针对发展中国家的一份以费用为重点的检查计划提案 直肠癌 针对发展中国家的一份以费用为重点的检查计划提案 直肠癌在世界范围内都是一个主要致死原因，但是作为一个引起死亡率的突破口，它一直被许多第三世界国家所低估。在美国，直肠癌是第四大诊断的癌症，同时也是排名第二的致死原因—每年有超过6万人死于直肠癌。 巴西主要的健康关怀中心 (the Ministerio da Saude) 计算出每年有3万5千人死于直肠癌。 Translated by:徐嘉莹 校对：童璐莎

演讲者：Alessandro L.Loiola,MD 被“地区推介中心”推荐出席直肠结肠病学？专家会议，Vitorial/ES-Brazil Boasaude.com.br的健康内容的发展员 E-mail:alpl@escelsanet.com.br 这个调查草案提议的演讲人是Alessandro Loiola, 医学博士，1971年出生于Vitoria / ES (Brazil) ，1996年毕业，并于1997年9月在Santa Casa General Hospital, Belo Horizonte / MG (Brazil)进行普通外科和结肠直肠病学？的专科。 相应通信地址： R. Belo Horizonte, 165, 702, Itapoa Vila Velha - Espirito Santo - Brazil CEP 29.101-600

目的 引起对第三世界国家的问题的觉醒 试图探讨直肠癌诊断方面一些相应的特性和问题 对一个检查计划提出建议和执行步骤

推荐文献 BOND JH.Screning for colorectal cancer.Hosp Prac,Jan 15:59-74.1997 SELBY JV et alii.Effect of fecal occult blood testing on mortality from colorectal cancer.Am Col PHYS,118:1-6,1993 其他推荐篇章： 1. Steinberg SM et alii. Prognostic indicators of colon tumors: the Gastrointestinal Tumor Study Group Experience. Cancer 57(9): 1886-70, 1986.2. Bruinvels DJ et alii: Follow up of patients with colorectal cancer: a meta-analysis. Annals of Surgery 219(2): 174-82, 1994.3. Filela X et alii: Prognostic value of CA 19.9 levels in colorectal cancer. Annals of Surgery 216(1):55-9, 1992.4. Fitzgerald SD et alii: Advanced colorectal neoplasia in the high-risk elderly patient: is surgical resection justified ? Diseases of the Colon and Rectum 36(2): 161-6, 1993.5. American Society of Clinical Oncology: clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology 14(10):2843-77, 1996.6. Mandel JS et alii: Reducing mortality from colorretal cancer by screening for fecal occult blood - the Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med May 13;328(19):1365-71, 1993.7. Kronborg O et alii: Randomised study of screening for colorretal cancer with faecal-occult-blood-test. Lancet Nov 30;348(9040):1467-71, 1996.8. Hardcastle JD et alii: Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorretal cancer. Lancet Nov 30;348(9040):1472-7, 1996.9. Mandel JS et alii: Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennal screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst Mar 3;91(5):434-7, 1999.

推荐网址 Colorectal Cancer Homepage at http://homes.swipnet,se/crc Colorectal Forum at www.colorectal-forum.org/ NCI CancerNet Database at www.meb.uni-bonn.de/cancernet/

引起调查的觉醒：你之前是否知道... 直肠癌比艾滋病和糖尿病杀死更多的人？ 在一些国家（包括巴西），每年直肠癌比卵巢癌，子宫癌，前列腺癌，甚至是胃癌引发更多的死亡？

直肠癌的相关特性 特殊的风险因素 长达数十年的产生时间 临床表现 病理学

直肠癌的相关特征： 1-特殊的风险因素 饮食习惯 发炎性的肠道疾病 家族性腺瘤状的息肉病综合症 在家族中有很强的癌症发病率 虽然现在的研究置疑高纤维低脂肪的饮食是否可以防止直肠癌，健康的生活习惯仍然是防治一系列其他疾病的最安全的途径-就算它不能是你免得癌症，也会在其他的很多情况下提供帮助。 发炎性的肠道疾病（比如Crohn，以及溃疡性结肠炎）是研究得非常清楚得直肠癌风险因素。 事实上，有溃疡性结肠炎的患者必须严格遵循一系列紧密连续的治疗，因为它有非常高的恶性结肠直肠的损伤率。 除家族性腺瘤状息肉综合症之外的其他综合症，比如Gardner, Peutz-Jeghers, Conkrite-Canada, Torres and Lynch ，也可引起直肠癌。 在一个给定家族中癌症的异常流行使得人们猜疑是否存在致癌基因。在这样的情况下，你必须时刻考虑到直肠癌。

直肠癌的相关特性： 2-长达数十年的产生时间 从第五个十年开始，直肠癌发病率开始快速增长。因此，任何的调查计划都必须把这一点考虑在内，尤其是确定目标人群的时候。一些研究推荐，调查从40岁的人开始，但大多数的研究工作还是以50岁为临界年龄。

直肠癌的相关特性： 3-临床表现 低肠道出血率 改变的肠道习惯 无法解释的体重减轻 低肠道出血率事实上发生在所有的直肠癌中。它是如此重要的一个特征以至于试验要探测 the faecal-occult-blood test （FOBT）——这是很多工作中调查步骤的第一步。 便秘，腹泻和肠道绞痛也会发生—这些不是很具体的症状，这就是为什么直肠癌会持续的杀死52%的患者。 一种无法解释的体重减轻在很多时候是一种弱的预兆。

直肠癌的相关特性： 4-病理学 90%的结肠直肠恶性肿瘤是癌变的 60-70%的损伤发生在大肠的后1/3位置 30%的所有损伤只能通过数字检验才能发现 尽管现在的一些研究者陈述说：“癌症转向了右边”，但大多数的损伤还是发生在大肠的最后60厘米中。这是一个真实的悲剧：总共只有33%的患者可以被简单的数字检验探测到。

直肠癌检查计划的步骤 第一步 Faeccal-occult-blood test 第二步 S型镜检 钡灌肠 进入第三步之前的考量 第三步 这个检查计划的提案专门针对发展中国家的现状，因为他们有不完善的健康关怀系统同时也没有很多的钱来完成。以FOBT开始，然后病人要进一步接受s型镜检。这并不是一个理想的计划，但是任何时候只要可能，目标人群就必须经过FOBT和S型镜检，之后，所有可以的案例都不需经过结肠镜检的评估。 第三步 结肠镜检

直肠癌检查计划-第一步 对大于50岁的，和/或有已知风险因素的，和/或有支持直肠癌的生理证据的人，进行FOBT 标准的FOBT需要收集病人的6个样本—并不建议在进行直肠的数字化检查的同时收集样本。样品的收集必须在使用了不含肉类，维生素C，阿司匹林和阿司匹林相关性药物的24-48小时之后。如果六个样品中有一个含有血，则检查被认为是阳性的

直肠癌检查计划-第1a步 对于没有生理证据和/或没有风险因素，且呈FOBT阴性的病人： 每年都重复进行FOBT

直肠癌检查计划-第1b步 对于有持续的临床怀疑和/或有风险因素，且呈FOBT阴性的病人： 进行第二步 在这一步骤中，我们试图提高有效病史和有效生理变化在检查中的重要性。 不管实验室的结果如何，一旦呈FOBT阴性的病人在结肠左侧有明显的混乱或近期有体重的下降，那么都要进行进一步的观察。

直肠癌检查计划-第1c步 对于呈FOBT阳性的病人： 进入第二步（S型镜检)

直肠癌检查计划-第二步 S型镜检（根据可行性灵活掌握）

直肠癌检查步骤 第2a步-阴性s型镜检 对于没有临床疑点和没有任何风险因素的病人：每年进行FOBT，每3-5年进行一次S型镜检，每10年进行一次结肠镜检

直肠癌检查计划 第2b步-阴性s型镜检 对于有临床疑问和/或有风险因素的病人：考虑钡灌肠。病人可以选择立即进行结肠镜检（第三步） 如果都是阴性的：如第2a步操作

直肠癌检查计划 第2c步-阳性s型镜检 在收集样品之后，进入第三步（结肠镜检）

直肠癌检查计划 第三步-结肠镜检 进一步检测某一特定损伤的程度以及确定更多的损伤 对于阴性结肠镜检的病人：进入第2a步 在贫困国家的许多地区，结肠镜检仍然不能立即进行。这是一项昂贵的检验，同时也有很多人在排队。因此我们必须寻找另外的替代途径，而不是责备这一系统。这个提案可能不是最具艺术性的检查计划，但它仍致力于解决许多发展中国家的情况。

直肠癌检查计划 钡灌肠的突破 探测其他的损伤 如果这个检查不能做，可以用结肠镜检来替换（但有条件限制） 钡灌肠的突破一直被低估。对于s型镜检的活组织切片检查呈阳性，且钡灌肠良好的病人，可以非常适合地接受外科手术。对一个癌症患者手术的耽搁是不可原谅的。