铜陵市传染病防治分类监督综合评价试点工作介绍 2016.6.16

一、基本情况介绍 二、具体措施 三、工作要求

一、基本情况 1、2014年国家卫生计生委下发《关于开展医疗卫生机构传染 病防治分类监督综合评价试点工作的通知》（国卫办监督函 【2014】485号），安徽省作为全国5个试点省份之一； 安徽省卫生计生委下发了相应的试点通知，全省有5个市作为 试点城市：合肥、马鞍山、铜陵、蚌埠、淮北； 我市卫生计生委下发了相应的工作方案。

2、试点范围：全市及县区各级各类医疗机构，包括疾病预防 控制中心、市中心血战。参与此项工作的相应单位221所。 3、评价结果分为合格、待改进、重点监督3个层次。

从我省2015年第一周期结束，省统计结果： 三级医院 二级医院 一级医院 其他医疗机构 疾控机构 采供血机构 合计 检查评估单位（家） 22 21 135 441 29 8 689 合格单位（家） 20 36 76 192 26 358 （52%） 待改进单位（家） 2 17 51 199 3 272 （39.4%） 重点监督单位（家） 1 50 59 （8.6%）

在2014-2015试点的基础上，2016年国家卫生计生委将试点省 份扩大（12个省），并修订了相应的评价标准和评价结果，使 之更具有科学性和可操作性。

分 类 监 督 医 疗 卫 生 机 构 1.综合管理 检 2.预防接种 查 3.法定传染病疫情报告 内 4.传染病疫情控制 容 5.消毒隔离 1.医疗机构 2.疾病预防控制机构 3.采供血机构 二级以上医院 医 疗 卫 生 机 构 一级医院 其它医疗机构 分 类 监 督 检 查 内 容 1.综合管理 2.预防接种 3.法定传染病疫情报告 4.传染病疫情控制 5.消毒隔离 6.医疗废物处置 7.病原微生物实验室生物安全管理

综合评价结果 总得分 关键项 优秀单位 大于85分 合格、无行政处罚 合格单位 60-85分 合格 重点监督单位 小于60分 不合格

《铜陵市医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评 价试点工作方案》（铜卫监【2016】15号） F:\2016年\2016年分类监督\铜卫监15：关于印发 《铜陵市医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评 价试点工作方案》的通知.pdf

二、采取措施 1.二级及以上医院传染病防治监督检查评价表 2.一级医院传染病防治监督检查评价表 3.其他医疗机构传染病防治监督检查评价表 4.疾病预防控制机构传染病防治监督检查评价表 5.采供血机构传染病防治监督检查评价表

卫监督秘249号附件(1).doc

为关键项，如发生即认定为重点监督单位 ☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分 *为合理缺项。合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。即应得分=100-合理缺项分。标化后得分=（各项实际得分的总和/应得分）×100 综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。总得分=（实得分/应得分）×100

二级及以上医院传染病防治监督检查评价 一、综合管理（共5分） 1、建立传染病防治管理组织（1分） （1）法律依据：《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《突 发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医 疗废物管理条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》 等

（2）检查内容： ①有传染病防治工作领导组织。由院领导、医务科、防保科、 院感科、总务科及其它相关科室负责人组成，承担本单位和责 任区域内的传染病预防与控制工作。

②有相应部门和人员负责具体工作，职责明确。 传染病疫情报告管理部门及专职人员：主要负责本单位传 染病疫情报告卡的收发、核对、报告。 传染病疫情控制部门： a.综合医院应设立感染性疾病科；其它医疗机构应当设立 传染病分诊点； b.医院感染管理组织：设立医院感染管理委员会和独立的 医院感染管理部门; c.传染病疫情应急处置队伍，人员配备齐全，设备、药品 到位。

消毒管理组织、部门（医院感染科）：主要负责根据本《消毒 技术规范》等要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作 的消毒、灭菌制度与标准操作程序和消毒灭菌效果监测，并具 体落实；对医院消毒隔离制度执行情况进行检查；对医务人员 进行消毒隔离知识培训和职业卫生防护进行指导；对消毒产品 相关证明进行审核等。

医疗废物管理部门（医疗废物监控部门）：负责指导、检查、 督促、落实本单位医疗废物的管理工作；对从事医疗废物管理 工作相关人员进行培训。 生物安全管理部门（生物安全管理委员会）：负责咨询、指导、 评估、监督实验室的生物安全相关事宜。实验室负责人是生物 安全第一责任人。

（3）检查方法：查阅文件、实地核查。 （4）结果评价：有领导组织和各部门齐全得1分，无领导组织 扣0.5分，部门不全扣0.5分。

2、健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消 毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案（3分） （1）法律依据：《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《突 发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医 疗废物管理条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》 等。

（2）检查内容： ①传染病疫情报告制度：要点：包括自查制度、奖惩制度、 新上岗医生培训制度、门诊和入院及检验登记制度等。 ②传染病疫情控制度及应急预案：预检、分诊规章制度和 工作流程，综合性医院根据《二级以上综合医院感染性疾病科 工作制度和工作人员职责》（卫办医发〔2004〕166号）制定 有关制度。

③生物安全管理制度及应急预案：要点：高致病性病原微生物 实验室安全保卫制度；高致病性病原微生物实验室感染应急处 置预案及向所在地省级卫生计生行政部门备案的资料；菌（毒） 种管理制度。 ④消毒隔离制度：根据医疗服务环节不同特点，制定消毒管理 制度、消毒灭菌程序、消毒灭菌效果监测制度、院感科各项管 理制度、相关科室消毒隔离的工作制度及工作流程、消毒产品 进货检查验收制度等。 ⑤医疗废物处置管理制度及应急预案。

3、开展综合评价自查（1分） （2）检查内容：对照二级以上医院传染病防治监督检查评价表 开展自查和综合评价情况。 （3）检查方法：查阅自查记录。 （4）结果评价：开展得1分；不开展得0分。

4、本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、 进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、 未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现 或者己经宣布消灭的病原微生物相关实验活动。 （1）法律依据：《疫苗流通和预防接种管理条例》第三十一 条第二款、《医疗废物管理条例》第十四条第一款、《消毒管 理办法》第六条、《病原微生物实验室生物安全管理条例》第 二十八条。

（2）检查内容：是否存在上述情况。 （3）检查方法：查相关资料、现场查看。可查阅监督单位本 年度的行政处罚案卷和投诉举报情况等；可结合评价表中对其 它内容检查时进行现场监督。 （4）结果评价：发现有任何一项存在问题，该单位综合评价 为重点监督机构。

七、 病原微生物实验室 1、*新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生 主管部门备案；三级、四级实验室经国家认可（重点项，或合 理缺项） （1）法律依据：《病原微生物实验室生物安全管理条例》

（2）检查内容：查一、二级病原微生物实验室是否向设区的 市级卫生计生行政部门备案；经过改建或者扩建后是否及时重 新申请备案。查三级、四级实验室是否经国家认可并取得从事 高致病性病原微生物实验活动资格证书。 （3）检查方法：查备案材料或资格证书。 （4）结果评价：此项不合格则该项目整体不得分。

2、实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生 物安全管理体系和感染应急预案（1分） （2）检查内容： 实验室生物安全管理体系：生物安全管理手册、程序文件、作 业指导书和记录。 感染应急预案：结合本单位实际制定。从事高致病性病原微生 物相关实验活动的实验室制定的预案应向所在地省级卫生计生 行政部门备案。

（3）检查方法：查阅生物安全管理体系、预案等文件。 （4）结果评价：按要求建立和制订相应组织、制度、预案得1 分；否则，不得分。 （5）监督关键点： ①生物安全管理责任部门或责任人，实验室负责人是否是实验 室生物安全第一责任人； ②是否开展日常监督、检查，发现问题落实整改； ③从事高致病性病原微生物实验活动的感染应急预案的备案情 况。

3、建立实验档案（1分） （2）检查内容：查病原微生物实验室的实验档案，内容包括实 验室操作人员实验过程，生物安全柜的使用情况和安全检查情 况。高致病性病原微生物相关实验活动的实验档案保存期限。

（3）检查方法：查病原微生物实验室开展病原微生物检测的 记录，内容是否完整；记录档案是否按要求进行保存。 （4）结果评价：记录完整且按要求保存，得1分；否则，不得 分。 （5）监督关键点：①一、二级生物实验室不得从事高致病性 病原微生物实验，应建立实验室记录档案并如实记录。②高致 病性病原微生物相关实验活动的实验档案保存20年。

4、实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半 污染区和污染区（1分） （2）检查内容：实验室位置是否相对独立，实验区域是否能 满足实验需求，清洁区、半污染区、污染区是否严格区分。

（3）检查方法：查平面布局是否合理，查清洁区、半污染区 和污染区是否存在交叉污染可能。是否将相对危害程度高、容 易扩散的病原微生物检测实验区设置在实验室末端，将功能相 近的实验室相对集中。 （4）结果评价：实验室位置相对独立且布局合理得1分；否则， 不得分。 （5）监督关键点：清洁区、半污染区和污染区是否存在交叉 污染。

5、设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识 和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、 生物安全柜等）（2分） （2）检查内容：查实验室是否设有生物危险标识和生物安全 实验室级别标志；二级实验室是否有带可视窗的自动关闭门， 是否配备生物安全柜，防节肢动物的设施、负压通风柜。使用 的离心机、冷冻干燥器等设备是否具有生物安全防护功能的设 备或型号。

（3）检查方法：实地查看。实验室入口处设有生物危险标识 和生物安全实验室级别标志；二级实验室的门是否带可视窗并 能自动关闭，配备的生物安全柜类型同涉及的病原微生物的危 害程度及实验室防护等级相适应，并能正常运转。 （4）结果评价：按规定标识和配备得2分；有一项不规范得1 分；否则，不得分。 （5）监督关键点：配备生物安全柜、负压通风柜和自动关闭 门。

6、进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近 出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗 眼器和喷淋装置）（2分） （2）检查内容：查实验室为工作人员提供的个人防护用品 （主要有手套、口罩、帽子、防护服、防护眼罩、高筒胶靴及 防护面罩等）是否符合要求；查实验室靠近出口处设洗手池或 配备快速手消毒剂；二级生物安全实验室是否配备洗眼器和喷 淋装置。

7、实验人员定期培训并考核合格上岗（1分） （2）检查内容：查工作人员生物安全培训合格证书，实验室 生物安全培训计划及相关记录。 （3）检查方法：抽查3-5名病原微生物实验室工作人员，是否 持有省级生物安全培训合格证书；查培训资料（生物安全培训 计划、培训资料、考核评估材料等）是否齐全。

8、菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐 全（1分） （2）检查内容：查菌（毒）种或样本的领取、使用、销毁或 送交保藏机构的记录。 （3）检查方法：查实验室菌（毒）种和样本领取、使用记录 与实验档案是否一致，检出阳性的菌（毒）种和样本销毁记录 或送交保藏机构的记录。

（4）监督关键点： ①检出的菌（毒）种和标本均应按生物安全要求进行销毁或者 送交保藏机构保藏。 ②销毁记录应包括菌（毒）种和标本的名称编号、数量和销毁 的方式等要素。 ③检出高致病性菌（毒）种或样本应当经省级或市级卫生主管 部门批准，持有准运证，按照生物安全的要求，送交有资质的 保藏机构。

9、菌（毒）种和样本保存条件符合规定（1分） （2）检查内容：查负责传染病菌种、毒种的保管人员是否2名 以上，并实行双人双锁管理，菌、毒种库内温度、湿度、通风 及冰箱、冰柜等毒种保藏设备的运转情况是否符合要求，是否 进行定期检查。 （3）检查方法：查菌（毒）种贮存冰箱，现场取用样本是否 是双人双锁，冰箱内温湿度以及日常检测记录。

10、实验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理 （1分） （2）检查内容：实验室菌毒种及样本处理是否在同一建筑物 消毒灭菌。消毒设备一般应高压灭菌器（采用蒸汽内循环的自 动高压灭菌器）。

（5）监督关键点：实验室从事菌（毒）种和样本等实验活动 后对样本、废物要在实验室进行消毒灭菌处理后才能按医疗废 物处理，高压灭菌器处于正常运行状态。

11、按规定对空气、物表等消毒处理（2分） （2）检查内容：发现微生物污染了实验环境是否立即停止实 验进行消毒；是否根据消毒对象和微生物的种类选择合适的消 毒和灭菌方法；消毒灭菌设备是否定期测定消毒或灭菌效果。

（3）检查方法：查空气、物表、器材等的消毒记录和消毒效 果监测报告，实地查看消毒过程。如室内空气消毒，是否自然 通风或采用机械通风，紫外线消毒的灯管安装数量是否符合要 求或按器械说明书操作。物表、地面消毒的消毒剂浸泡、擦拭、 喷洒（拖地）情况。

14、实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生 物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以 及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规 定报告并采取控制措施（重点项）

（2）检查内容：实验室工作人员出现该实验室从事的病原微 生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征或实验室发生 高致病性病原微生物泄漏时，实验室工作人员立即采取控制措 施，立即启动实验室应急处置预案的情况。 （3）结果评价：此项不合格则该项目整体不得分。 （4）监督关键点：应按生物安全实验室感染应急处置预案要 求进行报告和采取控制措施。

一级医院传染病防治监督检查评价 消毒隔离 5、高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日 期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明 灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消 毒有效期

（1）法律依据：《消毒管理办法》第四条 （2）检查方法：现场查看供应室、手术室、口腔科和治疗室 等科室无菌物品贮存柜内的灭菌包，有无标签，标签内容是否 有物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、 泡镊桶等容器有无直接贴标签注明灭菌有效期；消毒液浸泡的 器械均要标明消毒液名称和消毒有效期。 （4）结果评价：有标识且内容齐全得5分；有标识但内容不全 得2分；无标识得0分。 （5）监督关键点：标签内容齐全，并在有效期限内。

6、所有消毒（碘酒、酒精）及灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，均在有效期内使用。 （2）检查内容：使用中的棉球、纱布等是否标注开启时间， 有无超过24小时；一次性小包装的瓶装碘酒、酒精是否标注有 启用时间，有无超出7天（或按照消毒产品说明书标注的开启 后使用期限）。

（3）检查方法：现场查看注射室、治疗室或换药室等场所使用 的上述物品。 （4）结果评价：标注有启用时间并在有效期内得5分；发现一 件物品未标注或超出有效期得2分；一件以上物品未标注或超 出有效期得0分。 （5）监督关键点：有无标注开启时间和有无过期。

采供血机构传染病防治监督检查评价 三、法定传染病疫情报告 1、针对HBV、HCV及HIV阳性检测结果相应的样本信息记录完整 （5分）

（3）检查方法：查阅登记记录。 （4）结果评价：有HBV、HCV及HIV阳性检测结果相应的样本信 息记录且项目齐全，得5分；否则不得分。

五、医疗废物处置（共20分） 6、血液采集工作中产生的医疗废物应当采用双层包装，并及时 封口（1分） （2）检查内容：血液采集中产生的医疗废物的是否专用包装 袋双层收集，及时封口。 （3）检查方法：实地检查。 （4）结果评价：双层包装得0.5分，及时并密封良好得0.5分。

三、工作要求 （一）县区卫生行政部门和各医疗卫生机构要高度重视试点工 作，将此项工作作为推进依法行政、维护人民群众健康权益、 提升传染病防治工作水平的契机，指派专人负责此项工作，提 供必要的工作支持，保障工作顺利实施。 县区卫生行政部门要根据试点工作方案要求，结合本地实际， 制定实施方案

（二）各级卫生监督机构要按照试点工作方案要求，积极推进 医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价试点工作，坚持监 督与规范结合、指导与检查并重，及时反映工作进展中存在的 问题，促进试点工作顺利开展。 我市该项工作在9月30日前完成，时间紧，任务重，把握工作 质量和进度。

（三）各医疗机构要针对传染病防治监督的7项内容组织学习， 对照相应的传染病防治监督检查表开展自查，对自查中发现的 问题要积极整改。 我市将于年底对各单位传染病防治综合评价结果予以通报。

各县区卫生监督机构及一级以上医疗卫生机构2016年6月20日 前将联系人名单上报至市卫生局卫生监督局监督三科。 各医疗卫生机构传染病防治监督检查评价表的电子版可以从市 卫生局卫生监督局网站下载。 各有关单位对在试点工作发现的问题及时与市卫生局卫生监督 局监督三科联系，联系电话：0562-2110894，邮箱 tlcrbjd@qq.com.

谢谢大家！