第七章 医疗质量管理 海尔的质量意识 奔驰的质量意识 反例：秦池酒 《泰坦尼克号》的沉没

克劳士比（Philip B. Crosby）在其著作《质量是免费的》中指出，质量改进有助于企业节省资金，从而增加利润。美国波多里奇国家质量奖1999年度的获得者丽嘉酒店也指出，利润是质量的产物。这是因为质量实践有助于提高客户满意度和忠诚度，降低管理成本，提高企业的产能，从而为之创造利润。

讨论： 有人说：生命科学没有标准化，生命是没有标准的，医疗更不可能有标准，临床病人一人一样。你如何看待医院的质量管理？

医疗质量是医院的生命线，追求质量是社会进步的标志。因此，医疗质量管理（medical quality control，MQC）是医院管理的核心内容。也是各医院，无论是大医院还是小医院，非常关心的一个热点问题。加强医疗质量管理、提高医疗服务质量是医院管理工作的基本任务和目的。 医改分六大体系：法律保障体系、公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保险体系、医疗机构管理体系、医疗质量保障体系。五个环节缺一不可。

第一节 医疗质量管理概述 一、基本概念 （一）医疗质量：（medical quality）是指医疗服务过程（process）、诊疗技术效果及生活质量满足病人预期康复标准的程度。 内容：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医护技和管理不当给病人带来的不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；病人的满意程度。 所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益的综合体现。

世界卫生组织的定义 （1）安全性。避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害；（2）有效性。顾客得到期望的和满意的效果；（3）适宜性。根据需要和循证医学原则提供服务和干预；（4）顾客参与。给顾客参与医疗服务计划、监测、评价和决策的条件和机会；（5）可及性。医疗服务不取决于顾客年龄、性别、种族、信仰、地理、社会经济状况的差别；（6）效率。以最小的投入为顾客提供最大的健康收益。

（二）医疗质量管理 1、定义 把质量教育贯彻始终，有效控制质量服务信息，以及人力、物力、设备和技术等，以达到预定质量目标的活动过程。 医疗质量控制方法取决于利益集团的取向。医院管理者通过结构（机构和人员准入和评审）、过程（病案审计、服务利用回顾、临床风险管理、哨兵事件监测、投诉管理）和结局（病人评估、再入院率、病例组合）对质量进行控制和管理；医学专家则遵从医学理论和专家观点，并依赖循证医学证据；法律专家认为通过诉讼保证质量和安全。

2、特点 敏感性：医生病人都敏感。 复杂性：医疗技术的复杂性、病种、病情的复杂性造成医疗质量分析与管理的难度。 自主性：必须调动医护人员的主动性、质量责任意识和责任心。

3、结构 基础质量管理（要素质量管理）：人员技术、药品、设备、信息、时限和环境等。是管理的重点，它描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效果 环节质量管理：工序质量管理。在一定条件下，环节质量会成为质量的决定因素。它概括医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等。 终末质量管理：成果质量管理。是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。

二、医疗质量管理的起源与发展 （一）萌芽阶段（约1860——1910） 自19世纪末建立了手术麻醉方法与无菌技术后，便开始了质量管理的最初活动。

（二）发展阶段（约1919—1945） 1913年美国外科医师协会成立，提出了医疗质量的标准化是医院发展的目标，成为该阶段质量管理发展的标志。1917年在全美召开医院标准化大会，号召医院开展标准化管理运动。 1935年外科医生协会主席Mac Eachen（1881——1995）出版了《医院的组织与管理》一书，首次论述了医疗质量管理的组织与实施。 该阶段的特点是质量管理成为医务人员有意识的活动，有了质量管理的监督人员、初步标准、办法与制度。

（三）统计质量管理阶段（1950—1970） 以美国的休哈托发表的《控制论》为代表。此间医院分科越来越细，开始应用统计技术来分析医疗质量。 此阶段有了健全的质量管理机构和组织体系、专业的质量监督人员，大量采用工业管理理论和模型，数理统计技术应用得到很大发展。

（四）全面质量管理阶段（1970年以来） 戴明（w．Edwards．Deming）博士是世界著名的质量管理专家，他对世界质量管理发展做出的卓越贡献享誉全球。作为质量管理的先驱者，戴明学说对国际质量管理理论和方法始终产生着异常重要的影响。其主要观点“十四要点”成为20世纪全面质量管理（total quality management TQM）重要理论基础。

戴明博士从1950年到日本指导质量管理后就一直继续长达近四十年，且前二三十年几乎每年都去，可以说日本的质量管理是由戴明博士带动起来都不为过。 由于戴明博士对日本指导质量管理的成功，让美国人惊醒原来日本工商经营成功的背后竟然有一位美国人居功最大，故开始对戴明博士另眼看待。

 1、戴明的“十四要点”（1982年） （1）为改善产品和服务质量确立坚定的目标；（2）采用新的质量哲学观；（3）停止对大规模检查的依赖；（4）停止单纯靠价格签论奖赏的做法；（5）坚定不移地改善生产和服务系统；（6）开创现代岗位培训方法；（7）创立现代监控手段；（8）消除恐惧；（9）消除职员间的隔阂；（10）扬弃教条式的口号及标语；（11）取消工作标准和数量定额；（12）消除妨碍基层员工工作顺畅的因素；（13）制定一个充满生机的教育培训计划；（14）创造一个每天都推动以上13点的高层管理结构。

2、全面质量管理的基本理念 一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 主要特点：全员性、全面性、全过程性。产品质量形成于产品设计、产品制造和产品使用的所有阶段，所以产品质量不能单靠检验来保证，也不能只限于制造过程的控制，而是要把质量的保证和提高建立在对质量形成的全过程管理的基础上。

日本全面质量管理特色 ——把全面质量管理看成企业经营思想的革命，目的性强，讲求实效； ——企业所有部门、全员参加全面质量管理，且以职工自愿参加的QC小组活动； ——注重情报信息、标准化和培训教育； ——应用方针管理，重视工序分析和工序管理； ——以产品质量管理为中心，同时推进交货期(数量)、价格(成本、利润)服务等的全面综合管理。

3、全面质量管理基本工作法 PDCA循环工作法，用四个阶段、八个步骤来展示反复循环的工作程序： （1）计划阶段(Plan): 找出质量存在问题、找出质量问题的原因、找出主要原因、根据主要原因，制定解决对策 （2）实施阶段（Do）：按制定的解决对策认真付诸实施。 （3）检查阶段(Check)：调查分析对策在执存中的效果。 （4）处理阶段(Action)：

（五）ISO质量体系认证（1980年以来） ISO是International Organization For Standardization 的缩写，其代表的意义是：国际标准化组织。它成立于1947年，是非政府性组织，目前已有100多个成员国。ISO/TC176技术委员会是ISO下属技术委员会之一，全名为“质量管理和质量保证技术委员会 ”，秘书国为加拿大。

第二节 医疗质量管理的常用工具 一、流程图 基本要素：投入、步骤和产出。通过流程图明确和细化过程，易于寻找问题和不足。 要领： 第二节 医疗质量管理的常用工具 一、流程图 基本要素：投入、步骤和产出。通过流程图明确和细化过程，易于寻找问题和不足。 要领： 针对质量问题绘制流程图。 明确流程图的要素（投入、过程、结果） 反应过程的真实情况

二、因果分析图

三、分层图法 通过头脑风暴法收集必要的定性和定量数据，按照不同目的加以分类，把性质相同数据归纳在一起。这样，便于找到问题，对症下药。 常用的分类方法有： （1）按照不同时间、不同班次分类 （2）按不同工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类 （3）按使用设备分类 （4）按不同诊疗操作程序分类 （5）按原材料分类 （6）按不同的服务对象分类

何谓头脑风暴法(Brain storming) ？ BS法的原则：（1）禁止批判(褒贬)原则（2）自由奔放原则（3）借题发挥规则 头脑风暴法过程

四、排列图 指导思想：关键的少数与次要的多数。找到关键的少数。 （1）收集一定时期的质量数据 （2）把收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频数。计算不同原因发生的频率和累计频率，做整理表。 （3）绘制排列图。 （4）寻找关键的少数因素。并制定针对性的措施

五、控制图 质量控制图，是根据测量的结果存在随机误差的特点，按照误差分布规律，制订出有控制界限的控制图。其实质量区分质量被动究竟是由偶然原因还是系统原因所引起，从而判明质量是否处于控制状态。 控制图是坐标图，纵坐标表示质量特征值，如治愈率、平均住院天数、例均费用等，横坐标是时间顺序，坐标中的三条线是控制界限。中线是实线，表示样本的平均值；控制上下线分别是平均值加、减2倍的标准差。 控制图是把数理统计原理应用于质量控制，反应了医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超线的异常状态，从而起到质量控制的作用。

六、相关图法 相关图是表示两个变量之间变化关系的图。在质量管理中利用相关图分析两个数据的关系有三种情况：一是质量特征与质量因素之间的关系；二是质量特征和质量特征之间的关系；三是质量因素与质量因素之间的关系。 相关图由纵横坐标和散点组成。

第三节 医疗质量评价 事实上，很多项目的失败都是由于太多的小缺陷引起的，而且有时缺陷虽小，但往往造成大的事故。

一、医疗评价 病例评价和统计指标评价 前者是对个案的评价，后者注重病例评价和统计分析相结合。 医疗质量评价属于事后的质量检查和评价，它通过集合若干单项医疗指标，从一定角度和层面，对医疗质量进行评价，是医院目前最常用的简单易行的质量控制方式。 它是缺陷在于无法预防质量缺陷的产生，无法直接保证医疗质量；无法提供医疗质量的总体平分；无法反映病人资源消耗的水平；资料的可比性差。

二、病种质量目标管理方法 （一）选择病种 （二）制定评价指标和评价标准 治疗有效率、平均住院天数、平均医疗费用是常用的指标。 （三）具体方法 （四）评价结果

三、顾客满意度评价 1、顾客心目中的质量意味着什么？调研获得 2、了解顾客的满意度：调查问卷、电话、走访、特殊事件访谈、对投诉信和感谢信的分析 3、数据分析和报告 4、信息转化为行动，改进质量

未来医疗质量管理的趋势 一、以医疗质量的超严要求为目标；二、以持续质量改进和质量管理创新为手段；三、以科学管理和文化管理的有机结合为根本。 在具体内容上，包含医疗照护的外部评估、组织文化与医疗质量、质量管理教育训练、医疗质量中护理人员的角色、倾听消费者、病人导向的流程设计、质量风险管理、改善灾难医疗的反应、质量评估、质量改进的原则及方法等等。