台大醫院老年醫學部主任 台大醫院內科臨床副教授 中華民國骨質疏鬆症學會監事 詹鼎正醫師 doctord6226@yahoo.com 長照體系內之跌倒預防與處置 台大醫院老年醫學部主任 台大醫院內科臨床副教授 中華民國骨質疏鬆症學會監事 詹鼎正醫師 doctord6226@yahoo.com

大綱 跌倒的流行病學 長期照護體系跌倒的危險因子 長期照護體系跌倒風險評與臨床處置 長期照護體系跌倒預防的策略

跌倒的定義 從站立、坐姿或行走間，突然不預期的往下傾倒 或身體姿勢非故意的改變，導致身體某一部分觸地 非預期地跌下至地面或較低處 (Tinetti ME, 1998)

老人跌倒: 常見的議題 台灣： 國外研究： 社區老人一年跌倒發生率：10.7%-32.41% (林茂榮，2004) 石牌地區前瞻性研究：一年16.5%老人曾跌倒，19%會重複跌倒 (劉文良，1998) 新社鄉老人：14.7%老人發生跌倒，28%會重複跌倒 (林茂榮，2002) 中國人回顧研究:14%-34%(中位數18%) (JAGS 2011;59:536) 事故傷害是2011年老人死因中的第9位（衛福部網站） 國外研究： 社區老人一年跌倒發生率：30%，50%會重複跌倒 (NEJM 2003;348:42-9)

機構居民跌倒情形 美國護理之家 台灣安養機構 居民每年平均跌倒1.5次(Ann Intern Med 1994;121:442) 每100床平均每年有100-200次跌倒(JAMA1997;278:595 ) 居民每年跌倒發生率約75% http://www.cdc.gov/ncipc/factsheets/nursing.htm 台灣安養機構 某一機構年發生率每百人21.1次 45.6% 是外在因素，32.4%可能是內在因素 54.4%有明顯傷害 預估因子(RR)：多次跌倒史(2.61)、瀕臨跌倒狀態 (2.37)、關節炎(2.33)(中華民國家庭醫學雜誌 / 7:2 民86.06 頁59-68)

老人跌倒的影響1 72.3%因為跌倒而受傷 (黃少君，2005) 醫策會台灣護理之家TCPI ：46.9%有傷害，其中16.8%重傷(需醫療處置或會診、轉送急診或住院之傷害 ) ，2.1%死亡 53.9%因為跌倒而輕傷， 27.3%重傷(梁偉成，2005) 重傷包含長骨骨折、 股骨骨折、內臟損傷 約5%造成骨折(Lancet 2005;366:1885-93) 5-10%造成頭部受傷、 關節脫臼、 軟組織瘀血、 割裂傷等(Lancet 2005;366:1885-93) 10%跌倒後躺在地上超過一個小時 65歲以上與受傷有關的住院，80%來自跌倒 (JAMA 1999;281:1895-9)

老人跌倒的影響2 5%跌倒的老人有住院必要(Benzon J ，1999) 國內跌倒老人8.9%須住院(黃少君，2005) 國內跌倒老人平均每位住院時花9-13萬元(陳玉枝，2002)。 跌倒過的老人, 會因為害怕而減少活動(蔡素蘭，2002) 髖骨骨折約佔1-2% 台灣一年死亡率：男22%，女15% (台灣骨質疏鬆臨床指引2010) 有一半以上從此無法獨立生活(J Gerontol Med Sci 1990;45:M101-7) 美國機構跌倒老人，2-6%發生骨折 http://www.cdc.gov/ncipc/factsheets/nursing.htm 美國護理之家居民跌倒，罹病與死亡率10-25% (J Am Med Dir Assoc2006; 7: S53–S58 )

髖部骨折 年齡校正後，亞洲人發生率約為白種人的60-70% (Osteoporos Int 2001;3:239–43) 健保資料1996-2002年: 57.54 /萬人年(49.56 - 64.37 /萬人年)(Bone 2009;44::125–129) 國外：一年死亡率10-36% 新竹某醫院一年死亡率14% (J Orthop Sci 2010; 15:30–37) 一年死亡率：男22%，女15% (台灣骨質疏鬆臨床指引2010) 北部某醫學中心，手術一年後中、重度疼痛24.8 % (J Clin Nurs 2009:18: 755–764)

影響髖關節骨折一年後死亡因素 (J bone mineral res 2005;20:494 )

跌倒原因多重且複雜

跌倒的原因 Med Clin N Am 2006;90:806 內在因素 外在因素： 加重因素 步態或平衡不良 周邊神經病變 前庭功能失調 肌肉無力 視力不良 疾病 年紀增長 日常生活功能不良 姿勢性低血壓 失智 藥物 外在因素： 環境因素 不良鞋具 約束 加重因素 絆倒 滑倒 頭暈 無力 昏倒

機構跌倒危險因子 年齡 環境因子 曾經跌倒 認知功能 頭暈 藥物 視力不良 下肢無力 平衡功能不良 藥物調整 濕滑地板 家具使空間狹小 光線不良、眩光 床與馬桶高度不當(Clin NursRes2008;17:50) 地毯(Clin Rehab 2000;14:178) 不適當鞋子 過長的褲子 不良輔具 ¼跌倒機構住民曾覺頭暈

台灣榮民之家老年男性跌倒因子 180天發生率為8.2% 危險因子 MDS RUG ADL 功能較差(OR=1.18，95%CI:1.08-1.37，p=0.017) 服用鎮靜劑(OR=2.0，95%CI: 1.04.1,p=0.048) (J Chin Med Assoc 2008;71:180)

台灣機構高跌倒風險老人研究 (台灣衛誌 2012;31(3):263-276) 收案對象:跌倒高風險個案286名 跌倒年發生率33.9% 54.6%在室內、27.8%室外、17.5%皆有 71.1%有明顯傷害，其中17.1%骨折 預估因子(OR; 95%C.I.) 服用止痛藥(3.75;1.4-10.0) 曾服鎮靜安眠藥 (2.71; 1.3-5.6) 害怕跌倒而減少活動(2.61;1.4-4.9) 無運動習慣(2.17;1.0-4.8) 為65歲以上居住該機構超過六個月且符合下列任一條件者：1.在過去一年內曾經跌倒過或幾乎跌倒；2.行走時有視力模糊、看不清楚樓梯階面等情形而影響日常生活功能等情況；3.害怕跌倒者；4.經三公尺計時起走(Timed up and go)判定為跌倒高風險群者；5.經醫師判定因服用四種以上藥物或抗憂鬱等精神類藥物而

藥物與跌倒 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172 精神科藥物 BZD:新增、長期用都增加跌倒風險 BZD:增加跌倒風險與藥效長短無關 Zolpidem :與傳統BZD風險相近 TCA :使用兩週內股骨折OR=4.76，(95% CI, 3.06 -7.41) SSRI :使用兩週內股骨折OR=6.3，(95% CI, 2.65 -14.97) Antipsychotics：增加跌倒風險 Risperidone ：OR=1.26，(95% CI, 0.81 -1.95) Olanzapine ：OR=1.89，(95% CI, 0.99 -3.62)

藥物與跌倒 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172 抗癲癇藥物 OR：1.-3.5 降血壓藥增加受傷性跌倒風險 OR=2.4，(95% CI, 1.1 -6.5) 心臟用藥：毛地黃、IA 抗心律不整藥物(J am Geriatr Soc 1999;47:40) 機構老人多重用藥 5-9種藥：OR=4.0，(95% CI, 1.6 -9.9) 超過(含)10種藥： OR=5.5，(95% CI, 1.9 -15.9) 調整神經精神藥物藥量OR3.4(95% CI, 1.2-9.5)(Geriatr Nurs 2009;30:334) 新開立亨利氏環利尿劑OR2.46 (95% CI, 1.02 -5.92)(Pharnmacoepidemiol Drug Saf 2012:21:560) . Within 1–3 daysof a change in any CNS medication (antipsychotic, sedative, antidepressant, or antiseizure), the fall risk (odds ratio) increased 3.4-fold (95% confidence interval 1.2–9.5) using7–9 days prior as comparable control days f falling one day following a change in a diuretic w

BZD與髖部骨折關係，健保資料庫 (Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16:686–692) 使用BZD (AOR 1.7, 95%C.I. 1.2-2.5) 第一個月風險最高(AOR 5.6, 95%C.I. 2.7-11.8) 劑量高(超過3mg/day in diazepam equivalents)(AOR 1.5, 95%C.I. 1.1-3.1) 短效(AOR 1.8, 95%C.I. 1.3-2.7) AOR:抗憂鬱劑、180天內就醫次數

Downton index (Aging Clin Exp Res. 2003;15:142-7 ) 一年內曾跌倒 服用鎮靜劑 服用利尿劑 服用非利尿劑的降血壓藥物 服用抗巴金森氏症藥物 服用抗憂鬱劑 視覺障礙 聽覺障礙 肢體感覺障礙 MMSE低於24分 步態不安全 總分大於或等於3分: 陽性 敏感度高(91%)， 特異度不高(27%) 黎家銘

摩爾斯摔跌測試表(Morse Fall Scale) 第二診斷：有大於一個以上的醫學診斷。 行走輔助：只要沒拿輔具就算0，即使是需要護理人員協助才能走或使用輪椅。 靜脈治療或肝素鎖：任一種即算有。 步態： 正常指能抬頭走路、手在身體兩側自然擺動、邁步不遲疑。 無力指彎腰但仍能抬頭走路、不失去平衡；若需要扶持家具行走，也是輕微的觸碰，不是緊抓以維持直立。 損傷不失全(impaired)：指從椅子上站起有困難，走路時頭看地上，必須用力抓住家具、或有人攙扶、或使用輔具。 若住民使用輪椅，計分則根據他由輪椅轉位到床上時的步態評定。 精神狀態：詢問住民：「您是否能獨自去洗手間？或需要協助?」如果他的答案和護理人員的囑咐相同，評定為正常；若住民的回答和護理人員的囑咐不同、或不切實際，則評定為高估/忽略能力限度。 若總分超過45分則屬高風險。 黎家銘 19

Falls and fall risk in the long-term care setting 10 steps Recognition 1) Dose the patient had history of fall? 2) Is the patient at risk of falling? Assessments 3) Has the patient just fallen? 4) Evaluate the factors associated with falls Identifying the Causes of a Fall Performing a Post-Fall Evaluation 5) Identify the patient's actual and potential complications of falls AMDA 2011

Falls and fall risk in the long-term care setting 10 steps Treatment 6) Develop a plan for managing falls and fall risks. 7) Manage the cause(s) of falling. 8) Implement relevant general measures to address falling and fall risks. Monitoring 9) Monitor falling in patients with a fall risk or fall history. 10) Establish quality improvement activities related to fall risk and falling. AMDA 2011

醫院/機構跌倒後處置流程 22 台灣骨質疏鬆臨床治療指引2010

跌倒後評估-病史(大創傷先處理) SPLATT 內在與外在危險因子 藥物檢視 symptoms跌倒前的症狀，是否失去意識 prior falls前次跌倒病史 location of the fall跌倒的地方 activity during the fall跌倒前正做什麼 time of day the fall occurred跌倒的時間 Length of time on the ground跌倒在地上所停留的時間 trauma or injury resulting from the falls是否造成傷害 內在與外在危險因子 藥物檢視

一般理學檢查重點 眼睛 視力檢查 結膜蒼白 心臟血管 心律不整 頸動脈漕音 四肢 關節外觀、活動範圍 肌力 兩腿是否等長 足部問題 神經方面 心智狀態 局部徵候 位置感覺proprioception heel-to-shin testing 震顫

特殊理學檢查 姿勢性低血壓偵測 起身行走測試Timed get up and go test 頸動脈竇敏感度 三次椅子站立檢查 Three chair standing test:<10秒 功能性前伸 Functional reach 平衡功能檢查

起身行走測試 Timed up and go test (TUG) 步驟： 準備碼錶 請病人從有扶手椅子上站起 向前走3公尺 轉180度 走回椅子 坐下 超過11秒：預測一年內34%會喪失一項以上ADL 超過15秒：敏感度/特異度:0.88/0.94，84%六個月內曾跌倒過 超過20秒：進一步評估 超過30秒：無法獨立執行日常生活功能(ADL)

功能性前伸 (Functional reach):15cm Mayo Clinic Proceedings 1995; 70:890.

檢驗 懷疑貧血： CBC 懷疑脫水：BUN、creatinine 自主神經病變：Sugar 心雜音懷疑心輸出不足：心臟超音波 頸部轉動時跌倒：頸動脈超音波 神經學徵象、下肢強直、肌反射過強：頸或腰椎X光、電腦斷層、核磁共振

社區老人預防跌倒與相關傷害的實證研究 單一策略 肌力訓練 平衡功能訓練 維生素D(700-800 IU/天)、鈣(≧1200mg/天) 減少治療精神疾病相關藥物(psychotropic medicine) (RR0.34, 95% CI 0.16-0.73 ) 白內障手術(OR:0.66, 95% CI 0.45-0.96 ) Cardiac pacing (OR:0.42, 95% CI 0.23-0.75 ) 居家風險評估與改善 多重因子介入

機構住民預防跌倒的實證研究 運動課程 藥物回顧 行為治療 教育 約束 警報器 多因子介入

運動課程 2012年的Cochrane Review (Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD005465) 30,373位機構住民 跌倒發生率(RR1.03，95%CI 0.81-1.31) 跌倒人數(RR1.07，95%CI 0.94-1.23) 對於失能程度低的住民有預防效果 高度失能的護理之家住民則增加跌倒 太極拳對護理之家住民效果不如社區居民 (Arch Phys Med Rehabil 2006;87:885, JAGS2001;49:859)

藥物回顧 對象:661位服用一項或更多藥物的老年住民 58%藥師建議被採納(75.6%被醫師接受，76.6%被執行) 建議內容 建議停用的藥物中，1/3是中樞神經用藥 建議新增藥物中，60%是維生素D和鈣 心血管疾病史建議阿斯匹靈 24%被建議要做檢驗，其中13%因結果而調藥 跌倒發生率下降，RR0.62，95%CI 0.53-0.72 (Age Aging 2006;35:586) 個人化評估加上藥物回顧: 跌倒發生率減少20% (JAMA 1977;278: 557)

行為治療、芳香療法 以非藥物的行為治療可減少躁動，未減少跌倒發生率 芳香療法(JAGS 2012;60:1055) 145位日本護理之家老年住民 每天更換一片薰衣草貼片($0.25cent)，360天 Adjusted RR 0.51 (95% CI 0.30–0.88) Cohen-Mansfield Agitation Inventory score 下降(p=0.04) 對照組:無香味貼片 Adjusted MMSE, fall history, and transfer status 貼片貼衣服，若換新時沒看到貼片 算當天沒戴

教育員工/住民 低強度介入(用工具篩檢高危個案、標示跌倒高危個案、給予員工衛教單張)，一年跌倒發生率增加，RR1.34( 95% CI1.06–1.72) (JAGS 2004;52:524) 針對112個機構的員工上2天安全訓練課 內容:環境與個人安全、輔具、藥物、移位 跌倒受傷須去醫院、急診或醫訪RR0.98 ( 95% CI 0.83-1.16) (Arch Intern Med 2005;165:2293) 包含教育員工、住民的多因子介入，只對MMSE19分以上住民有益RR0.61 (95% CI 0.48–0.78) (JAGS 2003;51:627) 可能原因 要做的事變多 而人力未增加 位叫鼓勵在員工監督時增加運動

維生素D 分別給200、400、600、800IU，800IU組5個月跌倒發生率RR0.28(95% CI:0.11–0.75) (JAGS 2007;55:234) 2010年的meta-analysis (JAGS 2010; 58:1299.) 補充維生素D(200-1000IU)，跌倒率0.86(95% CI: 0.79-0.93) 效益更大:補充維生素D800IU以上、社區民眾、同時補鈣、未曾跌倒者、維生素D不足 2012年的Cochrane Review (Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD005465) 降低跌倒發生率 (RaR 0.63, 95%CI0.46-0.86) 未降低跌倒人數(RaR 0.99, 95%CI0.90-1.08) 美國老年醫學會建議給予VITD不足住民，每天800IU

維生素D補充對護理之家住民跌倒預防 JAGS 2007;55(2):234-9

BMJ 2009;339:b3692

約束 控制認知、行為問題、日常生活功能，使用雙側床欄跌倒率OR1.13 (95% CI: 0.45-2.03) (JAGS 2002;50:90) 行為問題、認知功能、獨立行走、日成生活功能、壓瘡、關節攣縮，約束組都較差 (Med care 2009;47:1164) 移去床欄組， 跌倒發生率減少0.053 (95% CI -0.099 to -0.006, p=0.02) (JAGS 2007;55:334)

警報器 (Ann Intern Med 2012;157:692) 27,000位住民 介入組:教育住民與工作人員，以增加床邊警報器利用 介入組使用床邊警報器增加64.4 VS 1.8/1000人年 兩組間跌倒發生率、跌倒人數、跌倒相關傷害數，兩組間無差異 可能原因:放羊的孩子

多因子介入 環境安全、個人指導、修理輪椅、移位活動指導、調整精神科用藥RR0.31 (95%CI=0.25-0.86) JAMA, 1997;278:557 以工作人員教育、環境改造、運動課程、提供或修復輔具、藥物回顧、提供免費髖關節保護器、個案跌倒後團隊討論會等多因子方式介入，結果介入組跌倒RR0.8 (95%CI=0.64-0.96) Ann Intern Med, 2002;136:733 以教育工作人員、環境改造、每週二次平衡與漸進性抗力運動、髖關節保護器等多因子方式介入，結果介入組跌倒RR0.55 (95%CI=0.41-0.73) J Am Geriatr Soc, 2003;51:306 2012Cochrane review RaR0.78(95%CI 0.59-1.04)

國內預防機構老人跌倒成效1 衛生教育加上防跌運動(台灣老人保健學刊 2010;6:20-35) 12週，每週3次，每次10分鐘暖身運動，30分鐘防跌教育， 30分鐘防跌運動， 10分鐘緩和運動 提升知識、增加平衡力、增加下肢肌力 台北市養護機構老人39人(健康生活與成功老化學刊2009:1:53 ) 16週，每週前後30分鐘運動，中間30分鐘衛教 運動：下肢肌力組合、大肢體關節運動及改良式太極拳五式，提供影片平常練習 參加前一年跌倒發生率52.8%，參加後約降低9.96%(p=0.55)

國內預防機構老人跌倒成效2 (台灣衛誌 2012;31(3):263-276) 國內預防機構老人跌倒成效2 (台灣衛誌 2012;31(3):263-276) 69名完整參加者12週課程，前後比較 介入內容:防跌課程(視力保健、足部照護、用藥安全、輔具、居家環境評估…)、運動課程(下肢肌耐力、柔軟度、平衡或太極) 降低跌倒自我效能分數 提升生活品質 增加平衡能力 增加下肢肌力 Timed up & go test 、30sec 起立坐下次數、跌倒過的比例減少(34% VS 10%)，有統計上差異 國防醫學院公衛、生命科學研究所 介入一年內34% VS 三個月內10%

機構預防跌倒與受傷措施-機構面 (JAMAD 2010; 11(4):284-93) 成立跨專業團隊 成立跌倒預防委員會 評估預防計畫 主管投入 提供住民安全設施:如輪椅煞車 預防受傷 提供可調高度床 地毯 避免銳角傢俱 調整寢室動線

機構預防跌倒與受傷措施-員工面 (JAMAD 2010; 11(4):284-93 員工教育 溝通機會 幾乎跌倒住民報告 全面跌倒預防措施 提供特殊住民評估(頭部外傷、髖部骨折、腦中風) 跌倒個案再評估 預防受傷 治療骨質疏鬆

機構預防跌倒與受傷措施-住民面 (JAMAD 2010; 11(4):284-93) 肌力訓練 平衡訓練 藥物調整 姿勢性低血壓處置 提供輔具與訓練 高風險個案標示 維生素D(800IU) (J Am Geriatr Soc. 2007 ;55(2):234-9 ) 預防受傷 髖關節保護器 床邊地墊 藥物遵從性(鈣、維生素D、福善美…) 徘徊偵測器 床欄、約束:無效

預防跌倒後重傷 骨質疏鬆評估與治療 加鋪地毯 降低床的高度 下床前先請人幫忙 教導如何在跌倒後起身 髋關節保護器

髋關節保護器hip protector

護理之家或老人住宅居民髖骨折: RR:0.77 (95%CI:0.62-0.97) (BMJ 2006;332:571) 髋關節保護器1 護理之家或老人住宅居民髖骨折: RR:0.77 (95%CI:0.62-0.97) (BMJ 2006;332:571) 具成本效益(JAGS 2005;53:190) 減少害怕跌倒(Age Aging 2000;29:57) Meta-analysis (Cochrane database Syst Rev 2009) 對社區民眾法降低髖部骨折發生率RR:1.16 (95%CI:0.85-1.59) 無法降低死亡率 無證據支持會增或減少跌倒發生

髋關節保護器2 台灣民眾(J Clin Nurs 2006;15:436) 建議用於風險很高，且願意使用個案 骨折常發生在沒穿時(JAMA 2003:289:1657, NEJM 2000;343:1506) 護理之家住民只穿一邊hip protector，追蹤20個月，即使遵醫囑性80%以上，股骨骨折發生率相似(JAMA 2007;298:413) 研究結束前，遵從率多在20-50%間 台灣民眾(J Clin Nurs 2006;15:436) 拒穿原因：不舒服、沒人幫忙穿、只有白天穿 六個月後，十人僅六人仍有使用 建議用於風險很高，且願意使用個案

醫師在跌倒預防扮演的角色 發現高風險病患 評估造成跌倒的風險因子 協助調整增加跌倒風險藥物 提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性 評估介入措施有效性 跌倒發生時評估原因 減少可預防之醫療支出與醫療糾紛

參考資料與相關網站 國民健康屬健康九九，保命防跌寶典 http://health99.hpa.gov.tw/educZone/edu_detail.aspx?CatId=21488&Type=002 Home Safety Checklists http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/falls/index.html Connecticut Collaboration for Fall Prevention http://www.fallprevention.org/ Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011; 59:148–157 http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/2010/). American Medical Directors‘ Associations: Clinical Corner, Fall and Fall Risks. http://www.amda.com/tools/clinical/falls.cfm National Guideline Clearing House: Fall and Fall Risk in Long-Term Care http://www.guideline.gov/content.aspx?id=32669&search=fall+and+fall+risk

誌謝 感謝台大醫院北護分院黎家銘醫師，台大醫院老年醫學部周怡君醫師，陸鳳屏醫師，長庚醫院內分泌科黃兆山醫師提供部分教學投影片。 感謝聆聽，敬請指教