利用信息化网络平台 不断加强新农合监管 梨树县新农合办公室 赵万春 1

导 言 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取的是政府管理，社会监督，公开透明的组织管理形式，发挥新农合基金解决农民“看病难，看病贵”问题的作用，实现收支平衡，略有盈余的目标。通过信息化建设，提高管理水平和监督能力，确保群众受益水平不断提高，更好的提供方便、快捷、高效的新农合服务。 2

一、总体情况简述 ● 梨树县是全国农业大县之一，位于吉林省西部， 毗邻四平市。行政区划设置21个乡（镇），1 个经济开发区298个行政村。2013 年人口统计71.9万，其中：农业人口57.8万。 ● 县级医院4个，县级卫生单位3个，乡（镇）卫生院27个，村级卫生所272个，荣军疗养院 1个。编制床位1840张。 ● 全县卫生系统技术人员2327人。其中：高级卫生技术人员278人；中级卫生技术人员619人；初级卫生技术人员1013人。 3

● 吉林省第三批新型农村合作医疗制度试点县，2006年正式启动。 ● 自启动以来参合率逐年提高。2014年，全县参合农民47.45万人，参合率99.4%。人均筹资410元，年筹资总额1.94亿元。 ● 2013年全县政策范围内住院报销比例接近75%，住院补偿5.31万人，门诊补偿16.59万人。大病保险补偿4909人，补偿1674.73万元。 ● 2014年上半年全县住院补偿2.96万人次，补偿8335.22万元，门诊补偿10.02万人次,补偿933.84 万元，占年度筹资总额的 54.26%。 4

二、新农合信息化工作情况 １、新农合信息化现状 软件。 统软件。 　　二、新农合信息化工作情况 　１、新农合信息化现状 　　　● 购置了硬件设备，包括电脑、打印机、复印机、传真机、扫描仪、触摸查询设备、VPN 网络防火墙、LED显示屏、身份识别系统等。 　　　● 安装吉林省新农合省级信息平台 软件。 　　　● 安装基层卫生信息管理(HIS)系 统软件。 5

● 办理新农合转诊、审核、报销业务；处理统计数据、财务分析报表业务；监控基金使用情况。 ２、新农合信息化应用 ● 建立人员数据库。采集参合人员基础数据，核对整理数据录入电脑；打印合作医疗证。 ● 建立新农合协议医师数据库。 ● 建立定点医疗机构数据库。 ● 建立药品诊疗目录数据库。 ● 办理新农合转诊、审核、报销业务；处理统计数据、财务分析报表业务；监控基金使用情况。 ● 网上信息公示、政策发布。 6

３、新农合信息平台管理与维护 ● 保证硬件设备安全，防火，防盗，防水。 　　　３、新农合信息平台管理与维护 ● 建立专业管理队伍；定点医疗机构配备计算机操作员，全县划片聘请新农合网络管理员。 ● 建立信息管理制度。 ● 保证数据安全；定期更新数据，备份数据，定期对电脑进行体检，查杀病毒，修复漏洞，防止数据丢失被盗。 ● 保证硬件设备安全，防火，防盗，防水。 7

吉林省新农合信息平台

新农合与医院His系统工作流程图 9

新农合信息工作流程 收集输入 规范汇总 分析输出 利用反馈 信息产生 收集和输入 数据收集 数据汇总 规范和汇总 利用和反馈 数据上报 数据分析 分析和输出 结果报告 10

硬件网络维护管理流程 11 用户故障报告 县农合办信息科初步判断 网 络 正 常? 信息员提供技术咨询 存档备案 解决 正常 信息员辖区网管现场检查 不正常 进行检修 联系省农合办信息科或系统开发商 终端问题 网络问题 11

三、新农合监督管理实践 1、统一政策 监管落实 1、统一政策 监管落实 ● 每年制定新农合补偿方案，根据当年的筹资水平确定本年度新农合补偿政策，将住院补偿比例、门诊补偿比例、封顶线、重大疾病病种等相关政策信息存入信息平台。 ● 定点医疗机构HIS系统药品和诊疗项目与省信息平台字典对照。 ● 实时上传患者就诊信息，电脑自动审核，生成补偿数据。 12

２、加强培训 提升能力 ● 办三个培训班：一是管理班，二是财会班，三是微机班，考试合格上岗。 ２、加强培训 提升能力 ● 办三个培训班：一是管理班，二是财会班，三是微机班，考试合格上岗。 ● 讲三方面内容：一是讲农合政策，二是讲财会知识，三是讲电脑理论和使用操作。 ● 提高四个能力：一是政策执行能力，二是基金管理能力，三是业务服务能力，四是决策分析能力。 ● 达到一个目的：建立一支懂政策、业务精、责任明、服务强、廉洁勤政的新农合干部队伍。 13

比对单病种住院次均费用、人次均住院费用、门诊人次、住院人次、慢性病人次、各级定点医疗机构月均使用费用、年均使用费用等七大指标。 3、总量控制 防范风险 ● 利用信息平台的统计数据分析基金使用及构成。 比对单病种住院次均费用、人次均住院费用、门诊人次、住院人次、慢性病人次、各级定点医疗机构月均使用费用、年均使用费用等七大指标。 ● 确定定点医疗机构年度使用基金额度。 根据近两年的平均值，再参考筹资额度、医疗机构的预期发展潜力、CPI增幅指数等因素确定各定点医疗机构基金使用总量。 ● 利用会计电算化功能，实现出纳记账、会计核算、拨款申请、在线抽查、审计监督等规范运行。 14

4、既时审核 网络监管 ● 新农合信息系统与各定点医院的医疗信息实现无缝对接，点对点传输，一站式即时结算。 ● 审核人员对数据进行实时监管，发现问题及时处理。例如：发现有的糖尿病患者一个月开出诺和灵30余支，马上出台规定，限量使用。 ● 数据分析对照，查找原因，事前预警。 ● 及时掌握医疗机构对农民的服务情况,了解群众需求。 ● 搭建办公平台，面向公众，及时答疑解惑。事后服务 向事前服务转化 15

5、规范服务 监管到位 ● 定点医疗机构通过本身HIS系统对就医人员身份信息进行初审认证，费用上传，医院无法人工修改，系统自动审核结算，记账报销。 ● 经办机构通过新农合信息平台与定点医疗机构上报的请款材料核对，防止虚列支出。 ● 通过触摸查询机，电子显示屏等公示基金使用情况和参合农民的就诊补偿信息，接受社会监督。 ● 建立黑名单制度。对定点医疗机构和协议医师的服务行为进行监管，将违规机构和人员纳入黑名单管理。 ● 卫生管事，财政管钱，银行管账，存折发放。保证基金封闭运行，防止基金出险。 16

6、健全制度 加强考核 ● 实行百分制考核，通过协议实现目标责任管理 ，不达标的取消定点资格 6、健全制度 加强考核 ● 实行百分制考核，通过协议实现目标责任管理 ，不达标的取消定点资格 ● 完善规章制度。一是规定目录外药品费用不得超过药品费用的10%。二是建立使用特殊材料，特殊检查，特殊治疗告知审批制度。三是规范医疗行为。做到收费有依据，治疗有记录，费用有明细。 ● 明确基金使用预警报告制度。正常情况每季度向管委会报告一次，每半年召开一次通报会，年末向社会公示基金结余和报销情况。 ● 建立定期不定期稽查制。电话随访，重点走访。 17

= ∨ = 工作效率提高 90天 × ∨ × 7天 参合人数 47万 工作量 参合人数 47万 工作量 信息化建设之前 上百人 信息化建设之后 参合人数 47万 工作量 十几个人 = × 7天 18

实际对比 信息化之前手工票据 信息化之后机打票据 简便快捷减少结算程序，运算由计算机内部完成 结算项目繁多 19

实际对比 手工填写的参合人员登记表 电脑打印的参合人员登记表 只需填写勾选1项，其它数据信息由电脑数据库内自动导出。 20

参合人数

资金使用情况

提高卫生服务 乡镇卫生院改造全部完成，实现了业务办公楼房化，卫生服务全面提高。 23

扩大信息化覆盖面，实现跨省异地的信息交换 拓宽数据分析功能，实现异常信息提示预警。 增加指纹识别功能，实现更加严格的身份识别。 四 、今后工作想法及建议 扩大信息化覆盖面，实现跨省异地的信息交换 拓宽数据分析功能，实现异常信息提示预警。 增加指纹识别功能，实现更加严格的身份识别。 实现与卫生信息系统、保险机构，医保部门，民政部门、财政部门、公安系统等其它部门的互联互通，信息共享。 24

　　　　谢 谢 结束放映 25