新型合作医疗基金与信息规范管理 卫生部卫生经济研究所 王禄生 2007年6月

一.基金财会管理制度

包括：总则、基金筹集、基金分配、 基金支付、基金结余、资产负债、 基金决算、监督检查、附则 新型农村合作医疗 基金财务管理制度 包括：总则、基金筹集、基金分配、 基金支付、基金结余、资产负债、 基金决算、监督检查、附则

第一章 总则 明确了制定本制度的依据与目的；本制度的适用对象；新型农村合作医疗基金（以下简称基金）的定义；基金财务管理的原则和基本要求。

第二章 基金预算 基金预算是基金财务管理的依据，科学、规范、合理地编制基金预算编制是保证基金财务活动合法、顺利、有效开展的重要方面。 本章明确了基金预算的概念，规定了基金预算编制原则、报表格式与时间、审批与备案、执行与执行中的调整等要求共7条。

第三章 基金筹集 明确了基金筹集的政策要求（筹资对象、筹资标准）；界定了基金收入的主要项目（包括个人缴纳、财政补助、集体资助、企业职工参保、民政救助、转移收入、利息收入和其他等）；明确了收缴过程中的有关要求；以及缴存专户这一较具关键意义的财务管理要求。

第四章 基金分配 明确了基金总规模既定的情况下，应按国家有关政策、制度的要求，对基金进行分配，分别提取医疗基金收入、风险基金收入。 为了便于财务管理，对医疗基金收入与风险基金收入分别进行了界定。

第五章 基金支付 基金支付是基金财务管理的关键环节，严格基金支付管理是实现基金安全的重要保证。 本章明确了基金支出管理的基本原则（以收定支、收支平衡、略有结余）；办理支出时相关部门的权限；“支出户”设置的意义；基金支出发生的具体财务程序（内部控制）、基金支出在财务上的数字口径（实际支出数）、基金支出的主要内容（医疗基金支出、风险基金支出）、以及基金超支的处理要求。

第六章 基金结余 在实际中，基金运行的最终财务结果只有两个：超支或结余。一般地说，更多的是结余的情况。 本章明确了基金结余的财务处理要求，结转下年度，不进行对外投资。（原因在于政府没有相关的明确规定）

第七章 资产负债 本章明确了基金资产、负债的概念，强调了各种资产负债中的管理要求，特别是银行存款的管理要求。

第八章 基金决算 基金决算是对本年度基金财务状况的总括反映。 本章明确了基金决算应该提供的相关财务报表类别、填制的基本要求以及报送的程序等。

第九章 监督检查 明确了加强财务监督检查的原则要求何具体做法，提高财务管理的透明度与公正性。 界定了违犯财经纪律或法规的行为，以及对相关行为的处理规定。

第十章 附则 对各省实施基金财务管理办法做了要求； 明确了制度的解释权的归属； 明确制度的实施期限。

新型农村合作医疗基金会计制度 第一章 总则（共10条） 第二章 会计科目（13个科目） 第三章 会计报表（6张会计报表）

第一章 总则 本章主要明确了制定基金会计制度的目的、会计主体、会计期间等。依据会计核算程序做了基本规范：会计科目的设置、会计记账基础、财务报告的组成、分类及编制的基本要求、会计机构的设置等。

第二章 会计科目 编 号 会计科目名称 一、资产类 三、基金类 101 现金 301 医疗基金 102 财政专户存款 302 风险基金 第二章 会计科目 编 号 会计科目名称 一、资产类 三、基金类 101 现金 301 医疗基金 102 财政专户存款 302 风险基金 103 支出户存款 四、收入类 111 暂付款 401 待转收入 402 医疗基金收入 二、负债类 403 风险基金收入 201 暂存款 五、支出类 211 借入款 501 医疗基金支出 502 风险基金支出

第三章 会计报表 资产负债表 基金收支总表 待转收入明细表 医疗基金支出明细表（1、2） 基本数字及财务分析表

二.信息统计报告制度

目前的信息管理存在很多问题： 采集数据和信息的标准与方法各不相同 缺乏统一的标准和规范 未建立统一的合作医疗信息交换平台 不能及时地对不同地区的合作医疗信息进行汇总、比较和分析评价

需要建立起一整套合作医疗基本信息采集、信息逐级汇总和上报的流程，并通过逐级向上汇总形成全国汇总表 需要一套通用的基本数据登记表和汇总表，以便于完成合作医疗数据在基层的采集。

数 据 收集、汇总及上 报 流 程 省年报 及季报 基层登记表1 基层登记表2 基层登记表3 基层信息登记 县级汇总及分析 全国汇总表 省表B-1 省表B-2 省表A-1 省表A-2 省表A-3 省表A-4 省表A-4-1 省表A-4-2 省表A-5 基层登记表1 基层登记表2 基层登记表3 基层信息登记 县级汇总及分析 县表A-1 县表A-2 县表A-3 县表A-4 县表A-4-1 县表A-4-2 县表A-5 基本表 全国汇总表 汇总表1 汇总表2 汇总表3 乡 备选表1 备选表4 汇 备选表2 备选表5 总 备选表3 县 备选表6 备选表10 分 备选表7 备选表11 析 备选表8 备选表12 表 备选表9 备选表13 备选表 备选登记表1 数 据 收集、汇总及上 报 流 程

主要内容： 基本信息统计报告制度概述 基层信息登记表 省级报表 全国汇总及产出表： 数据上报流程 报表填写说明和数据汇总及产出指标说明 包括主要内容和上报流程等 基层信息登记表 包括参合人员及缴费登记表、门诊补偿登记表、住院补偿登记表 县级汇总表 包括7个基本表和13个备选表 省级报表 包括7个年报表和2个季报表 全国汇总及产出表： 包括参合情况、基金筹集与使用、受益情况等表 数据上报流程 报表填写说明和数据汇总及产出指标说明

报告系统的主要特点 分级管理系统 根据信息流程和管理级别相应设置四级信息汇总与报告系统 规范信息来源 各级报表的基础信息全部来自于3个基层登记表,各级汇总表及报表只是对上述3表中的基础信息进行了汇总 报表分基本表和备选表两部分 兼顾到不同地区合作医疗信息收集和合作医疗管理的不同需要 基本表是为收集卫生部所需的全国合作医疗基本数据准备的 备选表提供了更为细致的分析内容 兼顾计算机管理和手工管理 同时考虑计算机管理和手工管理的需要 基本表部分可完全由手工填报。 所有报表均可由合作医疗计算机管理系统直接输出后上报

基层登记表 表编号及名称 汇总频率 汇总单位 基本表 基层登记表1 参合人员及缴费情况登记表 筹资时 筹资机构 基层登记表2 参合人员住院登记表 随时 补偿机构 基层登记表3 参合人员门诊登记表 备选表 备选登记表1 定点医疗机构基本情况登记表 每年 定点机构

县级汇总表（基本表） 表编号及名称 汇总频率 汇总单位 县表A-1 试点县社会经济情况 每年 县级合作医疗管理机构 每月 县表A-4-2 全县住院补偿月汇总表 县表A-5 县级管理机构情况汇总表

县级汇总表（备选表） 备选表1 试点乡镇社会经济情况 备选表2 乡镇参合情况年汇总表 备选表3 乡镇资金筹集年汇总表 备选表3 乡镇资金筹集年汇总表 备选表4 乡镇门诊补偿/体检支出月汇总表 备选表5 乡镇住院补偿月汇总表 备选表6 试点县卫生状况及卫生投入情况 备选表7 定点医疗机构基本情况年汇总表 备选表8 参合人口分类汇总表 备选表9 县合作医疗住院补偿按性别、年龄、费用段汇总表 备选表10 县合作医疗住院补偿人次疾病分类构成 备选表11 县合作医疗住院前20位疾病病种费用及补偿情况 备选表12 县合作医疗住院分娩补偿情况月汇总表 备选表13 门诊、住院病人流向汇总表

省级报表 表编号及名称 汇总频率 汇总单位 年报 表 省表A-1 全省试点县社会经济情况年报表 每年 省级合作医疗管理机构 省表5全省县级管理机构情况年报表 季报 省表B-1全省参合与筹资情况季报表 1、2、3季度 省表B-2全省补偿情况季报表

全国汇总表 表编号及名称 汇总频率 汇总单位 全国汇总表1 全国参合情况汇总表 每年 卫生部 全国汇总表2 全国基金筹集与使用汇总表 全国汇总表1 全国参合情况汇总表 每年 卫生部 全国汇总表2 全国基金筹集与使用汇总表 全国汇总表3 全国受益情况汇总表 每季度

三.日常运行监测制度

主要内容 监测目的 监 测 监测内容与区域 监测指标与方法 预 警 预警目的 预警指标

监测目的 及时掌握新农合的运行状况； 便于及时发现异常，查找原因，实施控制； 保证新农合的健康、持续运行。

监测内容 参合情况 受益情况 基金使用情况 费用控制情况 参合农民满意度情况

监测区域 参合情况 受益情况 基金使用情况 总体参合 率较上年 变动情况 贫困特困 五保户参 合较上年 门诊补偿及占 支付费用比重 住院补偿及占 参合农民住院 及获补偿情况 年度基金 使用率及 基金在各 级医疗机 构支付的 量与比例

监测区域 费用控制情况 参合农民满意度情况 门诊费用水平 住院费用水平 各级医疗机构 出院补偿人次 费用审核一致情况 疾病负担较参合前变化情况 对报销的程序与时间满意情况 对县、乡医疗机构医疗服务的 满意情况 对报销的费用满意情况

监测指标 监测指标分类 定期监测指标 日常监测指标

定期监测指标 当年参合率—上年参合率 总体参合率较上年变动百分点 计算公式： 参合率上升（下降）百分比=--------------------------------- 当年参合率 ×100% 监测时间：当年筹资工作结束后 监测目的：找出下降的原因；总结上升的经验。

定期监测指标 贫困、特困及五保户参合率变动百分点 计算公式： 当年参合率—上年参合率 参合率上升（下降）百分比=-------------------------------- ×100% 当年参合率 监测时间：当年筹资工作结束后 监测目的：民政部门对贫困人口参合的支持力度是下降还是 上升

被调查者回答满意百分比=-------------------------- ×100% 被调查者总人数 定期监测指标 参合农民满意度指标 计算公式 ： 回答满意的人数 被调查者回答满意百分比=-------------------------- ×100% 被调查者总人数 监测时间：半年或一年 目的：了解和掌握参合农民对报销程序与时间的满意情况；对县、乡医疗机构医疗服务的满意情况；对报销的费用满意情况。以便于及时发现问题，保证下年的参合率。

定期监测指标 总体受益率 计算公式： 本年度累计受益人次数 受益率（门诊、住院）=------------------------------- ×100% 同期实际参合总人数 监测时间：年终 监测目的：了解和掌握参合农民的受益面，为下年度的方案 调整提供依据，同时努力提高参合农民的受益面 可增强新农合的发展潜力。

定期监测指标 参合农民住院并获补偿百分比 计算公式： 住院并获补偿人次数 住院并获补偿百分比=------------------------------ ×100% 同期参合人口总数 监测时间：半年或一年 监测目的：了解参合农民需求释放情况；医疗机构费用控制 情况；住院受益情况。

定期监测指标 医疗机构业务收入变动指标 计算公式： 各级医疗机构年业务收入较上年增加百分比= 当年业务收入—上年业务收入 ------------------------------------------ ×100% 当年业务收入 监测时间：年终 监测目的：了解和掌握医疗机构的业务经营及医疗费用控制 情况，保证医疗机构积极、有效地参与到新农合 的管理与提供中来。

日 常 监 测 指 标 与 方 法 受益与 分布 受益水平 费用水平 疾病负担 基金安全 监测内容 监测指标 计算方法 数据来源 总体受益面 日 常 监 测 指 标 与 方 法 监测内容 监测指标 计算方法 数据来源 受益与 分布 总体受益面 某地本年度累计受益人数1 / 该地同时期实际参合人数 统计报表 各级医疗机构门诊病人分流的比例 各级医疗机构门诊补偿人次 / 总门诊补偿人次 各级医疗机构住院病人分流的比例 各级医疗机构住院补偿人次 / 总住院补偿人次 受益水平 次均门诊补偿 累计门诊补偿支出 / 累计门诊补偿人次 次均住院补偿 累计住院补偿支出 / 累计住院补偿人次 门诊实际补偿比 参合农民得到的门诊补偿总额/门诊发生的医疗费用 住院实际补偿比 参合农民得到的住院补偿总额 / 住院发生的医疗费用 费用水平 次均门诊费用 门诊医疗费用 / 门诊就诊人次 次均住院费用 住院医疗费用 / 住院人次 各医疗机构次均门诊费用 各医疗机构门诊总费用 / 该医疗机构门诊就诊人次 各医疗机构次均住院费用 各医疗机构住院总费用/该医疗机构住院人次 住院前20位病种次均费用 某病种发生的医疗费用 / 该病种补偿人次 统计报表或住院病例抽查 疾病负担 次均门诊自付费用 （门诊总费用－门诊补偿支出）/门诊补偿人次 次均住院自付费用 （住院总费用－住院补偿支出）/住院补偿人次 住院自付费用占农民人均纯收入的比重 （次均住院费用－次均住院补偿） / 农民年人均纯收入 统计报表、统计年鉴 基金安全 基金使用率 当年基金支出总额 /当年筹集基金 各级医疗机构补偿资金比例 各级医疗机构补偿支出 / 总补偿支出

四.信息系统基本规范

信息化的必要性 21世纪卫生信息管理的基本技术支撑环境 合作医疗资金监控和风险防范的需要 有助于实现业务流程和格式的标准化、规范化 提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，方便农民获得补偿 为居民保存一份终生有效的电子化健康档案 区域健康/疾病分析、预警和监控的重要手段 为领导提供合作医疗决策的准确数据

标准化的紧迫性 随着国家新型合作医疗工作的迅速推进，信息化工作进展很快 农村合作医疗信息标准化成为当务之急 记取医院信息系统长期无标准盲目发展的教训 以信息标准化规范农村合作医疗基本术语 参合、入保 补偿、报销 参合率、入保率及其算法 以信息标准化规范农村合作医疗工作流程 建立各级中心数据库、信息监控和数据再利用的需要

建设目标 形成对国内新型农村合作医疗信息系统建设开发、测试和选择具有指导意义的国家《新型农村合作医疗信息系统建设规范》 最大限度地融合各地业务管理模式并进行合理标化 所制定的规范力求准确、实用，具有可操作性、可维护性、可扩展性 确保为卫生、财政、物价等政府主管部门提供及时、真实、准确的基础数据 构建一个符合目前农村合作医疗现状，满足各级主管部门要求，有生命力的规范

基本思路 基于对全国各地新型农村合作医疗工作开展情况和业务流程的调查研究 基于对国内主要新型农村合作医疗信息系统软件基本信息进行的考察分析 与各地新型农村合作医疗主管部门密切配合 涵盖目前几个新农医方面的主流软件的功能，首先满足新型农村合作医疗示范地区的需求 广泛、认真、充分、反复听取软件参与各方的意见和建议 充分体现广大基层软件的特点，兼顾各地经济差异，着眼于今后规范的贯彻实施。

基本策略 急迫先行：从当前平台建设规范、软件功能规范和统计报表规范入手 成熟先行：挑选最成熟的规范先行公布 逐步完善：分阶段、分步骤达到最后目标

标准在农村合作医疗信息系统中的作用 管理 标准 技术 数据 合作医疗系统

规范标准体系的构成 平台建设规范 应用功能规范 基本数据集规范 数据代码规范 统计报表规范 数据传输规范

数据传输规范 系 统 监 控 与 安 全 体 信 息 标 准 及 化 功能规范 信息处理中心 统计报表规范 信息交换中心 统计汇总数据 统一信息门户系统 信 息 标 准 及 化 功能规范 农村合作医疗信息系统软件 决策平台 联机分析/统计平台 信息处理中心 统计报表规范 信息交换中心 统计汇总数据 基本数据规范 基础数据 数据字典 数据代码规范 整合平台(数据、应用） 数据采集与交换平台 平台建设规范 基础网络平台 县级医疗机构 村卫生所站 乡镇卫生院 农民个人

用户角色定义

角色、工作职责与功能 卫生部 省卫生厅 市卫生局 区县卫生局 县/乡合作医疗经办机构

平台建设规范 第一章 总则 第二章 基本规范 第三章 应用软件设计规范 第四章 业务平台构建规范 第五章 网络设计规范 第六章 安全规范 —项目管理、系统开发、操作过程、维护过程、支持过程 第三章 应用软件设计规范 —功能要求、设计规范、遵循的标准 第四章 业务平台构建规范 —设备选型要求、平台互联要求、遵循的标准 第五章 网络设计规范 —网络环境、网络实现、网络管理、域名使用及管理、遵循的标准 第六章 安全规范 —物理/电磁/网络/信息/数据/系统/人员安全规范、遵循的标准

农村合作医疗信息系统平台的构成 卫生部农村合作医疗信息平台 省卫生厅农村合作医疗信息平台 市卫生局农村合作医疗信息平台 区县卫生局农村合作医疗信息平台 县医疗机构 乡镇卫生院 村卫生站 参合农民

软件功能规范（基本功能） 补偿管理系统 基金管理系统 统计报告系统 管理辅助系统 信息公示系统 参合管理系统 1、参合登记 2、帐户管理 3、证卡管理 4、业务变更 补偿管理系统 1、备案管理 2、诊疗信息管理 3、补偿 4、审核 5、结算 基金管理系统 1、资金征缴 2、资金支付 3、资金节余 4、资金监控 统计报告系统 1、参合情况统计 2、结报情况统计 3、资金情况统计 4、决策分析 管理辅助系统 1、参数管理 2、机构管理 3、医疗项目 4、系统管理 信息公示系统 1、信息网站 2、帐户查询 3、资金公布

软件功能规范（选择功能） 会计核算 健康档案管理 方案测算 补偿标准测算 监督审计 参合群体分析 决策分析 疾病监控

系统核心构成 资金管理 健康档案 个人基本信息 个人就诊信息 补偿管理 入保管理 家庭帐户

新型农村合作医疗信息管理系统

谢谢！