Tuberculosis Concept 由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，病程起伏曲折， 可历时数十年 以肺结核为最常见，可累及全身脏器（除甲状腺、 胰腺、心肌外） 发病有人文社会因素：贫困、居住拥挤 慢性疾病：糖尿病，何杰金氏病 硅肺，酒精中毒 免疫抑制： HIV，老年 特征性病变：结核结节+干酪样坏死

Tuberculosis Pathogen 结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼5型 人，牛型 人，鸟型 HIV感染 致病力：内毒素（菌体成分） 糖脂：索状因子（6，6双分支菌酶藻糖） 破坏Mit和溶酶体膜 小鼠死亡 培养TB菌呈索状 蜡质D 强力佐剂，诱发免疫和变态反应 脂糖甘露聚糖（LAM） 抑制巨噬细胞活动 诱发Mφ分泌TNFβ IL-10减少T细胞增殖 磷脂：抵抗巨噬细胞消化，使Mφ转化为类上皮细胞

Tuberculosis Pathogen 蛋白：胞壁酰双肽，强力佐剂，增强免疫（变态）反应 高免疫源性热休克蛋白诱发自身免疫反应 多糖：半抗原，降低免疫反应，吸引嗜中性白细胞 传播途径： 呼吸道飞沫 肺结核、喉结核 消化道（牛奶污染，带菌痰咽下） 肠结核 皮肤伤口（BCG ——T·B·菌传230代历13年成无毒活菌） 先天性 胎盘 母体 胎肝 羊水 吸入至肺

Tuberculosis Pathogenesis(Mechanism) 入侵≠感染 感染≠ 发病 成人O.T.或PPD（+） 5%发病 影响发病的因素 细菌 机体 （毒力、数量） （免疫力与变态反应强弱） 非特异性抗感染免疫（初次感染） 充血、水肿、嗜中性白细胞+巨噬细胞浸润 对T·B·菌无杀灭作用，吞而不杀 2 – 3wks产生特异性免疫+变态反应

Tuberculosis Pathogenesis Koch现象：免疫和变态反应成一种伴随现象 特异性免疫 T.B.菌 巨噬细胞 抗原传递 CD4+T细胞 细胞因子 Mφ趋化因子、激活因子 IV型变态反应 移动抑制因子 rIF 分化 Mφ激活 类上皮细胞 （肉芽肿性病变） 酶 、杀T.B.菌 致敏T细胞 郎罕氏细胞 硬结核结节 干酪样坏死 软结核结节

Tuberculosis Pathogenesis 干酪样坏死（caseous necrosis) 发生机理不明，可能与下列因素有关 1、致敏T细胞释放淋巴因子 2、Mφ类上皮细胞分泌各种酶类 免疫和变态反应伴随 变态反应意味机体免疫、抵抗力 意味T.B.菌因干酪坏死而被杀死 意味组织破坏 伴随不等于两者不可分开，动物实验表明两者可分开

Tuberculosis Basic Changes Exudate dominant change 条件：机体免疫力低，变态反应强烈 菌量大，毒力强 （见于初次感染，病情恶化时） 部位：肺、胸膜滑膜、脑膜、腹膜 性质：浆液性炎、浆液性纤维蛋白性炎 发展：不稳定 消散吸收，不留痕迹 转化为以增生或破坏为主病变

Tuberculosis Basic Changes Proloferation dominant change (Tubercle formation, granuloma) 条件：机体有较强免疫能力 菌量少，毒力低 病变： Tubercle formation Epithelioid cell 由巨噬细胞衍化而来，胞浆丰 富，细胞境界不清，核园（卵园），染色质 细腻，1 – 2个核仁 Langhan’s giant cell 由上皮细胞融合而来多 核，核呈马蹄状排列，其开口往往对干酪样 坏死物。胞浆丰富。 T lymphocyte

Tuberculosis Basic Changes 病变局限，灶内细菌少 发展： 上皮样细胞 成纤维细胞 结核结节纤维化 Necrosis dominant lesion 条件： 菌量极大，毒力极强 机体免疫力极低，变态反应极强 病变： Caseous necrosis 脂质丰富 抑制蛋白分解（凝固性坏死） 外观似Cheese（黄白色细腻）

Tuberculosis Basic Changes 意义：坏死 组织破坏 杀灭细菌 凝固性坏死，限制疾病扩散 发展：长期保存 定时炸弹 软化、液化时病灶内含菌量可增2000倍 纤维化钙化 渗出病变 肉芽肿病变 干酪样坏死

Tuberculosis Basic Changes 结 核 结 节

Tuberculosis Consequenses Healing: 病灶小：渗出性病灶吸收消散 增生性病灶纤维化 干酪坏死灶，吸收消散，纤维化 病灶大：纤维化 钙化（20%钙化灶内有活菌） Deterioration 1、病灶扩大，病情进展：增生 渗出、坏死 渗出 坏死，干酪病灶扩大

Tuberculosis Deterioration 2、溶解、播散与空洞形成 （1）播散：坏死、液化——天然腔道排出——病菌播散 空洞形成（cavitation） （开放性结核） 肺空洞： 沿支气管播散 肾空洞： 沿泌尿道播散 播散途径：直接 邻近器官 天然腔道：消化道——肠结核 肾结核——膀胱结核 淋巴道 血道： 急性粟粒性结核 亚急性、慢性血源性播散

Tuberculosis Deterioration 急性粟粒性结核：一次大量菌入血 病灶粟米大小，病灶大小，年龄一致 菌 肺A 肺粟粒结核 肺V 全身粟粒结核 亚急性、慢性血源性播散，少量菌多次入血 病灶大小，年龄不一 肺空洞愈合：小：塌陷愈合 大： 开放愈合：壁纤维化，腔面 长入支气管上皮 2、播种：少量菌入血，到达某器官，不发病 若干年后，机体（或局部）抵抗力下降时致病

Pulmonary Tuberculosis 最常见： Primary Pulmonary T.B. 初次感染：见于儿童、老人、免疫功能低下者 （HIV） 病变呈哑铃状（原发复征，Ghon Complex) 肺部病灶：通气量最大处，右肺上叶下部、下叶上部 渗出—干酪坏死—增生性—纤维包囊 病灶< 1cm 结核性淋巴管炎（对结核尚无免疫力） 肺门淋巴结肿大，干酪样坏死（已有免疫力）

Primary T.B. 转旧 钙化 2、恶化，播散 1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化， A、淋巴道 锁骨上下LN 颈LN （全身，肺V） 亚急性、慢性血源播散 C、支气管播散，少见。LN肿大将小儿薄壁气管压瘪，少见 3、播种

急性粟粒结核 Ghon Complex

Secondary Pulmonary T.B. 见于已有过感染、具一定免疫力和致敏的宿主 特点 菌源< 5%外源性，> 95%为内源播种菌 部位：右肺尖多见（Ghon Complex一侧） 肺尖 动脉压低，抗体少，巨噬细胞少 通气量小，肺泡氧分压高，适合需氧菌 病变：增生病变为主（机体有免疫力） 随机体免疫力起伏，病变起伏跌宕， 病程长 以支气管播散、局部蔓延为主 淋巴血源播散少见 AIDs患者不出现肺尖病变，仍出现原发复征

Secondary Pulmonary T.B. 局灶型： 病灶位于肺尖下3-4㎝，直径< 1㎝ 单个或多个增生为主病灶，可有干酪坏死 和纤维化 大部经纤维化、钙化愈合 少数发展为浸润性肺结核 浸润型： 病灶位于肺炎或锁骨下巴 干酪样坏死+周围渗出性病灶，甚至出现急 性空洞 可经纤维化或钙化愈合 可发展为慢性纤维空洞型肺结核

Secondary Pulmonary T.B. 慢性纤维空洞型肺结核 支气管排出 浸润型肺结核干酪坏死 急性空洞 经久不愈 慢性空洞 空洞壁结构： 内层：干酪样坏死物 中层：结核性肉芽组织 （结核结节+肉芽组织） 外层：纤维瘢痕

Secondary Pulmonary T.B. 慢性纤维空洞型肺结核 空洞经支气管向播散病菌致使 肺内病灶上老下新，上重下轻，大小不一 支气管结核 开放性结核（痰内有T.B.菌） 转旧：愈合：空洞压瘪—闭合愈合 空洞开放，支气管上皮长入—开放愈合 堵塞：空洞由干酪样坏死物充填 经久不愈 病灶向周围播散细菌，病灶增多，纤维化， 导致肺毁损

Secondary Pulmonary T.B. 慢性纤维空洞型肺结核 并发症 咯血 痰中带血 大咯血，可致死亡 张力空洞（出口小，气可吸入，呼气时 出口压瘪，气呼不出。空洞内 张力越来越大） 胸膜穿破 脓气胸 毁损肺 肺心病

慢性纤维空洞型肺结核 干酪样肺炎

Secondary Pulmonary T.B. 干酪样肺炎 由浸润型肺结核或结核菌经急、 慢性空洞播散而来 机体免疫力极低，变态反应过强 病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性干酪样肺炎 肺切面黄白色干酪样坏死，可局部液化 引起急性空洞 镜下大量干酪样坏死，及少量浆液纤维素性 渗出物 预后差，称奔马癆

Secondary Pulmonary T.B. 结核球（tuberculoma) 孤立、纤维包裹干酪坏死灶，直径> 2㎝ 形成方式：空洞出口堵死，腔内充填干酪样 坏死物 浸润型肺结核坏死、纤维包裹、再 死、再纤维包裹、呈葱皮状结构 多数干酪样坏死病灶融合，中间可有 少量肺组织 转旧：较为稳定，但可恶化进展。可外科切除

结核球

Secondary Pulmonary T.B. 结核性胸膜炎 渗出性胸膜炎：多见于20-30岁青壮年 结核菌经肺内病灶或肺门淋巴结 胸膜 结核菌蛋白 胸膜过敏反应 浆液纤维素性炎 胸腔积液（带黄色或血性） 积极治疗痊愈后仅留肋膈角粘连 渗出物纤维素多，可使胸膜增厚粘连

Secondary Pulmonary T.B. 结核性胸膜炎 增生性胸膜炎：胸膜下结核病灶蔓延 局部胸膜粘连增厚 干酪样胸膜炎 少见 纤维化、包裹、钙化 胸膜腔内干酪样物 软化，结核性脓胸

Secondary Pulmonary T.B. CPC 全身表现 T.B.菌毒性反应 全身乏力、盗汗、午后低热 植物神经功能紊乱 面部潮红、食欲下降 病变进展恶化时明显 局部表现 咳嗽 干咳 脓痰 咯血 痰中带血（毛细血管破坏） 致死性 大咯血 胸痛 胸膜纤维素摩擦 呼吸功能

Tuberculosis 肺外结核 可发生在除了甲状腺、心肌、胰腺以外的脏器 大部分肺外结核由肺播种菌所致，为继发性结核。但此时肺内病灶可消退，有时仅有肺外结核 和外界相通脏器如喉、皮肤、肠可有原发复征

Tuberculosis Intestinal 来源： 原发：吃污染牛奶 继发：含菌痰咽下 血源播种 局部蔓延（输卵管结核蔓延） 部位：任何肠段 回盲部好发，小肠末端淋巴组织丰富 易侵入 内容物停留（接触）时间长

Tuberculosis Intestinal （ 类型） 溃疡型：肠壁淋巴组织结核结节—融合 坏死 溃破 溃疡形成 溃疡型：肠壁淋巴组织结核结节—融合 坏死 溃破 溃疡形成 肠壁为环形淋巴管，病变循此蔓延，溃疡 长轴和肠段长轴 垂直 溃疡边缘呈鼠咬状，底部为干酪样坏死。 浆膜面纤维素渗出，可有结核结节 浆膜和周围组织粘连，少有穿孔 临床上常有慢性腹痛，腹泻、结核中毒症状

Tuberculosis Intestinal （类型） 增生型：以增生病变为主，肠壁增厚，息肉生成 和周围组织广泛粘连 腹块、肠梗阻 和周围组织广泛粘连 腹块、肠梗阻 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 肠结核 肠系膜淋巴结结核 结核性腹膜炎 湿型 干型 腹膜结核结节 腹膜结核结节 草黄色或血性腹水 大量纤维素渗出 广泛粘连 腹壁柔韧感

溃疡型肠结核

Tubercular Meningitis 来源：全身血源播散 脑结核向脑膜溃破 病变：渗出病变为主，渗出物中有较多纤维素、 淋巴细胞、巨噬细胞，呈胶冻状，主要积 聚于脑底视交叉池、桥脑池、小脑延髓池 侧裂、脉络丛可见针尖大灰白结核结节 如血管出现闭塞性脉管炎可引起脑梗死、 软化 渗出物机呼粘连 CSF循环障碍 脑压升高，脑积水

Renal Tuberculosis 来源：血源播种 邻近器官或生殖道T.B.蔓延 病变： 始于皮髓交界处或肾乳头 病变： 始于皮髓交界处或肾乳头 干酪样坏死灶扩大融合、液化。溃入肾盂才出现 症状，并形成空洞 一侧肾病变 膀胱受累 逆行至对侧肾 晚期肾毁损（干酪样脓肾） 膀胱纤维收缩 肾盂积水 CPC：无痛性血尿、“脓尿” 膀胱刺激症（尿频、尿急） 肾盂积水，继发感染

淋巴结结核 来源：播散或播种 病变：多见于颈、肠系膜淋巴结 颈淋巴结肿大、粘连、干酪样坏死， 溃破形成窦道，经久不愈

骨、关节、滑囊结节 来源：主要为播种，尤其青少年（骨骼成长，血供丰富） 病变： （1）多在负重处：脊椎、膝关节、髋关节 外伤是常见原因 （2）骨、关节病变以干酪样坏死为主 脊椎病变 脊椎后凸（驼背） 周围软组织T.B.“冷脓肿” 窦道 关节软骨破坏，纤维化 关节强直 腔内游离纤维蛋白性渗出物（白色园形，关 节鼠） （3）滑膜以渗出性病变为主