阳性

临床表现CLINICAL PRESENTATION PE 呼吸困难 (84%) 呼吸加快(RR > 20) 85% 胸膜性疼痛 (65%) 焦虑(63%) 心动过速 (HR > 100) (58%) 咳嗽 (50%) 咳血 (10%～15%) 晕厥 (13%) 颈静脉压升高(30%) 肺部啰音（20%～25%） 面色苍白(30%) 紫绀(20%) 发热(20%0 低氧血症, 低血压(10%) 心原性休克 无症状*(SILENT presentation) DVT 当出现下述情况时 阻塞静脉血流 静脉壁或血管周隙炎症 肺栓塞 单侧腿痛 腿部肿胀，张力增高 发红/变色/皮温升高 可触及的条索状物+触痛 静脉扩张 Homan 征 (足趾背屈时出现腓肠肌疼痛) 无症状

确诊PE的症状和体征 2008 ESC 症状 大致发生率 体征 大致发生率 呼吸困难 80% 呼吸增快(≥20/min) 70% 症状 大致发生率 呼吸困难 80% 胸痛（胸膜性） 52% 胸痛（胸骨下） 12% 咳嗽 20% 晕厥 19% 咯血 11% 体征 大致发生率 呼吸增快(≥20/min) 70% 心动过速(≥100/min) 26% DVT症状 15% 紫绀 11% 发热(≥38.5℃) 7%

Differential Diagnosis Myocardial Infarction        Pneumonia        Pulmonary Edema / Congestive Heart Failure        Asthma, COPD Exacerbation        Intrathoracic Cancer Pericardial Tamponade        Pneumothorax Rib Fracture Musculoskeletal Pain, Costochondritis Sarcoma of the pulmonary artery (rare) Dissecting Thoracic Aneurysm        Primary Pulmonary Hypertension       Anxiety / Panic Attack

Wells 的PE评分 Wells et al Thromb Haemost 2000;83:416 DVT的症状和体征 3 更利于诊断PE 3 心率 >100bpm 1.5 不活动或在4～52d内的外科手术 1.5 既往DVT/PE的病史 1.5 咳血 1 活动性肿瘤 1 High >6; Moderate 2-6; Low <2

VTE的临床常用检查 心电图 胸片 血气分析 CT 磁共振显像 D－二聚体测定 超声心动图（加压、经胸、经食管） 静脉造影Venography 肢体阻抗容积图 核素下肢深静脉显像 肺灌注(Q)/肺通气(V)显像 核素急性血栓特异性显像：标记抗血小板单抗及血栓成份，肽类:如P-357, P-280) 血气分析 低氧血症 75％ 心电图 右心室超负荷 50％ S1 T 5Q3, 25% 窦性心动过 43% 低电压 16% S1 Q3 T3 11% ST 段抬高 11% 右束支传导阻滞 11% 胸片 肺不张 49％ 胸腔积液 46％ 紧贴胸膜的楔形实变阴影 40% 膈肌抬高 36％ 肺血管纹理减少 36％ 肺动脉截断现象 36％

S1Q3T3!!!

CXR Atelectasis Hampton’s Hump Prominent PA Westermark’s Sign

Echocardiography RV greater than LV with septal shift

肺通气显像：放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内，用放射性显像装置体外探测双肺内的放射性分布 肺灌注显像：应用99mTc标记的人血清白蛋白微粒（直径:20~90μm之间），静脉注射后，可一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内，而嵌顿的微粒数量与局部肺血流量成正比，通过体外测定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量，故称为肺灌注显像。 诊断 1。2个或2个以上的呈肺段分布的灌注缺损区或出现多发性亚肺段分布的灌注缺损 2.肺通气显像正常，灌注缺损区通气显像有明显放射性充填，即所谓V/Q不匹配。 3．多数同时存在下肢深静脉显像异常 如三项同时满足，肺栓塞诊断的准确性可达96%以上。

CT Pre and Post Lytic Therapy

PE临床常用检查手段的敏感性和特异性 敏感性 特异性 D－二聚体 92％～100％ 40％～43％ 肺扫描 92％ 87％ 敏感性 特异性 D－二聚体 92％～100％ 40％～43％ 肺扫描 92％ 87％ 螺旋CT 53％～89％ 78％～100％ 肺动脉造影 98％ 95％～98％ 胸片 68％ DVT 加压血管超声检查: 97% 94%

没有单一的非侵入性检查敏感或特异性到对所有病人足以确诊PE 1. 呼吸困难伴或不伴咳血 2. 血流动力学不稳定和晕厥（通常出现于大面积PE） 3. 类似于肺炎或心力衰竭，尤其是老年人 PE临床表现多种多样 症状和体征无特异性 没有单一的非侵入性检查敏感或特异性到对所有病人足以确诊PE 一线诊断手段如ECG、胸片、动脉血气分析有助于临床诊断PE 低临床可能性、无下肢静脉血栓形成和阴性肺灌注显象的患者，PE的危险性极低 PIOPED 研究发现 呼吸困难 胸膜性胸痛 呼吸急促 (休息时  20 / min) 约 97%的患者血管造影证实有PE The absence of this triad reduces the clinical probability of PE

估计肺栓塞的临床可能性 高度(>85%） 不能解释的突然发生的呼吸困难或胸痛并至少有下述两点： 典型危险因素(制动,腿骨折,大手术) 中度(15%~85%) 低度(<15%) 不能解释的突然发生的呼吸困难或胸痛并至少有下述两点： 典型危险因素(制动,腿骨折,大手术) 晕厥伴有右心室超负荷的心电图改变 下肢DVT的可能征象(单侧疼痛，触痛红肿，发热或肿胀) 放射线显示梗死,肺门增宽，肺血减少 无突然发生的呼吸困难、心动过速和胸痛，或能被其它疾病所解释 无危险因素 其它情况可解释放射线异常 上周充分抗凝（INR>2或APTT>正常对照的1.5）

VTE治疗目的 预防PE引起的死亡 预防血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome） 预防复发性VTE（Veous thromboembolism） 采用最方便和最小副作用药物和措施获得上述目的

MANAGEMENT OPTIONS DVT 药物治疗 抗凝治疗 溶栓治疗？ 外科治疗 (rarely indicated) 介入治疗 PE 呼吸循环支持 抗凝治疗 溶栓治疗 外科手术 (endarterectomy, can be life saving, specialized centres) 介入治疗：格林菲尔德滤器（Greenfield Filters) DVT 药物治疗 抗凝治疗 溶栓治疗？ 外科治疗 (rarely indicated) 介入治疗

THERAPEUTIC OPTIONS 普通肝素 Unfractionated (UF) Heparin 低分子量肝素LMW（ Low Molecular Weight Heparin ） 华法林 Warfarin (oral) 达那肝素 Danaparoid 水蛭素/来匹卢定（Hirudin/ Lepirudin）Ancrod） 溶血栓药（Thrombolytics） Pentasacharide Injection (phase 3) 凝血酶抑制剂 Thrombin inhibitors (oral) (phase 3)

呼吸循环支持 低氧血症 严重呼吸衰竭 慎用液体 右心功能不全， 血压正常 鼻导管吸氧 多巴酚丁胺 面罩吸氧 多巴胺 血压下降 经鼻/面罩无创性机械通气 气管插管机械通气（减少正压通气，避免对循环的不利影响） 避免气管切开 右心功能不全， 血压正常 多巴酚丁胺 多巴胺 血压下降 增加多巴酚丁胺/多巴胺剂量 间羟胺 肾上腺素 慎用液体 过大液体量增加右心室扩张，进一步影响心脏排血量

起始治疗（Initial treatment） 2008 ESC 高危PE患者 起始治疗（Initial treatment） 2008 ESC 分级 I A I C IIa B III B IIb C 主张 高危PE患者立即采用普通肝素抗凝治疗 纠正系统低血压预防右心室衰竭和因PE引起的死亡 低血压的PE患者需使用加压药物 多巴酚丁胺或多巴胺可用于低心排出量和正常血压的PE患者 不主张过多的使用液体 低氧血症患者需吸氧 高危患者伴有心源性休克和/或持续性动脉低血压应使用溶栓治疗 外科肺动脉血栓摘除术应用于高危PE患者其溶栓治疗有禁忌症或溶栓治疗失败 近端肺动脉血栓导管血栓清除术或碎裂术适应于溶栓治疗绝对禁忌症或失败

起始治疗（Initial treatment） 2008 ESC 非高危PE患者 起始治疗（Initial treatment） 2008 ESC 分级 I C I A IIb B III B 主张 高度或中度临床可能性PE患者应快速开始抗凝治疗当诊断工作仍在进行中 大多数非高危PE患者起始治疗主张使用LMWH或磺达肝素（Fondaparinux） 具有出血高度风险的患者和具有严重肾功能障碍的患者使用普通肝素作为起始治疗并调整aPTT到正常的1.5~2.0倍 起始治疗采用普通肝素、LMWH或磺达肝素（Fondaparinux）应持续至少5天和 采用维生素K拮抗剂（华法林）替代，且达靶INR水平至少2天 对非高危患者不主张常规使用溶栓治疗，但对某些中度高危的患者可以考虑 溶栓治疗不主张用于低危患者

肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH) 与凝血酶III结合 平均分子量15 KDa 主要抑制因子Xa 平均分子量4-6.5 KDa 15-100 单糖/分子 约30% 的分子含有与抗凝血酶结合的戊多糖 抗-FXa:抗-FIIa= 1:1 非特异性蛋白（ 如PF4）结合 SC生物利用度为30% 出血的发生率平均为7-10％ 抑制凝血酶 (IIa) 和因子 Xa 和IXa 剂量依赖半衰期 (1-3 h) 不可预知的剂量反应，需测定APTT（维持在正常对照的1.5～2.5倍） 立即起效 优点:出血时可立即停 (短 t 1/2 ) 骨质减少,紫色脚趾综合征,HIT 主要抑制因子Xa 平均分子量4-6.5 KDa 4-40单糖/分子 化学或酶解聚方法从UF制成 抗-FXa:抗-FIIa ≈ 1:2 and 1:4 与血浆蛋白(PF4)亲和力低 皮下注射生物利用度90% 0.5-4.0个抗Ⅹa单位/ml为最佳指标 发生HIT危险性↓ 骨质减少(osteopenia)↓ 肾脏滤过清除, Qd 或 bid 依体重调节剂量 肾功能衰竭和肥胖患者需监测抗因子Xa水平 T ½ 较长，难以立即逆转其作用 抑制形成1，25二氢维生素D（维生素D的活性代谢产物）导致骨质渐少

血小板减少症（Thrombocytopenia）有二种表现形式 肝素－相关的血小板减少症（Hwparin－associated ～） 轻微、可逆、自限性，即使持续使用肝素 无免疫调节，无肝素依赖的抗体存在 因肝素直接作用，导致血小板聚集 发生在肝素治疗的早期，常在前4天内 发生率为30% 肝素－引起的血小板减少症（Heparin－induced ～，HIT） 免疫介导的，可监测到针对肝素的抗体 1.有抗体，无血小板减少症 2.抗体＋血小板减少症 3.抗体＋血小板减少症＋血栓症；当出现新的血栓栓塞的未治患者的死亡率为30% 发生率1%～3%

速比林（那曲肝素钙 Nadroparin） 86 anti-Xa IU/kg，SC 法安明（达肝素钠 Dalterparin）200anti·Xa IU/kg SC q12h，单次剂量<18 000IU 亭札肝素钠 Tinzaparin 175 anti-Xa IU/kg，2次/d，SC 依诺肝素Enoxaparin 1mg/kg，SC，QD，q12h或1.5mg/kg ，SC，QD

1. 妊娠（UFH和LMWH均不透过胎盘，不引起胎儿出血和发育畸形的危险） 2. 未能控制的腺癌(adenocarcinoma) 3. 华法林失效(Warfarin failure) 4. 高度出血危险 5. INR 监测困难 - 静脉穿刺困难 - 地域限制 6. 需立即或反复行侵入性操作

华法林WARFARIN 抑制 vit K依赖的凝血因子II, VII, IX, X和抗凝蛋白C/S 监测：PT/INR ,↓出血 磺胺/TMP/ SMX 抑制肝酶代谢 S-warfarin 增加对华法林的反应 (即使使用3d) 胺碘酮 粗略估计：需减少华法林剂量 50% 甲硝唑(Metronidazole) 扑热息痛(Acetaminophen) 当剂量i > 2000 mg/ /d 环丙沙星(Ciprofloxacin) 有病例报道 –监测 INR 氟康唑(Fluconazole) 增加 INR，尤其当剂量 > 200 mg/ day 苯妥英(Phenytoin) 可能增加或减少INR 减小INR 卡马西平 结合树脂 巴比妥 抑制 vit K依赖的凝血因子II, VII, IX, X和抗凝蛋白C/S 监测：PT/INR ,↓出血 目标值: 2～3 (2.5)（3～4:机械瓣/使用华法林时复发VTE） 出血风险与INR相关 ↑出血： INR > 4 较大出血 < 3% INR 2-3 起效: 4d (因子 II半衰期 72 hrs) 逆转: Vit K 禁忌证：严重活动性出血，证实高敏，妊娠 保泰松、苯磺唑酮、吡唑酮等能使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其血浓度 先锋霉素由于抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少妨碍凝血因子的合成 甲氰米胍、灭滴灵抑制华法令的代谢 消胆胺在肠道与华法令结合，降低华法令吸收 巴比妥类、利福平、灰黄霉素加快华法令代谢 长期饮酒增加华发令的清除

Cannegieter et al NEJM 1995;333:11

抗凝药物的使用→个体化(Individalize) 1. 危险因素是否解决(Risk factor resolution) 2 抗凝药物的使用→个体化(Individalize) 1.危险因素是否解决(Risk factor resolution) 2.VTE的次数(Number of episodes of VTE) 3.VTE溶解情况(VTE resolution) 4.出血危险(Bleeding risk) 5. 患者选择(Patient preference) UF 5 000U iv, 30,000～35,000 U/24 hrs or 80 U/kg iv, 18 U/kg/hr 维持aPTT在治疗范围 (正常对照的2～2.5倍) LMWH（依体重调节剂量，1～2次/d, SC） 华法林(1 ~5mg/d, qd,po，调整INR 2.0~3.0)；3～5d检查血小板 >5~7d 终生 3月 6~12月

WARFARIN - PROTOCOL III: Maintenance warfarin dose guidelines: INR ACTION 1.1-1.4 Increase by 20% of dose 1.5-1.9 Increase by 10% of dose 2.0-3.0 No change 3.1-3.5 Decrease by 10% of dose > 3.5 停用直到 INR < 3.5, 然后减少20%的剂量开始 Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 1995;108:506S-522S

妊娠时的抗凝和溶栓治疗 妊娠合并VTE 口服抗凝剂在妊娠前3月可引起流产和胚胎病，在妊娠后3月可引起致命性或非致命性出血和胎盘剥离，此时应用UFH（ivgtt , 5～10d,APTT维持在正常的1.5～2.5倍，可改为皮下注射，2次/d）或LMWH SC；抗凝治疗应维持到分娩后6周。 妊娠时，常发生肝素抵抗，此时应加大肝素用量。 肝素长期应用可引起骨质疏松。 产后哺乳者可安全使用UFH/LMWH及口服抗凝剂 有溶栓治疗指征的大面积PE，可采用链激酶和rtPA（均不通过胎盘）；严重出血（生殖道常见）发生率达8％； 分娩时不能使用溶栓药物，除非濒临死亡而又不能进行外科手术。

其他抗凝药 Danaparoid*：LMWH相关的肝素样化合物 水蛭素（Hirudin*） 戊多糖（Pentasaccharide*） 直接凝血酶抑制剂：与游离和结合的凝血酶直接结合； FDA 批准使用的重组水蛭素（lepirudin）比伐卢定 （bivalirudin）阿加曲班（Argatroban）；多数药物需 静脉使用，监测APTT。 口服药物：美加拉群 （ Melagatran）不需监测 Direct Factor Xa inhibitor：YM-60828，DX-9065a Until approximately 1980, the only two types of anticoagulants in clinical use were heparin and the vitamin K antagonists. LMWH followed and in many countries has replaced unfractionated heparin (UHF) for the treatment of venous thrombosis.3 More recently, two other new anticoagulants have been introduced: danaproid* and hirudin*. Danaparoid, a heparinoid that has much less cross-reactivity than LMWH in patients with heparin-induced thrombocytopenia (HIT) has been used successfully to treat patients with thrombosis and HIT.27 Hirudin (recombinant; lepirudin) does not cross react with HIT antibodies and is now the drug of choice for the treatment of venous thromboembolism in patients with HIT.28,29 Two other new anticoagulants are in clinical trials for the prevention and treatment of venous thrombosis: a synthetic pentasaccharide* with high affinity for antithrombin and an oral small-molecule direct thrombin inhibitor.* *Danaparoid is not approved by the FDA for use in the treatment of thrombosis or HIT. Natural hirudin is not approved by the FDA for any indication; recombinant hirudin (lepirudin) is approved for the treatment of thrombosis associated with HIT. Pentasaccharide and the new oral small-molecule direct thrombin inhibitor do not have FDA approval for any indication. 3. Hirsh. Chest. 1998;114:489S-510S 27. Chong BH. Heparin-Induced Thrombocytopenia. 2000;291-311. 28. Greinacher. Circulation 1999;100:587-593. 29. Greinacher. Blood 2000, in press. *Danaparoid is not approved by the FDA for use in the treatment of thrombosis or HIT. Natural hirudin is not approved by the FDA for any indication; recombinant hirudin (lepirudin) is approved for the treatment of thrombosis associated with HIT. Pentasaccharide and the new oral small-molecule direct thrombin inhibitor do not have FDA approval for any indication.

PE溶栓治疗 绝对禁忌证 出血性卒中或未知时间的卒中 指证 PE伴有血流动力学障碍或使用肝素无效 诊断PE的 7～14 d内 6月内的缺血性卒中 中枢神经系统损害或新生物 近期大的创伤/外科/头部损伤(3月内) 1月内的胃肠道出血 已知的出血 相对禁忌证 6月内短暂的缺血性卒中 口服抗凝药 妊娠或产后一周 非压迫部位的穿刺 创伤后复苏 顽固性高血压(SBP>180mmHg) 进展性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 指证 PE伴有血流动力学障碍或使用肝素无效 诊断PE的 7～14 d内 确定诊断 (V/Q scan, 肺动脉造影) 无禁忌证 出血风险 花费 患者同意 证明有益: 更快速溶解 PE 未被证明有益: 1.  复发性DVT/PE 2.  死亡率 3.  肺动脉高压

适应证 (1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者 (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者 (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 ---2009中国专家共识

绝对禁忌证 相对禁忌证 (1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血 (1) 2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 (1) 2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 (2) 2个月内的缺血性中风 (3) 10天内的胃肠道出血 (4)15天内的严重创伤 (5) 1个月内的神经外科或眼科手术 (6) 难于控制的重度高血压(收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg) (7) 近期曾行心肺复苏 (8) 血小板计数低于100×109/L； (9) 妊娠 (10) 细菌性心内膜炎 (11) 严重肝肾功能不全 (12) 糖尿病出血性视网膜病变 (13) 出血性疾病； (14) 动脉瘤 （15）左心房血栓 （16）年龄>75岁 -- - 2009中国专家共识

2008 ESC 相对禁忌症 绝对禁忌症 前6月内的短暂脑缺血发作 出血性卒中或任何时间未知原因的卒中 妊娠或产后1周 不能压迫部位的穿刺 创伤性复苏（traumatic resuscitation） 顽固性高血压（收缩压≥180mmHg） 活动性肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 绝对禁忌症 出血性卒中或任何时间未知原因的卒中 前6月内的缺血性卒中 中枢神经系统损害或肿瘤 近期大创伤/外科/头部损伤（前3周内） 上个月以内的胃肠道出血 已知出血

PE时允许使用的溶栓剂 链激酶 尿激酶 rtPA 250 000IU’30/min然后100 000/h 12~24h 150万/2h 4400IU/kg 10min；4400IU/Kg/h 12~24h 300万IU 2h 100mg/2h 0.6mg/Kg 15min（最大量50mg）

溶栓治疗 美国FDA批准的溶栓剂的比较 rt-PA UK SK 半衰期(min) 4-6 30 23 抗原性 无 弱 强 抗原性 无 弱 强 过敏反应 无 有 有 出血反应 少 较多 较多 纤溶系统影响 无 有 有 快速注射低血压 无 无 有 说到比较，我们看一下美国FDA批准的三种溶栓剂从药理特性到不良反应方面的比较， rt-PA的半衰期只有4-6分钟，故其起效性，且对人体正常纤溶系统不构成影响。并且rt-PA是由基因工程技术生产出与人体内源性t-PA完全相同的物质，故不会产生抗原性，无过敏反应。对于不良反应来说，通过20余年的临床使用，三者无特别的差异。

中华医学会批准的PTE溶栓治疗方案： SK（链激酶）负荷量250,000IU/30min+100,000IU/h,持续24h静脉滴注 UK（尿激酶）负荷量4,400IU/kg/10min+2,200IU/kg/h,持续静脉滴注12h。另考虑2h方案：20,000IU/kg持续静脉滴注2h rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂 ） 50～100mg/2h,持续静脉滴注. 使用链激酶和尿激酶时，不能同时使用肝素（rtPA?），当PT或APTT小于正常2倍时，开始使用肝素 知道了三者的区别，临床医师就可以根据实际情况，按照中华医学会批准PTE治疗方案进行选择（分别介绍三种方案， rt-PA 方案介绍时，可主张100mg/2h方法，原因是94年研究结果：小剂量≤50mg与100mg比较，疗效与安全性均不比后者好）。

DVT手术疗法 广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），且患者有药物治疗禁忌证者，可考虑手术取栓。   一般不做手术取栓。 广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），且患者有药物治疗禁忌证者，可考虑手术取栓。 一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。

肺动脉血栓摘除术适应证 大面积PE：肺动脉主干或主要分支次全堵塞，无固定性肺动脉高压（通过肺动脉造影确定） 有溶栓治疗禁忌证 经溶栓和其它积极内科治疗无效者 有手术治疗的设备和技术 急性PE死亡率20％～50％ 慢性PE死亡率9.2%

经静脉导管碎解和抽吸血栓 （用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，并可行局部小剂量溶栓） 肺动脉主干或主要分支大面积PE并存 溶栓和抗凝治疗的禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏外科手术的条件

下腔静脉滤网 （IVC Filter） 55

下腔静脉滤网(Inferior Vena Cava Filter) 指证: 抗凝治疗的禁忌证或并发症** 尽管反复充分抗凝，仍反复出现PE 慢性PE合并肺动脉高压 外科治疗急性或慢性PE 巨块型 PE (?) 预后  PE 发生率（2wk），  DVT 发生率, 死亡率无改变 Decousos, etal. (NEJM, 1998, 338, 409) - no benefit Pts with contraindication/failure of anticoagulation excluded 持续抗凝! －－－如果可能 Ballew etal. Clin Chest Med, 1995, 16, 295.

不主张在PE患者常规使用下腔静脉滤器 下腔静脉滤器 Recommendation II b B III B Class Level 下腔静脉滤器主张用于具有抗凝治疗绝对禁忌症或有复发高度风险的患者 II b B 不主张在PE患者常规使用下腔静脉滤器 III B

腔静脉滤器 2009中国专家共识 主要适应证： ①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 ②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前 腔静脉滤器 2009中国专家共识 主要适应证： ①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 ②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前 ③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 ④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞 ⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 ⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者 滤器能预防肺栓塞复发，不能治疗深静脉血栓形成 需长期抗凝治疗，防止血栓形成

早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10％；晚期DVT发生率约20％ 40％的患者出现栓塞后综合征 5年闭塞率约22％ 9年闭塞率约33％ 选择植入可回收滤器。单中心临 床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后 血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异[25，26]。 待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤 器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14天内。

抗凝治疗的发展 PAST PRESENT FUTURE? FIRST STEP SECOND STEP THIRD STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差 PAST PRESENT FUTURE?