积极探寻优化的联合降压方案.

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糖尿病的诊治. 1. 糖尿病的诊断分型 2. 糖尿病的慢性并发症 3. 糖尿病的治疗 内 容 定义 糖尿病( diabetes mellitus, DM ) 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾 病群。高血糖是由于胰岛素 (INS) 分泌缺陷 和(或)作用缺陷而引起。除碳水化合物外, 尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。糖尿病诊疗新进展.
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首都医科大学附属北京安贞医院 ——— 葛长江 教授. 在 20 世纪 90 年代中后期,证实心衰发生、发 展的根本原因与神经内分泌 —SNS 和 RAAS 被长期 激活所致。神经内分泌的激活,短期内增加心排 血量及外周阻力,以维持重要器官的血流灌注, 但长期增高会引起血容量增加、电解质紊乱、心 律失常、心肌及血管间质胶原沉积和纤维化,使.
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积极探寻优化的联合降压方案

ASCOT-BPLA研究:ACEI+CCB较β-阻滞剂+利尿剂更有效降压 时间 (年) 血压(mm Hg) 60 100 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 终点 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 5.5 80 120 140 160 180 平均差异 = 2.7, P < 0.0001 SBP DBP 137.7 136.1 79.2 77.4 Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

ACCOMPLISH研究:ACEI+CCB较ACEI+利尿剂的血压控制率更高 基线时的 达标率 37.2 37.9 ACEI / HCTZ N=5733 达标率 (%) CCB / ACEI N=5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 78.5 81.7 随访30个月时: P<0.001 Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

CCB+RAS阻断剂是优化的联合降压方案 ASCOT研究和ACCOMPLISH研究:ACEI+CCB可获得额外的心血管获益 Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):270-1

一项调查显示,中国的两联治疗方案中,以CCB为基础的联合方案占73%,CCB+RAS的联合方案占40% 2006年协和数据库门诊数据

联合方案:从ESC/ESH2003到ESC/ESH2007 钙拮抗剂 ACEI α阻滞剂 ARB β阻滞剂 噻嗪类 利尿剂 ESH/ESC2003和2007高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化,CCB的基础地位未有动摇 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 6

(JNC7有类似支持吗?答:JNC7中的数据不利于CCB,在强制适应症中,CCB只有两个,ACEI最多。) Notes:在2007 ESC/ ESH指南中,根据药物特性和临床循证证据,严格推荐了各自的适应证,在这其中我们可以看到,钙拮抗剂的安全性和临床应用得到了一步又一步的肯定,首先, 2007年ESH/ESC指南中钙拮抗剂优先适应证扩大到伴有左室肥厚,黑人高血压,冠状动脉粥样硬化的高血压患者,同时,在药物联用方面,钙拮抗剂可与血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、 β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂四大类降压药联用,联合降压,扩大获益,可见,钙拮抗剂临床适应证广泛,是高血压联合治疗的基础。 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 7

二氢吡啶类钙拮抗剂无强制禁忌症 与其他降压药物相比,二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证,是临床使用中最安全的一类降压药物 强制性禁忌症 可能的禁忌症 噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征、糖耐量异常、妊娠 β阻滞剂 哮喘 房室传导阻滞(2或3级) 外周动脉疾病、代谢综合征、 糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、 运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂(二氢吡啶类) 快速性心律失常、心力衰竭 钙拮抗剂(维拉帕米/地尔硫卓) 心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂 妊娠、血管神经性水肿、 高钾血症、双侧肾动脉狭窄 血管紧张素受体拮抗剂 妊娠、高钾血症、 双侧肾动脉狭窄 利尿剂(抗醛固酮剂) 肾功能衰竭、高钾血症 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

JSH2009去除了α阻滞剂的一线治疗地位,形成五角形联用方案,并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位 联合方案:从ESC/ESH2007到JSH2009 钙拮抗剂 ACEI α阻滞剂 ARB 噻嗪类 利尿剂 β阻滞剂 ESC/ESH 2007 JSH 2009 钙拮抗剂 噻嗪类 利尿剂 β阻滞剂 ARB ACEI JSH2009去除了α阻滞剂的一线治疗地位,形成五角形联用方案,并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位 Hypertens Res ,2009 ,32 :32107.

JSH2009指南: CCB在老年高血压患者治疗中的核心地位 生活方式干预 CCB ARB/ACEI 低剂量利尿剂 CCB +ARB/ACEI CCB +低剂量利尿剂 ACEI/ARB +低剂量利尿剂 CCB+ARB/ACEI+低剂量利尿剂 Hypertens Res ,2009 ,32 :32107.