肺结核 烟台市莱阳中心医院 感染科

結核病的種類 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。肺结核最为多见。人体感染结核菌后不一定发病，仅在抵抗力低下或细胞介导的变态反应增高时方发病。

流行病学 最古老的传染病之一。 20世纪80年代中期全球范围内结核病卷土重来： 结核病控制不规范; 耐药结核菌的产生与发展； 与AIDS双重感染； 贫困、人口增长、移民等。

流行病学 全球疫情 我国疫情 有1/3的人（约20亿）受到结核分枝杆菌的感染。 其流行与经济水平相关。 高感染率：约5.5亿 高耐药率 死亡人数多 中青年患病多

Mycobacterium tuberculosis Robert Koch Mycobacterium tuberculosis Sputum smear acid-fast (Kinyong) stain

病因和发病机制 结核菌 属于放线菌目，分支杆菌科，分支杆菌属。 分人、牛、非洲、鼠四型，人型为人类的主要致病菌； 多形性，典型者形态细长、弯曲。 生长缓慢，培养时间为2-8周； 染色具有抗酸性，故称抗酸杆菌。 对外界抵抗力较强，将痰吐在纸上直接焚烧为最简易的灭菌方法。 菌体结构复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。 在培養基中則是近乎球形的的短桿狀或長鏈狀，長約 2-5μ寬約 0.2-0.6μ。不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌（acid-fast bacilli），脂质:蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关。 蛋白质:诱发皮肤变态反应.多糖类:某些免疫反应

化学治疗对结核病传染性的影响 传染源

易感人群

传播途径 传染源为排菌的肺结核病人；主要是继发性肺结核患者。飞沫传播是最重要的传播途径。

影响传染性的因素

菌壁 蛋白质 变态反应 多 糖 免疫反应 脂 质 变态反应 细胞免疫 Ⅳ型变态反应 脂 质 变态反应 菌壁 蛋白质 变态反应 多 糖 免疫反应 细胞免疫 Ⅳ型变态反应 Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24-48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。

免疫与变态反应 分为非特异性免疫（自然免疫力）和特异性免疫（分：自然感染和人工免疫）。 对结核菌的后天性免疫力具有特异性，并强于自然免疫。 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。 变态反应属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应。 免疫与变态反应常常同时存在。

局部红肿,溃烂，播至全身、死亡 + 10至14天后 初次 局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂 2至3天后 + （3-6周后）再次 Koch现象

科赫（Koch）现象 机体对结核分枝杆菌再感染（局部反应剧烈，无全身播散）和初感染（引流淋巴结肿大，全身播散）所表现出不同反应的现象称为科赫（Koch）现象。

病 理 结核病的基本病变 结核病的病理过程特点 渗出为主的病变： 增生为主的病变： 变质为主的病变： 破坏与修复同时进行 病 理 结核病的基本病变 渗出为主的病变： 发生在结核炎症的早期或病灶恶化时。 增生为主的病变： 发生在结核菌量较少、细胞免疫占优势的情况下。 变质为主的病变： 在前二者的基础上，抵抗力较低或菌量过多、变态反应过于强烈时，组织发生坏死。 结核病的病理过程特点 破坏与修复同时进行 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。

结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） 郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性， 核有几十个之多，位于胞质之 边缘部。 结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）

结核结节 外围：类上皮细胞成层状 排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞 分布和覆盖 结节直径：为0.1至数毫米， 可相互融合

干酪样坏死 组织细胞肿胀、脂肪变性、 细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的 半固体或固体物质，故称干酪样坏死

结核病变的转归 恶化 浸润进展 液化与空洞形成 溶解播散 好转 吸收消散 硬结、钙化 纤维化

临床表现(全身症状) 典型者： 多数患者无明显症状； 起病缓慢，病程长，有结核中毒症状（发热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退等）； 发热特点：午后发热、低热、不伴寒战、时间长、不伴白细胞增高、能耐受、与病灶大小无关。 多数患者无明显症状；

临床表现(呼吸系统症状) 可干咳或咳少许痰 咳血 胸痛 呼吸困难 继发感染可有脓性痰； 部分以咯血为首发症状 炎症波及胸膜可有局部刺痛。 介绍支气管内膜结核的咳嗽特点

体 征 取决于病变性质和范围 病灶小或部位深， 可无异常表现； 如范围大，则呈肺实变 体征，常见于锁骨上下、 肩胛间区。

肺结核诊断

诊断方法 病史和症状体征 症状、体征情况 诊断治疗过程 肺结核接触史

结核菌检查 痰菌阳性是确诊的主要依据，说明病灶是开放性的。 可采用痰直接涂片法、集菌法、培养法（诊断的金标准）和PCR法，并行药物敏感性测定。 结核菌培养需2～8周方可出报告。

影像学检查 是诊断肺结核的重要方法。 X线胸片可对结核病灶的部位、范围、性质、发展情况和疗效作出判断。 常见X线影像 硬结病灶、浸润性病灶、干酪样病变和空洞。 多发生在上叶尖后段和下叶背段。 CT易发现隐蔽的病变及微小病灶。

粟粒型肺结核

浸润性肺结核

干酪样肺炎

继发性肺结核 所致毁损肺

结核性胸膜炎 并胸腔积液

结核菌素试验 结核菌素的纯蛋白衍化物（PPD）：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。

结核菌素试验 PPD 5IU，0.1ml，在左前臂屈侧中上三分之一处皮内注射形成皮丘，48～72小时测量皮肤硬结直径。 －：4mm， ＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡和淋巴管炎为强阳性反应。

结核菌素试验 结核菌素试验阴性 无结核菌感染； 变态反应前期（结核菌感染后4～8周内）； 使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。 10％～15％老年活动性肺结核病人皮试可阴性。

ESR 活动性肺结核ESR可增高； 正常亦不能排除肺结核的存在。

其他检查 纤支镜检查 发现支气管内膜结核 与肿瘤的鉴别 活检

纤支镜检查

肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类 （传染性） 治疗 可疑症状患者的筛选:咳嗽2周以上、咯血、午后低热、 乏力、 盗汗、 月经不调或闭经,有肺结核接触史或肺外结核。 是否肺结核:X线检查。 有无活动性 是否排菌 确定有无活动性 分类 （传染性） 治疗

结核病分类和诊断要点 肺 结 核 分 型 类型五型 原发肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发性肺结核 III型 结核性胸膜炎 IV型

结核病分类和诊断要点 原发型肺结核 原发综合征 胸内淋巴结核 少年儿童多见，症状轻微或无。 原发灶+淋巴管炎+淋巴结炎，典型表现为哑铃状双极现象（X线） 胸内淋巴结核 X线只有肺门淋巴结肿大。

右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结 共同构成一哑铃形的病灶

胸内淋巴结结核

结核病分类和诊断要点 血行播散型肺结核 起病急，有全身毒血症状。 X线 部分患者PPD皮试阴性。 眼底检查1/3患者有脉络膜结核结节。 急性者显示肺内病灶细小如粟粒，等大、均匀播散于两肺。 亚急性或慢性者血行播散灶常大小不均、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部。 部分患者PPD皮试阴性。 眼底检查1/3患者有脉络膜结核结节。

双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样

粟粒型肺结核

结核病分类和诊断要点 继发型肺结核 成人多发，病程长，易反复。 X线：好发上叶尖后段和下叶背段。病灶多态性，可为片状、絮状阴影，边缘模糊；可出现干酪性肺炎或结核球或空洞 包括浸润性肺结核，空洞性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核。

浸润性肺结核

结核球

干酪样肺炎

纤维空洞性肺结核

空洞性肺结核

空洞性肺结核

结核病分类和诊断要点 结核性胸膜炎 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 其他肺外结核

结核性胸膜炎 （IV型）

结核病分类和诊断要点 菌阴肺结核 典型症状和X线表现 抗结核治疗有效 排除其他非结核性肺部疾患 PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； 肺外组织病理证实结核病变； BAL液中检出抗酸分枝杆菌； 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1-6中3项或7-8条中任何一项可确诊

肺结核的记录方式 病变范围及部位：肺结核按左、右侧，每侧以上中下肺野记述。 记录程序 按病变范围及部位 分类类型 痰菌情况 化疗史 并发症（如自发性气胸、肺不张） 并存症（矽肺、糖尿病）及手术。

肺结核的记录方式 痰菌检查 化疗史：分初治与复治。 涂（＋） 涂（－） 培（＋） 培（－） 无痰或未查。 初治：凡尚未开始抗结核治疗的患者，不规则化疗未满一个月的患者或正进行标准化疗方案用药疗程未满者。 复治：凡不规则化疗一个月以上的患者、复发病例（痰菌复阳）、初治治疗失败病例、慢性排菌者。

书写举例 双肺Ⅱ型结核（急性），痰涂（－），复治，左侧气胸，糖尿病。 右下肺继发型肺结核（干酪样肺炎），痰涂（－），初治，糖尿病

鉴别诊断 肺癌：中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别 周围型肺癌与结核球鉴别 肺炎：与浸润型和干酪性肺炎鉴别 肺脓肿：与慢纤洞型鉴别 肺癌：中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别 周围型肺癌与结核球鉴别 肺炎：与浸润型和干酪性肺炎鉴别 肺脓肿：与慢纤洞型鉴别 慢性阻塞性肺病 支气管扩张 其它

抗结核化学药物治疗

DOTS directly observed treatment short-course 　送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走 世界衛生組織所推薦的短程（六~九個月） 直接觀察治療法是指 採用最有效的藥物組 合，在醫護人員或志 工親自督促觀察下， 使病人服下每一顆應 服的藥。 目前推行的治疗方法：在医务人员直接面视下督导化疗

化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合用药 早期： 规律与全程： 适量： 早期细菌生长活跃，代谢旺盛，药物最能发挥作用。 早期炎症局部血运丰富，药物浓度高。 早期组织无破坏，易修复。 规律与全程： 使体内长期保持有效浓度。 不规律给药易产生耐药。 适量： 药量不足，易产生继发性耐药。 药量过大，易产生不良反应。

化疗原则 联合： 协同作用。 延缓耐药性产生。

药物与结核菌 血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上才能起到杀菌浓度，否则仅起抑菌作用。 异烟肼、利福平为全杀菌剂； 链霉素、吡嗪酰胺为半个杀菌剂； 乙胺丁醇、对氨水杨酸为抑菌剂。

化学治疗的生物学机制 慢 快 A 快速繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 间歇性繁殖 D 休眠菌 吡嗪酰胺>利福平>异烟肼 慢 快 A 快速繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） 异烟肼>链霉素> 利福平> 乙胺丁醇 血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上才能起到杀菌浓度，否则仅起抑菌作用。 异烟肼、利福平为全杀菌剂； 链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌剂； 乙胺丁醇、对氨水杨酸为抑菌剂。 C 间歇性繁殖 吡嗪酰胺>利福平>异烟肼 D 休眠菌 利福平>异烟肼

常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 药名 缩写 每日剂量（g） 制菌作用机制 主要不良反应 异烟肼 H，INH 0.3 DNA合成 利福平 周围神经炎，偶有肝功能损害 利福平 R，RFP 0.45～0.6﹡ mRNA合成 肝功能损害，过敏反应 链霉素 S，SM 0.75～1.0 蛋白合成 听力障碍，眩晕，肾功能损害 吡嗪酰胺 Z，PZA 1.5～2.0 吡嗪酸抑菌 胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛 乙胺丁醇 E，EMB 0.75～1.0﹡﹡ RNA合成 视神经炎 异烟肼（INH） 作用机制：抑制结核菌DNA的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。 作用评价：可杀灭细胞内外代谢活跃和几乎静止的结核菌。在酸性环境或细胞内的抑菌力减弱。 可渗入组织，生物膜通透性好，脑脊液浓度高。 常用剂量：成人300mg/日。在结核性脑膜炎与急性粟粒型肺结核，剂量可加倍（同时使用维生素B6，300mg/日）。 代谢：异烟肼在体内通过乙酰化灭活。 副作用： 周围神经炎 中枢神经系统中毒 肝脏损害 利福平（RFP）： 作用机制：抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。 作用评价：对细胞内外的代谢旺盛及静止、偶尔繁殖的结核菌均有作用。 有一定的生物膜通透性。 常用剂量：成人450-600mg/日，空腹口服。 代谢：主要在肝代谢，由胆汁排泄，并可在肠内重吸收。使有效血药浓度维持6-12小时。可出现尿红。 消化道反应 肝功能损害 流感征候群 过敏、致畸形。 肝功异常停药指征： 黄疸 GPT（ALT）3倍增高 利福喷丁（DL473） 吡嗪酰胺（PZA）： 作用机制：被菌体转为吡嗪酸而制菌。 作用评价：在细胞内、偏酸环境中有明显杀菌作用。 生物膜通透性好。 代谢：30-40%从尿排出。剂量和中毒量关系非常明显。 常用剂量：成人500mg 3次/日。 肝脏毒性 高尿酸血症 关节痛 胃肠不适 链霉素（SM）： 作用机制：能干扰结核菌酶的活性，抑制结核菌蛋白的合成。 作用评价：对细胞外、偏碱性环境中的结核菌有杀菌作用。 生物膜通透性很差。 常用剂量：成人1g/日 肌注 副作用 对第8对颅神经的损害 肾毒性 过敏反应 乙胺丁醇（EMB）： 作用机制：抑制细菌RNA合成和磷酸盐代谢。 作用评价：对结核菌有抑菌作用，和其他抗结核药联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性。 生物膜通透性较差。 常用剂量：成人750-1000mg 1次/日 球后视神经炎 偶有胃肠不适 致畸形 注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg

化疗方案 类型 强化期 巩固期 初治 2HRZE 4HR 涂阳 2H3R3Z3E3 4H3R3 初治 2HRZ 4HR 强化＋巩固两个阶段 类型 强化期 巩固期 初治 2HRZE 4HR 涂阳 2H3R3Z3E3 4H3R3 初治 2HRZ 4HR 涂阴 2H3R3Z3 4H3R3 复治涂阳 2HRZES 4- 6HRE 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3

对症处理 毒性症状 一般在有效抗结核治疗1～2周内消失 下列情况可慎用激素（有效抗结核的同时） 严重结核中毒症状 结核性胸膜炎有大量胸水 干酪样肺炎 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 结核性胸膜炎有大量胸水 服用泼尼松 中毒症状减轻后减量直至停药

外科手术治疗 适应症 经合理化疗后治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血保守治疗无效

预防性化学治疗 适用于高危人群 方案 糖尿病、吸毒、长期使用激素及免疫抑制剂 营养不良、HIV感染者、与涂阳患者密切接触 35岁以下PPD皮试硬结直径15mm者等 方案 INH 300mg/d,顿服6-8月 INH+RFP，三个月

有肺结核接触史患者的诊断程序 半月前同宿舍一同学被诊断为肺结核（痰菌阳性），其他同学到医院就诊。 你作为接诊医生采用哪些方法协助诊断？ 所有检查结果阴性，如何判断？ 有一人PPD+++，自觉乏力，如何处理？ 1.询问病史、PPD皮试、血沉、抗结核抗体、胸片 2.对所有检查结果阴性者随访，如PPD

肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？ 试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 常用的抗结核药物有哪些？ 合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。