暨南大学第一临床学院外科教研室 烧伤整形科 谢波医生 E-mail : Doctor Xie Bo @126.com 第十五章 烧伤、冷伤、咬螫伤 暨南大学第一临床学院外科教研室 烧伤整形科 谢波医生 E-mail : Doctor Xie Bo @126.com

学习内容 1、第一节：热烧伤（重点掌握） 2、第二节：电烧伤、化学烧伤和冷 伤 （一般了解） 3、第三节： 咬螫伤（自学内容）

学习难点 1、烧伤局部损伤和全身损伤的机制。 2、烧伤深度和面积判断。 3、烧伤创面处理和并发症治疗。

第一节   热力烧伤（Burn) 问题： 1、什么是烧伤？ 2、烧伤是如何发生和发展的？ 3、如何诊断？ 4、如何治疗？

一、什么是烧伤？ 概念：由热力引起的组织损伤——烧伤 1、热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属 2、组织：皮肤、皮下组织、粘膜 3、损伤：局部损伤：渗出、坏死 全身损伤：1） 脱水休克 2）全身感染 3）营养不良 4）多器官损伤

局部坏死图片

二、烧伤是如何发生和发展？（病理生理和临床分期）——三期五变 三期：1）渗出期 2）感染期 3）修复期 五变化： 1）局部渗出 、坏死、感染 2）脱水休克 3）全身感染 4）营养不良 5）多器官衰竭

1、急性渗出期(1~3天） 1、局部损伤：1）渗出 2）坏死 2、全身损伤： 1）脱水休克 2）多器官衰竭 3）全身感染

急性渗出期局部损伤 1、渗出： 热——皮肤毛细血管通透性增加 血浆渗出——水肿、水泡。 2、坏死: 热——皮肤坏死——炎症反应

急性渗出期的全身损伤 1、脱水、酸中毒、电介质紊乱——渗出 2、休克——脱水、酸中毒、坏死因子 3、急性肾衰——休克、血红蛋白尿 4、应激性溃疡——休克、坏死因子 5、心衰、急性肺水肿——休克、坏死因子 6、全身感染——肠道粘膜屏障损伤细菌入血

2、感染期（第4天－愈合） 1、局部：1）坏死、炎症、感染 2）渗出 2、脓毒血症 3、营养不良 4、休克 5、多器官衰竭

细菌感染途径与种类 1、脓毒血症： 1）皮肤侵入——皮肤坏死、渗液回吸收 2）肠道侵入——粘膜屏障破坏 3）输液道侵入——深静脉置管 4）抵抗力下降——休克、营养不良 2、二重感染：抗菌素抑制肠道常住菌 菌群失调真菌侵入 3、破伤疯：深度烧伤坏死——厌氧环境

营养不良 营养不良：体重下降、抵抗力下降 器官功能下降、创面愈合慢 原因： 1、丢失过多：血浆渗出 、组织坏死 2、分解代谢增加：创伤、炎症、高烧 3、摄入不足：食欲差、吸收少 5、输入不足：经济原因、技术原因

3、修复期 1、修复早期： 1）渗出：白细胞、纤维母细胞 2）溶痂：坏死组织溶解 3、修复期：1——2——4——8周 1）皮肤再生 2）皮岛上皮再生 3）肉芽组织——疤痕组织 4）植皮

小结：烧伤的发生发展 1、渗出期：局部渗出、坏死 脱水、休克、器官衰竭、感染 2、感染期：局部坏死、感染、渗出 全身感染、营养不良、休克、衰竭 3、修复期：渗出——溶解——再生

三、烧伤诊断（伤情判断） 1、局部损伤： 1） 烧伤面积 2）烧伤深度 2、全身损伤： 1）脱水休克 2）感染 3）营养不良 4）多器官衰竭

1、烧伤面积判断Assessing Size 1、九分法(Chinese Way) 2、手掌法(Hand Way)

烧伤面积测量——九分法 头颈：9％＝1×9 上肢：18％＝2×9 躯干：27％＝3×9 下肢：46％＝5×9＋1

烧伤面积测量——手掌法 患者手掌＝1％ 手掌图片

小儿烧伤面积测量 1、头大： 烧伤面积＝ 面积+12－小儿年龄 2、下肢短: 面积－12－小儿年龄 小儿图片

2、烧伤深度判断Assessing Depth（三度四分法） 1、1度烧伤 Superficial partial-thickness burns 2、浅2度烧伤 Deep partial-thickness burns 3、深2度烧伤Deep partial-thickness burns 4、3度烧伤 Full-thickness burns

烧伤深度的判断指标 1、层次： 2、痛觉： 3、外观： 4、预后：

皮肤结构示意图 1、表皮：角质层、 生发层 2、真皮层：皮肤附件 血管神经 3、皮下脂肪层

一度烧伤 Superficial partial-thickness burns 1、层次：伤及表皮层，生发层健在 2、感觉：轻痛 3、外形：皮肤红斑 4、预后：1周愈合，无疤痕

浅二度烧伤 Deep partial-thickness burns 1、层次：伤及真皮浅层，生发层完好 2、感觉：皮肤疼痛明显 3、外形：皮肤水泡，基底红润 4、预后：2周愈合，不留疤痕

深二度烧伤 Deep partial-thickness burns 1、层次：伤及真皮深层、有皮岛残留 2、感觉：痛觉减退 3、外形：基底水泡残留、基底黄白 4、预后：4～5周愈合、疤痕明显

三度烧伤Full-thickness burns 1、层次：伤及皮下层 2、感觉：表皮不痛，深层痛 3、外形：焦痂、皮革 4、预后：疤痕愈合，植皮愈合

烧伤严重性分度 轻---------10% 中---------10%~30% 重---------30%~50% 特---------50%

吸入性损伤 热力损伤肺-------呼吸困难 毒气损伤肺-------呼吸困难 诊断：现场密闭、口鼻烧痕、呼吸困难 碳末痰

3、烧伤全身损伤 1、脱水酸中毒电介质紊乱、休克 2、感染 3、贫血、营养不良 4、急性肾衰、应激性溃疡、急性心肺衰

烧伤诊断小结 1、局部损伤：面积、深度 2、全身损伤： 1）脱水休克、 2）感染 3）营养不良、 4）多器官衰竭

四、烧伤的治疗Treatment 1、现场抢救 2、治疗： 1）局部治疗：换药、植皮 2）全身治疗：抗脱水休克、抗菌 器官保护、营养

现场抢救 1）        脱离热源 2) 冷敷创面 3）        保护创面 4）        保证呼吸 5）        防止休克 6) 止痛 7）        防止并发症

烧伤治疗Treatment 1、创面治疗 1）换药Wound treatment 2）植皮Wound skin grafting 2、全身治疗： 1）输液fluid resuscitation 2）抗菌Anti-infection 3）营养nutrition 4）器官保护

轻度烧伤的治疗 轻度烧伤：1度烧伤、2度9％、小儿5％ 1、局部治疗：1）清创 2）外用药 3）包扎、暴露 2、全身治疗：抗菌、止痛、消肿

中、重度烧伤的治疗 中重度烧伤：2度烧伤10％、小儿5％、 呼吸道烧伤、头面部烧伤 1、检查化验：血尿常规、生化全套、 血型、 心电图、X光胸片 2、连续监测：T、 BP、P、R、尿量 2、开放管道：气道、血道、尿道 3、局部治疗：换药、植皮 4、全身治疗：输液、抗菌、营养、器官保护

1、创面处理Wound treatment 一、换药 1、 清创：冲洗、消毒、修剪、保留 2、外用药：抗菌、保护、去腐、生肌 3、包扎/暴露dressing/exposure 二、清创植皮：3度创面

烧伤外用药 一、西药： 1、抗菌素膏剂：磺胺密腚银膏 2、表皮细胞生长因子膏 3、生物膜 二、中药： 1、油剂：紫草油、四季青水剂 2、膏剂：烧伤湿润膏

创面的包扎或暴露 一、包扎 1、适合：四肢创面、小面积创面 2、敷料的厚度与宽度 3、更换时机 二、暴露 1、适合：头颈、躯干、会阴创面 2、环境要求 3、定时补充

切痂植皮Wound skin grafting 1、自体皮肤移植 self-grafting 2、异体皮肤移植 homografting 3、异种皮肤移植

2、脱水休克的治疗 Fluid resuscitation 表现与诊断： 1、脱水：口渴、尿少、血浓缩 2、休克：口渴、尿少、血浓缩 心率、脉搏、血压、呼吸 皮温 、 神志

烧伤休克治疗（第1天输液） 输液总量 ＝ 脱水量+生理需要量 补脱水量＝ 烧伤面积×体重×1.5ml 胶体＝烧伤面积×体重×0.5％（血浆） 晶体＝烧伤面积×体重×1％（盐水） 生理需要量＝2000ml（葡萄塘水）

烧伤输液原则 1、先快后慢 2、先晶后胶再水、交替进行 3、注意酸碱和电介质平衡 4、根据尿量调节输液速度和总量

烧伤第2天输液 1、补脱水量减半 2、生理需要量不变 3、输液总量 ＝ ½脱水量 ＋ 生理需要量

举例 病人:二度烧伤面积60%,体重50公斤 总量=60×50×1.5+2000=6500毫升 胶体 = 60 × 50 × 0.5=1500ml 电解质= 60 × 50 × 1 =3000ml 水 =2000ml

输液观察指标 1、尿量：20～50ml/h、小儿> 1ml/kg/h 成人30ml、儿童20ml、婴儿10ml 2、 口渴 3、 血压脉搏呼吸四肢温度 4、 神志 5、输液过度：尿多 心衰 肺衰

3、烧伤全身性感染 1、烧伤感染： 1）局部感染 2）全身感染 2、细菌全身感染途经 1）皮肤创面 2）肠道屏障受损：休克、营养不良 3）呼吸道：烧伤、继发肺功能损伤 4）输液道

烧伤全身感染的诊断 1、全身：体温——高热、寒战 脉搏、呼吸、神志 2、局部：坏死、化脓、变色、变臭 3、化验：白细胞增高、降低 血细菌培养、 局部细菌培养

烧伤感染的治疗Anti-infection 1、清洁的医疗环境：病房、医生、病人、用品 2、抗休克、营养支持、器官保护、 创面 治疗 3、抗菌素应用原则： 1）联合用药：G+,G -,厌氧菌 2）及时调整——细菌培养、药敏 3）及时停药——预防二重感染 、肝肾损伤

4、营养支持 一、补充营养： 1、静脉：糖、脂、蛋白、维生素、电介质 2、口服： 二、减少分解 1、补齐热量：2500～5000千卡 2、修复创面 3、减轻炎性反应 三、促进合成：促生长激素、中药

5、器官保护和支持 一、创面治疗、抗休克、抗感染、营养支持 二、相应治疗 1、急性肾衰 2、应激性溃疡 3、急性心衰 4、急性肺水肿

中医中药在烧伤治疗中的应用 1、外用药：袪腐、生肌、止痛、收敛 2、抗休克：改善微循环、保护器官 3、抗感染： 降温、减轻炎症反应 改善食欲、增加排便 4、营养支持：改善食欲 5、器官保护：改善微循环、保护器官

烧伤治疗小结 1、局部治疗：1）换药 2）植皮 2、抗脱水休克 3、抗感染 4、营养支持 5、器官保护

第二节 电烧伤和化学烧伤

一、电烧伤Electric burn 电烧伤：电流—皮肤肌肉血管神经—损伤 *损伤机制: 1、电流：发热——组织坏死 2、电流：发热—血管损伤栓塞—组织坏死 3、电流：心脑电抑制——心肺脑骤停 4、电流：肌肉、红细胞烧伤 ——肌红蛋白、血 红蛋白尿 ——急性肾功能衰竭

电烧伤表现 1、局部烧伤： 1）渗出、水肿、水泡 2）坏死、炎症、感染 伤口：入出口损伤、深部损伤 夹心状损伤、 进行性损伤 2、全身： 1）脱水休克、感染、肾衰、溃疡、营养不良 2）心肺骤停、昏迷 3）急性肾衰

电烧伤治疗 1、现场抢救——心肺复苏 2、创面处理：清创/减张/修复 3、输液——抗休克 4、抗感染：抗菌/抗破/防厌氧菌 5、防治急性肾衰: 补硷/利尿 6、心肺脑保护

电烧伤局部治疗的特点 1、层次深且不齐，难一次清除，必须多 次清创 2、坏死界限不清且动态发展，不宜一次 清创修复，一般是只清不修，2～3周 后才予清创修复

二、化学烧伤Chemical burn *化学物质----------局部损伤+全身中毒 1、酸烧伤：蛋白凝固、不易脱痂 2、碱烧伤：皂化脂肪、深部渗透 3、磷烧伤：火焰烧伤、磷中毒

化学烧伤治疗 1、大量清水冲洗创面 2、特殊用药: 酸烧伤、碱烧伤、磷烧伤 3、创面治疗：换药、植皮 4、全身治疗：输液、抗菌、营养、器官保护

第三节 冷伤Cold injury 低温——组织损伤 非冻结性冷伤No-frost cold injury

一、非冻结性冷伤 1.病理 冰点上--毛细血管损伤---渗出\坏死 1)冻疮 2)战壕足/水浸足 2.表现:感觉缺失 红肿/疼痛/水泡/坏死 3.治疗换药+全身治疗

二、冻结性冷伤 病理机制： 1、低温——细胞结晶、循环凝滞、组织坏死 2、复温——坏死因子——再灌注—组织损伤 3、低温——血管收缩、肌肉收缩 核心温度32度——心、肺、脑肾受伤 核心温度28度——心肺脑肾细胞死亡

冻结性冷伤的表现 1、局部坏死 1度------表皮------------红斑性 2度------真皮------------水泡性 3度-------皮下-----------腐蚀性 4度-------肌、骨--------血管闭塞性 *全身表现：寒战--------心\肺\脑抑制

冻结性冷伤的治疗 3）治疗 *复温:40°温水----30分钟----体温36° * 心肺复苏 *局部治疗 *扩血管

第四节 咬螫伤 一、兽咬伤:损伤、病菌、异物 二、蛇咬伤 三、虫螫伤 1.狂犬病：棒状病毒—中枢神经 2.猫抓伤：革兰阴性小棒杆菌 1.蜂螫伤 2.蝎子螫伤和蜈蚣咬伤 3.水蛭咬伤

狂犬病 1.机理: 病犬口水狂犬病毒----人中枢神经麻痹 2.表现:麻木/兴奋/恐水/吞难/痉挛/瘫痪 3.潜伏期:10天/数月 4.治疗 1)免疫球蛋白：动物源制剂/人源制剂 2)疫苗（主动免疫）

蛇咬伤 1.机理:神经毒 血液毒 混合毒 2. 表现 3. 治疗 局部:包扎/切开/冲洗/封闭 解药:中成药 抗毒血清:单价/多价 4. 心/肺/脑/血

第十五章、小结 1、热烧伤 1）病理：渗出坏死 休克、感染、营养、器官 2）诊断：面积、深度、并发症 3）治疗：创面、输液、抗菌、营养、保护 2、电烧伤、化学烧伤、冷伤、 3、.咬螫伤

课堂练习 临床案例： 女孩、2岁、15公斤 开水烫伤颈部、背部、双上肢2小时 口渴明显、无尿 P140 次/分、R26次/分、 Bp80/40mmHg 神倦、四肢冷

要求 1、诊断：深度、面积、并发症 2、治疗：1）创面治疗 2）输液 3）抗菌 4）营养 5）器官保护

烧伤面积计算 1、颈部1.5％＋（12－2岁）＝11.5％ 2、上肢5％ 3、躯干13.5％ 总面积：30％

烧伤深度判断 1、水泡表皮脱落 2、基底红润 3、剧痛 判断：浅2度烧伤

全身损伤（并发症） 1、临床表现： 1）口渴、伤后2小时无尿 2）P160次/分、BP90/40mmHg 3）皮温低、神倦 2、诊断：脱水、休克早期

诊断 1、热液烫伤颈部、双上肢、躯干浅2度 30％ 2、重度脱水 3、休克早期

治疗 1、开放三管：输液管、导尿管、吸氧管 2、急查：血常规、血型、生化 3、监测：尿量、P、R、BP 4、局部治疗 5、全身治疗

创面治疗 换药： 1、清创 2、外用磺胺密腚银 3、上肢、躯干包扎 4、颈部暴露

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输液 1、总量：900+750=1650ml 脱水量＝15公斤×30％面积×2＝900ml 生理量＝15公斤×50ml＝750ml 5％NaHCO3 15ml

输液监测 1、尿量：20～50ml/h 2、P R BP /q2h 3、实际输液：2300ml /24h

其它治疗 1、抗菌：头孢类抗菌素 2、营养支持：VitC、饮食、血浆 3、器官保护：洛赛克、生麦针

谢谢大家！