實證醫學評論文獻及資料庫簡介 中山醫學大學附設醫院圖書室 參考諮詢分機：34901-34903

Evidence-Based Medicine(EBM) 定義： 將好的醫療證據實地應用於個案病例上，並針對整個過程加以評估 步驟： 1. QUESTION 確定一個需要執行實證醫學的問題 2.SEARCH 尋找最佳的臨床文獻資源證據 3.APPRAISE 評價證據的真實性、可靠性、臨床 價值及適用性 4.PRACTICE 在臨床上實施具有效益的證據結果 5.AUDIT 對所做的整個工作流程進行評估

文獻等級簡介

Clinical Research and/or Studies in Medline: Where is the Evidence? Cohort Study Multi-center Study Clinical Research and/or Studies in Medline: Clinical Trials Clinical Trials Phase I Clinical Trials Phase II Clinical Trials Phase III Clinical Trials Phase IV Randomized Controlled Trials

Meta - analysis 文獻等級 Animal research In vitro(Test tube) research Randomized Controlled Double Blind Studies Meta - analysis Randomized Controlled Studies Cohort studies Case Control Studies Case Reports Ideas, Editorials, Opinions Animal research In vitro(Test tube) research

註1： randomized controlled trials 註2：systematic review 文獻等級-續 註1： randomized controlled trials 註2：systematic review

文獻等級-續

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配對臨床問題與其最佳的研究設計 臨床問題 研究設計 診斷 盛行率研究 盛行 發生 世代研究 危險 病例對照研究 預後 治療 臨床試驗 預防 病因

病例報告(Case Reports ) 對單一或數個病例作詳細的陳述。 用處：描述罕見臨床事件的唯一方法 提供有關疾病呈現、危險、預後 與治療想法的豐富來源。 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

範例-Case Reports 麻醉劑(halothane)會導致肝炎? 有一位麻醉師被發現有反覆發作的肝炎。每當他回去工作地方數小時後，他的肝炎就規則性地發作。 Recurrent hepatitis attributable to halothane sensitization in an anesthetist. N Engl J Med 1969; 280:515-522. 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

病例系列,病例分析 (Case Series, Case Analysis ) 研究罹患某種疾病的一大群病人(例10個以上) 常可見到p值與其他的統計 說明疾病的臨床情形最普遍被使用的方法 缺少對照組 描述某個時間點上的一組病人的疾病表徵與治療，就時間而言是向後回溯的 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

範例-Case Series 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級 喉癌（laryngeal cancer）是男性常見的癌症之一，也是一種治癒率很高的癌症；依腫瘤之大小、位置的不同，而有各種不同的治療方法，以期在最高治癒率的原則下，儘可能保留喉部的重要機能。我們回顧性的將1981年7月至1991年6月這10年中，於本院癌病治療中心登錄有案之喉癌患者做為統計及分析的對象，除了針對患者的基本資料做分析之外，並對治療方式、手術方法、併及存活率等，做各種分析研究。在所有615例中，男性佔大多數；腫瘤生長部位以聲門為主；在腫瘤分期方面，第三期及第四期佔56%。在治療方面，所有的615例中，僅接受手術治療者有179例，接受放射線治療者有246例（其中27例局部復發再接受手術治療），接受手術及術前或術後放射線治療者共有118例。在手術治療方面，喉全切除有242例，喉部分切除術有58例，其它手術有24例；另外也有50例接受二氧化碳雷射手術，先將腫瘤做部分切除以解決呼吸道阻塞問題，再行其他治療。術後併發症並不常見，其中以氣管造口狹窄和咽皮瘻管為主。治療結果，聲門癌3年和5年存活率分別為82%及73%，聲門下癌為73%及67%，聲門上癌為64%及54%。聲門癌病例最多，故又分期比較手術及放射線治療之結果：手術治療的結果，3年和5年的存活率，第一期喉癌患者分別為100%及91%，第二期為95%及85%，第三期為88%及82%，第四期（多合併放射線治療）為72%及61%；放射線治療的結果，3年和5年的存活率，第一期喉癌患者分別為94%及93%，第二期為86%及71%，第三期為52%及42%，第四期為25%及0%。我們僅將過去10年來長期治療喉癌之經驗，提出分析報告，以做為喉癌治療以及進一步研究和發展之參考。 朱本元等，喉癌之治療－臺北榮總十年之病例分析,中華民國耳鼻喉醫學會雜誌, 1994; 29卷5期: 376-383 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

病例對照研究(Case-control study) 暴露於危險因子 有 無 研究方向 時間 有病樣本 (病例組) 無病樣本 (對照組) 疾病 Retrospective, 回溯性,回顧性 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

範例- Case-control study 目前視力不良者 目前視力良好者 以往吃高劑量的胡蘿蔔素 以往吃低劑量的胡蘿蔔素 統計分析 回溯性的詢問過去的飲食習慣 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

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世代研究(Cohort study) 研究所建立的世代 暴露於危險因子 Prospective 有 無 疾病 retrospective 研究起始點 研究所建立的世代 暴露於危險因子 有 (暴露組) 無 (無暴露組) 研究方向 時間 研究起始點 Prospective 有 無 疾病 retrospective Both are longitudinal! 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

範例- Cohort study 視力好 每日飲食中吃高劑量的胡蘿蔔素 挑選 及 統計分析 視力不良 取樣 每日飲食中吃低劑量的胡蘿蔔素 選取視力正常者 觀察 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

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介入研究 (Intervention study) 研究起始點 過去的研究結果 受試者 時間 研究方向 針對受試者作介入 有 無 疾病 以群體而非個人為研究對象，針對高危險群進行一系列的介入措施，以降低某些危險因子造成的負面健康事件的機率。 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

臨床試驗(Clinical Trial) 臨床試驗是以個人為研究對象，其目標在於以人為控制操作的暴露因子，嚴謹周詳的研究步驟。對研究假設因果關係提出證明，以驗證過去研究的真實性。 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

臨床試驗(Clinical Trial) 盲性試驗 符合選樣條件的受試者 隨機分配 randomized assign Inclusion criteria (納入條件) Exclusion criteria (排除條件) 隨機分配 randomized assign 盲性試驗 Single blind (單盲：受試者不知道) Double blind (雙盲：受試者、評估者) Triple blind (三盲：受試者、評估者、藥師 ) 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

範例- Randomized Controlled Clinical Trial 試驗組(吃高劑量的胡蘿蔔素) 視力好 隨機分配 挑選及取樣 視力不良 統計分析 視力好 對照組(不吃胡蘿蔔素) 視力不良 選取視力正常者 時間 介入 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

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統合分析 (Meta-Analysis) 以結構的方法去整合與某問題有關的研究過程 步驟: 從所有可能論文中找出最佳的論文 評估每個研究是否達到方法學準則的程度 以數字摘要多個研究的結果，使之成為更大型的研究 以統計方法來估計整體的效果測量 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

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決定臨床研究效度的基本指引-1 所有研究(all studies) 本研究想要回答何種臨床問題? 研究設計應配合臨床問題。 研究的病人、變項及結果為何？ 這幾點決定研究結果的可類推性。 研究結果是由偏差所造成的可能性有多大？ 組間若有系統差異，將會降低內在效度。 效果有多大？ 臨床決定不止考慮有無效果，還要考慮效果的大小。 研究結果是由機會造成的可能性有多大？ 真實效果可能出現範圍(信賴區間) ，單由機會造成的可能(陽性：P值，陰性：檢力) 。 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

決定臨床研究效度的基本指引-2世代研究(cohort studies) 世代的所有成員 是否於追蹤開始時加入？ 是否都有可能發生該疾病？ 是否都在疾病進程的相似點開始觀察？ 是否都對所有成員進行完整追蹤？ 世代所有成員是否都採用同一強度來評估病情？ 是否屬無偏差比較？ 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

決定臨床研究效度的基本指引-3 隨機分配試驗(randomized trials) 是否滿足上述有關世代研究的基本指引？ 病人是否被隨機分派到治療組及對照組？ 是否病人、照顧者及研究者均不知道病人是屬於哪一組(雙盲) ？ 不同組間的共同介入是否完全相同？ 結果是依所分派的治療，還是實際接受的治療來描述？ 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

決定臨床研究效度的基本指引-4 病例對照研究(case-control studies) 病例是否在疾病發作時即納入研究？ 現存病例的危險因子可能會受發病期長短所影響 除了暴露因子外，病例組與對照組是否十分相似？ 在無偏差的比較過程中，才能有效評估其相對危險。 是否對病例組與對照組採用類似且無偏差的測量？ 暴露的測量若有偏差，會錯誤估計相對危險的真實值。 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

決定臨床研究效度的基本指引-5 統合分析(Meta-analysis) 是否已找出所有相關的研究(包括已出版及未出版的研究)？ 目的是要綜合全體研究的結果，而非有偏差的樣本研究。 是否只包含合乎科學原則的研究(極少偏差的研究)？ 研究必須依據最可靠的證據。 估計效果時 研究是否具同值性(病人、介入及研究結果均類似)？ 從完全不相似的研究中找出整體效果的測量值是不合適的。 是否以各研究的樣本大小權衡計算？ 樣本數大者權衡值較大。 研究品質與結果有無相關？ 品質佳的結果較可信。 資料來源：粘秋桂，如何評定證據的等級

CoChrane Collaboration 一個國際性的非營利機構 其目的在於幫助醫師面對醫療問題時，提供系統化評論文獻以協助醫師進行更好的醫療品質。 1972年英國臨床流行病學者Archie Cochrane提出實證醫學的概念。他表示衡量一個醫療行為是否有效，應該透過對照研究(Randomized controlled trials;RCT)的方式，同時指出醫療資源應運用於經嚴謹研究證實有效的治療方向，才能提供合理的醫療服務。 1992英國國家衛生部成立實證醫學中心，並以Archie Cochrane之名命名，進而促使1993年Cochrane Collaboration的設立。 　網址：http://www.cochrane.org

Archie Cochrane “It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials.”

THE COCHRANE COLLABORATION

Cochrane Organization-組織 Collaborative Review Groups 協會評論小組 Methods Groups 實行方法小組 Field/Networks 領域小組 Consumer Network 消費者網路 Centers 中心 Steering Group 指導委員會

EBM- Review Article Review Topic Review -Database of Abstract of Review Effectiveness Topic Review -Cochrance Database of Systematic Review

What is Article Review????

Article Review Best Evidence 最符合該主題的文獻 收錄臨床醫學雜誌中每月重要的期刊論文。 針對同一個主題選出最好的文獻 Best Evidence 最符合該主題的文獻 Objective Design Setting Patients Intervention Main Outcome Main Results Conclusion

Article Review Process Monthly Review of Top Clinical Journals Quality Screening Article Review : Enhanced Abstract

Core Journals for Article Review American Journal of Medicine Annals of Internal Medicine Archives of Internal Medicine Journal of Internal Medicine New England Journal of Medicine Diabetes Care Circulation, JAMA, Lancet

Outline of a Article Review Abstract: Question Design Setting Patients Intervention Main Outcome Measure Main Results Conclusions Commentary: Reference Footnotes

What is Systematic Reviews???? Topic Review?(CDSR)

Effectiveness of treatment or prevention?? 領域B 領域C Topic1 Topic2 Topic3 …… RCT Quality?? Validity?? Reliability?? Effectiveness of treatment or prevention?? MR

Cochrnae Database of Systematic Reviews Topic Review 收集以RCT為研究方法的臨床實驗報告文獻。 Cochrnae Database of Systematic Reviews (CDSR) 智慧文獻篩選 Articles CDSR Reference

Systematic Review Process Quality Screening Comprehensive Topic Search Meta Analysis Topic Review

Review Groups 2004年共有50個Review Groups HIV/AIDS Hypertension Incontinence Infectious diseases Inflammatory bowel disease Injuries Lung cancer Menstrual disorders and subfertility Metabolic and endocrine disorders Movement disorders Multiple sclerosis Muskuloskeletal Musculoskeletal injuries Neonatal Neuromuscular disease Oral health Pain, palliative and supportive care Peripheral vascular diseases Pregnancy and childbirth Prostatic diseases and urologic cancers Renal Schizophrenia 2004年共有50個Review Groups

常用實證醫學電子資源

實證醫學評論文獻資料庫簡介 一、Cochrane Library 二、UpToDate 三、Clinical Evidence電子書 四、PubMed-Clinical Queries 五、Medline-Publication Types

一、Cochrane Library CMR--The Cochrane Methodology Register ★ Cochrane Reviews Cochrane Database of Systematic Reviews ★ DARE Database of Abstracts of Reviews of Effects ★ CENTRAL Cochrane Central Register of Controlled Trials ★ Methodology Reviews CMR--The Cochrane Methodology Register ★ HTA The Health Technology Assessment Database ★ NHS EED The NHS Economic Evaluation Database ★ About ★ Topics

Cochrane Reviews -- Cochrane Database of Systematic Reviews Systematic Reviews of Topic Areas 由專家有系統的研讀相關主題文獻，再進行分析並 撰寫成詳細結構化的評論 ．由各CDSR小組自超過百種期刊文獻中，依特定主題 收集臨床研究資料，統一分析而發表的系統性評論 文章，目前有49種主題 ．依據主題隨時加入新的臨床實證資料 提供有關目前正進行撰寫的評讀文獻，讓各領域專業人士能作事前評估，避免錯誤內容產生。 蒐集以RCT為研究方法的臨床實驗報告文獻，每篇文獻按固定格式撰寫。

DARE CENTRAL Database of Abstracts of Review of Effects -收錄4100筆以上評論性文章，為全文型資料庫 -為Nathonal Health Service Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD)組織所出版 -針對部份經過評估、挑選有學術價值的醫學期刊中， 選出Systematic reviews的文章集合而成 -蒐錄主題含括 CDSR. CENTRAL Cochrane Central Register of Controlled Trials - 收錄超過40萬筆有關於健康保健的控制實驗樣品資 料/索摘型資料庫 - Cochrane或其他專業組織收錄之專業臨床試驗資料 - Medline、Cinahl等資料庫內檢索出的臨床試驗報告 - 相關醫學會議論文集或其他來源的臨床試驗報告

Cochrane Database of Methodology Reviews (Methodology Reviews) -方法學資料庫 - 針對一種研究方法作有系統的評論資料庫 - 由不同多篇的相關性文章中去討論，並結合統計學的 方法以增強研究的確認性. - 為一全文資料庫 Cochrane Methodology Register (CMR) -方法學資料庫 -蒐集有關研究方法的書目資料，無全文 - 包含期刊文章、圖書、會議資料… - 資料來源包括MEDLINE及其它由人工蒐尋得來 - 適合欲從事systematic review研究者參考

Health Technology Assessment Database (HTA) - 健康療效評估資料庫 健康照護療效的評估資料。含來自健康療效評估機構進 行中計畫或已完成文獻的詳細資料(全文資料) NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) - 效益評估資料庫 蒐集與 健康經濟評估 相關文獻 - 來源：核心醫學期刊、書目資料庫及一些有參考價值的 文獻 - 為書目型資料庫，有摘要，無全文

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二、UPToDate 由American Academy of Family Physicians 推薦使用的主題評論全文資料庫， 屬Topic Review，收錄6,000多個實證醫學 之主題資源，由3000位專業醫師執筆撰寫， 提供即時實證醫學及臨床醫療資訊， 可協助醫師進行診療判斷與決策。 以narrow search 之方式查詢， 一層一層縮小主題範圍。

瀏覽標題 藥物交互作用模組

三、Clinical Evidence電子書 屬Topic Review，有全文，季更新

四、PubMed-Clinical Queries 提供臨床病理資料之查 詢，並依Haynes RB等專 家所制定的最佳化檢索 策略之機制，使用者可 先行選擇檢索方向，如： 治療方式(Therapy)、診 斷方式(Diagnosis)、病 因(Etiology)、癒後狀況 (Prognosis)等，並選擇預 期之檢索結果是較具相 關性(sensitivity)或精確 率(specificity)來做決策

五、Medline-Publication Types 善用〝Limit〞功能中之〝Publication types〞 在實證醫學的觀念裡，所有的文章都是有階級之分的（hierarchy），亦即 systematic review的文章最有價值，randomized controlled trials(RCT)次之，controlled trials又次之，其他類型的文章又在其後。 我們在搜尋時，也可利用這個階級的觀念，先由最重要的文章看起。譬如在Medline資料庫中，除了輸入關鍵字和不同關鍵字的交集外，可以由Limit這個功能區進入，在publication types的選項裡選擇“meta-analysis”、”randomized controlled trials”等階級較高之文獻(以Ctrl+Enter鍵即可重複選擇文章之類型)。  

點選欲限制篇數之欄位後即可進行符合自己所需之條件限制 建議選擇文獻之Publication Types 限制查詢 點選欲限制篇數之欄位後即可進行符合自己所需之條件限制 建議選擇文獻之Publication Types

常用實證醫學電子資源-網路資源

National Guideline Clearinghouse (NGC) 美國國家臨床指引系統 是一個相關於實證醫學指引的資料庫，主要任務為提供醫護人員一個整合的資訊系統，內容包含摘要全文各指引比較，亦可下載至PDA使用。 網址：http://www.guideline.gov

Bandolier 1994年由Oxford科學家RAM and HJM所撰寫發行，為英國最早的實證醫學期刊，1995年發行電子期刊，紙本發行兩個月後即放在網路上提供免費下載。 網址：http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

END~ 實機操作