重点传染病防治知识 第二十五讲 授课老师：林之莓 上海交通大学医学院

临床表现 原发结核感染后可将结核菌向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官。 肺结核的症状和体征 肺外结核的临床类型和表现

肺结核的症状和体征 全身症状 发热为最常见的症状，多为长期低热，午后或傍晚开始，次晨降至正常。 可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。 当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型。

肺结核的症状和体征 呼吸系统症状 咳嗽：轻微，干咳或仅有少量粘液痰，合并支气管结核则咳嗽加剧。 咳痰：有空洞时痰量增加，伴继发感染，痰呈脓性。 咯血：约1/3病人有咯血。 胸痛 气急

肺结核的症状和体征 体征 肺实变且范围广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值。

肺结核的症状和体征 体征 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。

肺外结核的临床类型和表现 淋巴结结核：无痛性淋巴结肿大 骨关节结核：病理性骨折、运动障碍 消化系统结核：腹泻与便秘交替 泌尿系统结核病：尿频 、血尿 生殖系统结核：月经异常、不育 中枢神经系统结核：头痛、呕吐、意识障碍

诊断 流行病学资料 临床表现 实验室检查 影像学辅助检查

有下列情况者应警惕结核病可能 ①反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3周以上仍无效； ②痰中带血或咯血； ③长期低热或所谓“发热待查”；

有下列情况者应警惕结核病可能 ④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音； ⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者； ⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现；

⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史； 有下列情况者应警惕结核病可能 ⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史； ⑧婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。

痰结核杆菌检查 确诊肺结核最特异性的方法。 涂片抗酸染色镜检快速简便，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。 在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要。

影像学检查－X线 原发型肺结核：肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。 急性血行播散型肺结核：散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。 继发性肺结核：或云絮片状，或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。

影像学检查－X线 X线影像对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。

影像学检查－CT 胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。 在显示纵隔/肺门淋巴结、肺内空洞、钙化、支气管充气征和支气管扩张等方面较胸部X线敏感，对于诊断困难病例有重要参考价值。

结核杆菌素(简称结素)试验 PPD 5 IU(0.1ml) 前臂内侧皮内注射，72小时观察反应 局部硬结直径 ＜5mm 阴性反应 5～9mm 一般阳性反应 10～19mm 中度阳性反应 ≥20mm或不足20mm 但有水疱或坏死 强阳性反应

结核杆菌素(简称结素)试验 阳性表示感染， 强阳性提示活动性结核病可能； 阴性特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病。 PPD与卡介苗（BCG）存在交叉反应，假阳性 在免疫缺陷患者中，假阴性 “无反应性”

诊断 特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-γ测定 分子生物学检测技术 聚合酶链反应（PCR） 组织病理检查

结核病的分类 原发型肺结核(Ⅰ型) 为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。。

结核病的分类 血行播散型肺结核(Ⅱ型) 包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核

结核病的分类 继发型肺结核(Ⅲ型) 肺结核中的一个主要类型，包括以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。

结核病的分类 结核性胸膜炎(Ⅳ型) 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

结核病的分类 肺外结核(Ⅴ型 ) 其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

诊断肺结核病 需要注明痰菌情况 痰菌阳性，(+)表示；阴性 ，(-)表示。 需注明痰检方法 涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-) 。 无痰或未查痰 注明(无痰)或(未查)。 需按照病变范围 左、右侧，上、中、下肺野。

治疗 抗结核化学药物治疗（化疗） 对症治疗 手术治疗 化疗是治疗和控制疾病、防止传播的主要手段

治疗 国际公认的化疗原则 早期、联合、适量、规律、全程。

早期化疗 早期结核病变是活动性病变，结核杆菌代谢旺盛，生长繁殖活跃，此时抗结核药物能发挥最大的杀菌作用。 能使痰菌迅速阴转，彻底治愈，停药后不易复发。 痰菌迅速转阴，使传染性减少或消失，能明显缩短传染期。

联合化疗 发挥药物协同作用 增强疗效 延缓、减少耐药发生

适量 抗结核药物的用量能达到抑菌杀菌作用，发挥最大的治疗作用，病人能够耐受，又不产生毒副作用。

规律 按照规定的化疗方案不间断地用药，完成规定的疗程。 规律用药可以减少耐药性、过敏反应和复发，提高疗效，规律用药是化疗成功的关键。

外科治疗 对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2-3种效果较差药物敏感，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。

预防 建立防治系统 早期发现和彻底治疗病人 疫苗 潜伏结核感染的预防性治疗

思考题 试述肺结核的诊断方法 试述结核病的分类 试述结核病的化疗原则

谢 谢