腹 泻 病 Diarrhea Diseases 授课对象：03级七年制 授课时间：06年10月16日

世界银行最新发布的《2005年世界发展指标》如是说: 只有33个国家有望在2015年实现在1990年的基础上把儿童死亡率降低三分之二的目标。 发展中国家有近1100万儿童在五岁前夭折，他们大多数死于在发达国家很容易预防的疾病，包括急性气管炎、痢疾、天花和霍乱，这些疾病是造成发展中国家48％儿童死亡的原因。 **《世界发展指标》是世界银行一年一度的经济、社会、环境、商业、技术指标汇编

一、概述 (Overview) 腹泻病的定义(Definition)： 多病原多因素引起的大便次数增多，大便性状改变为特点的消化道综合征。 是我国婴幼儿最常见的疾病之一 小婴儿发病率高(6月~2岁)

急性：<2周 迁延性：2周2月 慢性：>2月 感染性腹泻 按病因分 非感染性腹泻 按病程分 轻型腹泻 按腹泻程度分 中型腹泻 重型腹泻

二、临床表现(Clinical Manifestation) 胃肠道症状 Symptom of gastrointestinal 水、电解质 酸碱平衡紊乱 Disturbance of water、electrolyte and acid-base balance 腹泻(Diarrhea) 呕吐(Vomiting) 腹痛(Abdominal pain) 脱水(Dehydration) 代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 电解质紊乱(Disturbance of electrolyte)

不同程度脱水表现 轻 中 重 失水量(占体重%) 5% 5~10% >10% 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 轻 中 重 失水量(占体重%) 5% 5~10% >10% 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 口干 + ++ +++ 皮肤弹性 无变化 较差 极差 眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍减 明显减少 极少或无 循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP

不同性质脱水体征 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130~150mEq/L <130mEq/L >150mEq/L 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130~150mEq/L <130mEq/L >150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低

不同性质脱水 低渗性脱水 (Hypotonic) 细胞  细胞 间质 细胞 间质  间质 水 正常 若用水治疗 缺电解质 血浆低渗 (缺Na+>缺水) 细胞  细胞 血 间质 细胞 间质  间质 血  血 水 正常 若用水治疗 缺电解质 血浆低渗 间质\细胞液高渗 细胞外液仍低渗 更多的水进入细胞 水由血浆区进入间质区 并进入细胞内 细胞膨胀 细胞更膨胀

不同性质脱水 高渗性脱水 (Hypertonic)   细胞  细胞 间质 细胞  正常 缺水 用生理盐水治疗 细胞外液渗透压 (缺水>缺Na+) 间质  血  血  间质  细胞  细胞 间质 细胞  血 生理 盐水 正常 缺水 用生理盐水治疗 细胞外液渗透压 血浆高渗 水从间质区和细胞区 进入血浆 更多的水进入细胞外液 水 肿 胞内脱水

Summary 一、腹泻病 二、临床表现： 多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的常见疾病。 1、腹泻等胃肠道症状 小婴儿发病率高(6月~2岁) 二、临床表现： 1、腹泻等胃肠道症状 2、脱水：程度、性质 3、代谢性酸中毒 4、电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙

简史：腹泻4天，发热1天，大便次数增多，6～7次/天，为黄色水样便， 无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后 病例一： 顾沁，女，10个月，于2001年3月2日入院。 简史：腹泻4天，发热1天，大便次数增多，6～7次/天，为黄色水样便， 无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后 仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7℃。病程中一直服用口服 补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。 体检：T 37℃，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好， 哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺㈠，全腹 平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。 实验室检查：粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠ 血Na+135mmol/L，K+ 4.99 mmol/L ，Cl-104 mmol/L， 血CO2CP 22mmol/L 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长 2006年10月16日讨论 

简史：腹泻3天伴呕吐4次，大便次数增多，3～4次/天，渐增至8～9次/天， 为蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有呕吐4次，为胃内容物， 病例二： 陈子豪，男，9个月（10kg），于2001/10/27入院。 简史：腹泻3天伴呕吐4次，大便次数增多，3～4次/天，渐增至8～9次/天， 为蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有呕吐4次，为胃内容物， 非喷射性，胃纳不佳，否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软， 胃纳差，尿量明显减少。 体检：T 37.8℃，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎， 刺激后哭声响亮，哭时泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥， 前囟1.0×1.0cm，凹陷，颈软，浅表淋巴结㈠，心肺㈠，全腹 平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性差， 皮疹㈠，NS㈠。 实验室检查：粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠，血柯萨奇病毒抗原(+) 10/27：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 10/28：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3×109/L，N 22%，L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长 2006年10月16日讨论

要求： ⒈总结本病例的病史特点。 ⒉做出初步诊断并说明诊断依据。 ⒊制定相应的诊疗计划。 ⒋需要继续注意观察的事项。

代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 血浆CO2－CP < 40Vol％(17.8mEq/L) 重症代酸—血浆CO2－CP < 25Vol％(11mEq/L) 原因： 1）碱性物质随大便丢失 2）进食少等，脂肪氧化酮体产生多 3）血容量肾循环差排出酸性代谢产物 4）血液粘稠血循环缺氧乳酸堆积 临床：神萎、嗜睡、呼吸深快（<6M婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显） 严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味(烂苹果味)

低钾血症(Hypokalemia) 常在水泻一周以上才有明显表现 原因： 低钾血症的临床表现不仅取决于血K的浓度，更取决于缺钾的速度。 1）丢失过多 2）摄入少 3）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出 低钾血症的临床表现不仅取决于血K的浓度，更取决于缺钾的速度。 临床：肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失 肾浓缩功能  多尿、心率紊乱、BP

低血镁低血钙症 低血钙 (Hypocalcaemia)： 酸中毒未纠正：血Ca++浓度相对增高 （结合钙 ，离子钙 ） 酸中毒纠正后：血清结合钙，离子钙 低血镁 (Hypomagnesaemia) 较少见，多为营养不良和久泻者 正常：1.6~2.6mEq/L，< 1.3mEq/L时出现症状

为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？ 为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？

血液浓缩 酸中毒 尿少 脱水、酸中毒时： 随着酸中毒的纠正： 酸中毒纠正，K+进入细胞内 排尿增加，排K+ 糖原合成时消耗K+  （输入GS合成糖原时） 血K+ ，出现症状

二、病因 (Etiology) （一）易感因素（内因）Predisposing factor 消化系统发育不成熟 机体防御功能差 人工喂养

（二）感染（外因）Infectious factor 肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染（不含法定传染病：菌痢、伤寒、霍乱） 大肠杆菌：肠致病性 （EPEC）、产肠毒素（ETEC）、 肠侵袭性 （EIEC ）、肠粘附性 （EAEC）、 肠出血性 （EHEC） 其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、 鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌

肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染：症状性腹泻 上感、肺炎败血症等 （可能的原因）

（三）喂养及护理不当（10%）Inappropriate of feeding and nursing 喂养质和量不当 环境、情绪影响 （四）食物过敏及吸收不良 Food allergy and malabsorption 牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻 喂养质和量不当：食物过量或食物成分不恰当 环境、情绪影响：1、受凉（肠蠕动）；2、过热（胃酸、消化酶分泌）；3过渡哭叫、情绪紧张或低落（植物N紊乱）

三、发病机制 （一）肠毒素(enterotoxin)作用 Pathogenesis 腹 泻 ATP 不耐热 腺苷酸 （LT） 环化酶 激活 腺苷酸 环化酶 水、钠、氯 向肠腔转移 CAMP 小肠液总量增加 腹 泻 耐热 （ST） GTP 激活 鸟苷酸 环化酶 CGMP 肠液分泌

（二）细菌直接侵袭作用 炎性变化明显： 粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血 小肠 结肠 直接侵袭 肠壁

（三）病毒感染 病毒侵入 回吸收功能 渗透性腹泻 双糖酶 (乳糖酶) 乳糖 水 电解质 双糖 分解不全 Na转运 障碍

（四）非感染性腹泻 饮食不当 消化功能 紊乱 食物 发酵腐败 食物过量 成份不当 肠腔内渗透压 渗透性腹泻

五、诊断 诊断不困难 Diagnosis 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状 判断 脱水程度 性质 判断 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 判断 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 判断 感染性 非感染性 1、有无感染症状 2、大便Rt：无或偶见WBC 较多WBC

六、鉴别诊断 (differential diagnosis) 生理性腹泻 (physiological diarrhea) 细菌性痢疾 (bacillary dysentery) 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 （乳糖酶缺乏、葡萄糖－半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、过敏性腹泻）

七、治 疗 (Treatment) （一）调整饮食、减轻胃肠道负担 （二）纠正水及电解质紊乱 （三）控制感染、合理应用抗生素 微生态疗法、肠粘膜保护剂、避免用止泻剂 （四）加强护理，避免继发感染

八、预防 (prophylaxis) （一）加强卫生宣教，培养良好卫生习惯 （二）提倡母乳喂养 （三）避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调 （四）腹泻流行时加强消毒隔离

几种不同病原所致的肠炎 轮状病毒肠炎 (rotavirus enteritis) 致病性大肠杆菌肠炎(pathogenic colibacillus enteritis) 空肠弯曲菌肠炎 耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发） 白色念珠菌肠炎(candida enteritis)

几种不同病原所致的肠炎 秋季腹泻 粪-口或呼吸道传播 6~24月小婴儿 伴发热、上感、呕吐 大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液 脱水：轻/中度，等渗/高渗 常有酸中毒 轮状病毒 肠炎 (rotavirus enteritis)

几种不同病原所致的肠炎 多发于夏季 各年龄期（营养不良、人工喂养） 起病缓慢，部分迁延 病初不发热，少有呕吐 大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味 大便培养 脱水：多为等渗/低渗 致大肠菌 肠炎 (pathogenic colibacillus enteritis)

几种不同病原所致的肠炎 常并发于其他感染 大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝 白色念珠菌 肠炎 “豆腐渣”样 (candida enteritis) 常并发于其他感染 大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液 “豆腐渣”样 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝

掌 握 病因 发病机制 临床表现 诊 断 鉴别诊断 治 疗