医院感染管理持续质量改进 A（Act) 行动 C(Check) 检查 D(Do) 执行 P(Plan) 计划 PDCA原理 总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。 实地去做、实行计划中的内容 确定方向和目标、活动计划 评审标准条款判定 运用PDCA质量管理原理进行判断，采取五档的方式表达评审结果 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监督、检查结果 C-合格：有机制且能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程、未执行 E-不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或用意不设置的项目
评审追踪 查阅各种资料、访谈、现场询问、个案追踪 努力落实核心标准 盯着C 看着B 想着A 杜绝D 追踪的焦点 手卫生（依从性、正确率） 人员培训 院感委员会计划的执行 应急程序 抗菌药物与耐药警示管理 感染监测指标体系 消毒与隔离程序 环境（无菌、清洁、污染）
《医务人员手卫生规范》执行情况 医务人员考核手卫生的人数最多（医生、护士、保洁员、重点科室100%） 内容： 医院、科室手卫生制度及培训情况 医院感染管理科手卫生监测，检查记录及向有关部门和科室反馈情况 重点部门手卫生流程标识，手卫生设施配备情况 追踪手卫生基本知识手卫生依从性（现场查看） 检查手卫生用品使用情况（库房手卫生用品领用量、科室领用量、库存、平均床日的使用量
职业暴露 内容： 1、职业暴露的流程预案 2、防护用品 3、放置位置的知晓程度 4、不同级别的防护 5、职业暴露后的处理等 方式：现场考核
《医院感染暴发报告及处置管理规范》 医院感染暴发报告流程处置预防：重点科室都要访谈到、临床科室 访谈对象：医生、护士、科主任、护士长、主管院长 内容：1、医院感染病例的报告与控制制度 2、医院感染流行、暴发的控制措施 3、医院感染流行或暴发应急处理预案 4、医院感染流行或暴发应急处理流程 5、医院感染应急处理工作流程
“三管”医院感染的预防与控制措施 考核科室：ICU、内科、外科、“三管”的预防控制措施（100%考核） 内容： 1、科室“三管”医院感染率 2、“三管”的医院感染预防控制措施 3、“三管”的医院感染监测结果的定 期评价、分析和持续改进
《外科手术部位医院感染预防控制指南》 考核科室：外科系统 检查方式： 1、资料查阅 2、访谈（对《手术部位医院感染预防控制指南》知晓程度、落实情况 3、现场查看：如换药流程、伤口分泌物采集方法等
血液净化管理与持续改进 考核内容： 资料查阅: 1、医院感染相关制度与预防控制措施 2、透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录 现场检查：1、传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者；2、查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范3、查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器；
手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范 现场抽查 1、大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格 2、腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢； 3、一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。
内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范 现场查看 1、手工清洗消毒流程是否符合要求 2、清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确； 3、查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范
重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求 查阅资料： 1、医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 2、有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施 现场查看： 1、呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求； 2、了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施； 3、检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求； 4、观察5名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求
多重耐药菌的管理 多重耐药菌病例的追踪 检查方法：从细菌室追踪到病房包括报告，隔离标识、预防控制措施、合理用药、医疗废物的处理、保洁的清洁消毒浓度、擦拭次数、手卫生等 访谈内容：医务人员了解本院常见病原菌的检出情况、医院及科室多重耐药菌的检出情况、多重耐药菌的相关知识（定义、如何判断、报告）处置流程。