骨腫瘤衛教文章 台北榮總 骨科部

骨肉瘤的手術新趨勢 陳威明 醫師 　骨肉瘤（osteosarcoma）在六十年代絕大多數要行截肢手術治療，因大多好發在成長中的青少年，對病患身心造成重大的傷害；而且五年存活率也相當低，只有百分之二十左右，對病患的家庭更造成重大的打擊。所以在過去，骨肉瘤為一令人聞之色變的癌症。所幸，在過去的三十多年來，隨著化學治療的長足發展，配合放射診斷學的進步及手術技術的提升，目前骨肉瘤的五年活率己大幅提高到60％以上，國外知名醫學中心更可提高到80％左右。不僅如此，骨肉瘤的手術治療也已進步到百分之八十以上的病患不必行截肢手術，而以肢體保留的手術方式治療，這更可大幅降低對病患及其家屬身心的衝擊。至於肢體保留手術與截肢相比，是不降低骨肉瘤的存活率呢？目前以積極的化學治療合併手術廣泛性切除（wide margin resection）後，肢體保留手術的局部腫瘤復發率約5-10％，這與傳統截肢手術相比，局部復發率並無明顯差異，而這種治療方式因為局部復發率低，十年存活率也與截肢手術相去不遠。所以絕大多數骨肉瘤患者均可以行肢體保留手術取代傳統截肢手術，除非下述幾種狀況發生：

式還有幾個較大的缺點： 甲、 感染：感染的比例約佔10％，但卻是造成手術失敗較常見的原因。若感染發生在早期，會引起傷口不癒合，須積極清創，使用皮瓣覆蓋來治療；若感染發生在晚期，成為慢性骨髓炎，則此段移植骨及受感染的骨骼均須移除，才能控制感染。 乙、 骨折：常發生在術後十八個月左右；此時因為移植骨經過人體長時間吸收之後會產生弱點，若有小創傷或使用較頻繁，就會發生骨折，比率約20％。骨折後若未產生移位，可以保守治療，打石膏後可自行癒合；若移位情況較嚴重者，即使內固定或加上自體植骨（autograft）也鮮少會癒合，應該整段異體骨移除，再以其他方式重建。 丙、 關節軟骨破壞：軟骨細胞（chondrocyte）在經過冷凍儲存及異體骨移植之後不易存活，平均約三至五年後，關節內有大部份軟骨下骨骼暴露（subchondral bone exposure）的情形，於Ｘ光下近似退化性關節炎，如病患有明顯症狀，可考慮以普通的人工關節置換來治療。

二、異體骨及人工關節組會重建(Allograft-Prosthetic Composite)：在植入前，異體骨的關節面先以人工關節處理，亦即以人工關節面取代舊有的關節，並以骨泥固定組合之。至於人工關節的選用，若病患仍保有韌帶可重建，則用一般人工關節即可，但術後仍須以石膏保護重建之韌帶；若韌帶已被切除，可限制型關節（constrained prosthesis），來保障關節的穩定性，術後也不必以石膏固定，可避免長時間石膏固定造成的併發症。另外人工關節可選用長幹型（llng stem），這樣，在骨接合處更可提供進一步的穩定度。這種重建方式與異體骨關節移植相比較，因為關節面已由人工關節取代，可提供耐用且穩定的關節面，它不會可重建病患的骨本，保留關節的功能，而且沒有關節軟骨被破壞的問題，也可大幅改善關節不穩定的缺點，降低骨折的機率，日後產生人工關節鬆動的機會也較訂製型人工關節低，它不失為肢體保留重建手術的最佳選擇之一（如圖一至四。）

三、關節固定術(Arthrodesis)：這是最早提出用以保留肢體的建方式，關節固定術顧名思義是將關節固定讓關節上下之骨骼合而為一，術後一部分的日常生活，如坐、蹲等會較不方便，但是這種手術方式仍有其優點存在：關節固定術成功之後，是一種永久性的成果，沒有人工節鬆脫的問題，術後更不必擔心關節穩定度有所變化，可提供強而有力的支持。因此，若骨肉瘤發生在關節處，必須行關節外切除者或附近的肌肉受到影響必須切除，術後無法提供關節活動所須之能力者，也大多選用關節固定術。至於缺損部份重建所使用的材料，大多使用異體骨；而內固定的方式可選用骨髓內釘、骨板及螺釘或外固定等。 　以上三種方式都必須選用大小相當的異體骨才有可能完成，但是國人器官捐贈風氣不盛，又受限於傳統風俗習慣，異體骨的取得困難。此外，所有異體骨移植之處理費包括肝炎及愛滋病毒的檢驗，健保局均不給予，也不核准購買國外異體骨之費用。所以這兩種方式在國內而這有必須醫院自行吸成本且來源有限的窘境。

四、訂製型(Custom-made prosthesis; Tumor prosthesis; Megaprosthesis)人工關節：亦即切除的缺損部份完全由訂製型人工關節所取代，這種重建的方式必須在手術前有精密的放射學測量，依骨肉瘤侵犯的大小來訂作尺寸相合的人工關節；早年必須完全仰賴國外訂作，耗費時日且無法和製作及設計人員當面溝通；從1993年起，台灣已經可以自行生產；，大幅縮短手術前等待時間。另外最近已有調節性(Modular Segmental Replacement System;MRS system)人工關節引進台灣，可依骨骼缺損部份的實際須要來增減零組件，以改變組裝成的人工關節長度。這一類人工關節因為備有各種尺寸，術前不必訂作，使用起來方便、簡單，又可患者缺損的大小及特殊需求作長度的調整，而且也提供關節所須的穩定性及活動度（如圖五至七）。訂製型人工關節手術是肢體保留重建手術中最容易且早期結果最佳者，但是術後數年之後不可避免的會有人工關節鬆脫的問題，這在活動量大的青少年身上更是容易產生，一次又一次的人工關節置換手術不但耗費成本甚鉅，面對一次比一次損失骨本的困難手術，也不是病患或醫師所樂見的。誠如美國紐約西奈山醫學中心骨腫瘤大師Springfield教授的名言：「病人裝了訂製型人工關後，初期大多非常快樂，肢體功能恢復快，但如果骨癌治癒了，幾年後，他們常會因為要再次手術而深感懊惱。」

五、體外高劑量放射線照射後自體骨骼重建手術(Extra-corporeal high-dose irradiation autograft reconstruction) ：以手術切除整段骨肉瘤的骨骼後，立即利用高劑量放射線(20000至30000 Rads)照射以殺死所有癌細胞，再將此段骨骼重新植回患者體內重建（如圖八至十一），如此「自體」骨骼重建不會有交互感染，傳染肝炎、愛滋病的風險，也沒有異體骨骨源不足，無適當尺寸的異體骨可選用之困擾，這是骨骼捐風氣不盛的地區最適合的選擇之一。目前這種手術方式全世界只有比利時、日本及韓國有少數案例的報告。台北榮總於八十年底率先引進使用，目前我們的病患總數已累計超過四十人，遠超過全球各地的文獻報告。而我們手術的成功率毫不遜於訂製型人丌關節或異體骨移植等重建方式，而又可避免以上兩者貴及材料取得不易等缺點，的確是骨肉瘤重建手術的最佳選擇之一。但是，這重新植回的骨骼，其骨骼強度的破壞不可太大，否則日後易造成骨折，所以病理性骨折或骨板質被癌細胞嚴重侵犯者較不適用。

骨肉瘤的治療須要密切的醫療團隊合作，包括腫瘤內科醫師、放射診斷科醫師、骨骼病理科醫師及專門的腫瘤骨科醫師的全力配合下，才能達到預期的治療目標。目前肢體保留手術的成功率日益提高，對病患及家屬的衝擊也得以降到最低，對病雙方而言都是一大福音。唯骨肉瘤的診斷及治療是一門專精的學問，就連切片手術的方式也非常嚴格的要求，因為切片的施行不當，很可能危害到將來肢體保留手術的進行，而面臨截肢的命運，尤有甚者，更會導致癌細胞擴散，造成令人遺憾的結局。所以，不幸罹患骨肉瘤的病患及家屬，應該鼓起勇氣，勇敢的接受正規醫學的治療，不可諱疾忌醫，延誤了治療的時機，更不可病急亂投醫，造成無法挽回的結局。