呼吸系统疾病
呼吸系统由: 鼻、咽、喉、气管、支气管和肺组成 疾病包括: 鼻、咽、喉、气管、支气管和肺组成 疾病包括: 炎症性疾病:支气管炎、肺炎等 职 业 病: 矽肺 肿 瘤: 瘤、癌 其 它: 支气管扩张、肺心病
气管和支气管系统: 气管支气管叶支气管(左2右3)段支气管(左右各10)小支气管细支气管(1mm)终末细支气管(0.5mm)呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡
气管 支气管树结构示意图 左主支气管 终末细支气管 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺 泡
上皮 固有层 黏膜下层 外膜 人气管
慢性支气管炎 一、概述 慢性支气管炎(chronic bronchitis)是指气管、支气管粘膜及周围组织的慢性炎症。 临床特征:反复咳嗽、咳痰、可伴喘息、每年至少持 续3个月以上,连续2年以上。 本病多见于40-65岁中老年人,尤以男性居多,病情持 续发展多并发阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。
二、病因与机制 外因 (一)理化因素 1.吸烟 为主要因素。吸烟者患病率高(为正常人2~8倍)。 吸烟 烟雾 慢性支气管炎 1.吸烟 为主要因素。吸烟者患病率高(为正常人2~8倍)。 吸烟 烟雾 慢性支气管炎 2.空气污染 如有害气体、刺激性烟尘、粉尘等。 3.气候因素 寒冷潮湿空气的致病作用。 (二)感染因素:为重要的致病因素。 病毒:常见鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。 细菌:常见流感嗜血杆菌、奈瑟球菌、甲型链球菌、肺炎球菌 等。 焦油 尼古丁 镉 呼吸道粘膜损伤 小气道痉挛
(三)过敏因素: 喘息型慢支患者常有过敏史,该类患者的痰中可见较多的嗜酸性粒细胞。
三﹑病理变化 (一)早期,病变起始大中型支气管,逐渐累及细支气管,受累的支气管越多,气道阻力越高,肺组织损伤越重包括: 1.呼吸道沾液-纤毛系统受到损伤;支气管粘膜纤毛柱状上皮细胞变性、坏死、脱落,当其再生时,杯状细胞增多,并发生鳞状上皮化生。
慢性支气管炎
2.粘膜下腺体增生、肥大、分泌旺盛;浆液腺粘液腺化生,分泌粘液增多,造成气道阻塞,咳嗽,咳白色粘液泡沫痰,晚期粘液腺萎缩,痰量减少。
3.管壁充血、水肿、大量慢性炎细胞浸润,纤维组织增生。 4.平滑肌束、弹力纤维断裂,软骨变性,萎缩。
病变向小支气管和细支气管及管壁周围组织扩展,形成细支气管周围炎;管壁增厚管腔闭塞 5.晚期 病变向小支气管和细支气管及管壁周围组织扩展,形成细支气管周围炎;管壁增厚管腔闭塞 小细支气管炎
四﹑临床病理联系 痰,白色泡沫状 并发感染→脓性痰 听诊:肺部干、湿性罗音 (一)杯状细胞、粘液腺增多→粘液分泌亢进→ (二)痰液、支气管粘膜炎症刺激→咳嗽 (三) 支气管粘膜肿胀、痰液阻塞+细、小支气管平滑肌痉挛→ 哮喘样发作、哮鸣音 呼吸急促,不能平卧
五﹑结局 结局 (一) 痊愈 (二)并发支气管扩张及支气管肺炎 (三)发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病
肺 炎 一﹑概念: 指肺的急性渗出性炎症。 为呼吸系统的常见病,多发病。 肺炎分类 (一)按病因分类 肺 炎 一﹑概念: 指肺的急性渗出性炎症。 为呼吸系统的常见病,多发病。 肺炎分类 (一)按病因分类 1.感染性 细菌性、病毒性、支原体性、真菌性和寄生虫性肺炎 2.理化性 放射性、吸入性肺炎
3.变态反应性 过敏性和风湿性肺炎 (二)按病变性质分类 浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、肉芽肿性和机化性肺炎等 3.变态反应性 过敏性和风湿性肺炎 (二)按病变性质分类 浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、肉芽肿性和机化性肺炎等 (三)按病变范围分类 大叶性、小叶性、间质性、节段性和肺泡性肺炎等
以肺炎球菌致肺泡内弥漫纤维素性炎症为主要病变特征, 累及肺段及整个肺叶。 一﹑大叶性肺炎 (一)概念 以肺炎球菌致肺泡内弥漫纤维素性炎症为主要病变特征, 累及肺段及整个肺叶。
(二)病因及发病机理 pneumococcus 90%由肺炎球菌引起,3型毒力最强。少数由其他化脓菌引起。 诱因:寒冷、疲劳、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、肾疾 病 在机体抵抗力下降时,细菌乘虚而入。病变起始于肺泡,迅速波及整个肺大叶,以肺泡内渗出大量纤维素为特点。 pneumococcus
机 理 呼吸道防御功能被削弱,机体抵抗力 诱因 细菌感染 肺泡 肺泡壁Capi.通透性 细菌大量繁殖 邻近肺组织 整个大叶 大叶之间蔓延 机 理 呼吸道防御功能被削弱,机体抵抗力 诱因 细菌感染 肺泡 肺泡壁Capi.通透性 细菌大量繁殖 邻近肺组织 整个大叶 大叶之间蔓延 32
(三)临床病理联系 1 病变一般发生在单侧肺, 以左肺或右肺下叶多见。 2 以寒战高热、咳嗽、胸痛、肺实变、咳铁锈色痰为主 要临床表现。 1 病变一般发生在单侧肺, 以左肺或右肺下叶多见。 2 以寒战高热、咳嗽、胸痛、肺实变、咳铁锈色痰为主 要临床表现。 3 多见于青壮年,男多于女,起病急,发病以寒冷季节多见,预后一般好
(四)病理变化 属纤维蛋白渗出性炎症,病变分为四期: 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期
1.充血水肿期 (第1-2天) 镜下: 肺泡壁充血、水肿、肺泡腔内大量浆 液性渗出物,混有少量红细胞,中性 粒细胞,并含有大量细菌 肉眼:肺叶肿胀, 重量↑ 暗红, 切面可挤出带 泡沫的血性浆液 。
Red, edematous
大叶性肺炎充血水肿期:肺泡壁Capi扩张充血,肺泡腔内大量浆液,少量红细胞和中性粒细胞 35
临床表现 毒血症表现:寒战、高热,咳嗽,咳痰 听诊: 湿性罗音 X线: 此时肺尚未发生实变,病变处片状模糊阴影 实验室:白细胞升高
2. 红色肝样变期 (第3-4天) 肉眼观病变肺叶肿大,重量增加,色暗红,质实如肝脏。 肺叶肿大、色暗红、质实变如肝
镜下观:肺泡壁毛细血管扩张、充血,肺泡腔内充满大量 红细胞,一定量的纤维素、中性粒细胞。 肺泡壁毛细血管明显扩张充血,肺泡腔充满大量纤维素和红细胞及少量白细胞 ,纤维素连接成网穿过肺泡间孔与相临肺泡中纤维素相连
大叶性肺炎红色肝样变期:肺泡壁Capi显著扩张充血,肺泡腔内大量红细胞、纤维素、一定量中性粒细胞。纤维素穿过肺泡间孔与邻近肺泡中的纤维素网相接 2003.4.8 38
大叶性肺炎红色肝样变期:肺泡壁Capi显著扩张充血,肺泡腔内大量红细胞、纤维素、一定量中性粒细胞。纤维素穿过肺泡间孔与邻近肺泡中的纤维素网相接 39
临床表现 红色肝样变期 毒血症表现,寒战、高热,呼吸困难,咳铁锈色痰,胸痛。有明显的缺氧和紫绀症状。 累及胸膜,伴发纤维素性胸膜炎,患者胸痛,呼吸咳嗽时加重 叩诊呈实音, 听诊有支气管呼吸音 实验室检查:渗出物中检出多 量肺炎球菌 X线病变处显示大片致密的阴影。 红色肝样变期
3. 灰色肝样变期 病变肺叶仍肿大、充血消退,颜色由红色变为灰白色,质实如肝脏。
镜下观:肺泡腔内充满大量中性粒细胞和呈网状的纤 维蛋 白渗出物,肺泡壁毛细血管受压而闭塞,充血消退。 镜下观:肺泡腔内充满大量中性粒细胞和呈网状的纤 维蛋 白渗出物,肺泡壁毛细血管受压而闭塞,充血消退。
大叶性肺炎灰色肝样变期:肺泡壁Capi受压贫血,肺泡腔内大量纤维素、中性粒细胞。纤维素穿过肺泡间孔的现象更为明显 46
呼吸困难、缺氧和紫绀减轻,咳脓性痰,痰由铁锈色变为粘液脓性,胸痛。 临床表现 此期渗出物中肺炎球菌大多消灭 呼吸困难、缺氧和紫绀减轻,咳脓性痰,痰由铁锈色变为粘液脓性,胸痛。 叩诊呈实音,听诊有支气管呼吸音, X线病变处显示大片致密的阴影。
溶解消散期 (7天后,持续1~3周) 镜下: 中性粒细胞变性崩解,肺泡巨噬细胞增多,纤维素被溶解,肺泡内重新含气。 镜下: 中性粒细胞变性崩解,肺泡巨噬细胞增多,纤维素被溶解,肺泡内重新含气。 肉眼:质地变软,切面颗粒状外观渐消失,可涌出脓样混浊液体。
消散期
患者各种症状逐渐消失,听诊可有少量湿性罗音,X线病变处显示稀薄的云雾状阴影。 临床表现 患者各种症状逐渐消失,听诊可有少量湿性罗音,X线病变处显示稀薄的云雾状阴影。 以上各期之间并无明显界限。抗生素应用使临床症状和体征常不典型。
并发症 感染性休克 肺肉质变 脓肿及脓胸 败血症或脓毒败血症
肺肉质变(carnification)
二、小叶性肺炎 (一)概念 小叶性肺炎(lobular pneumonia),也称为支气管 肺炎。是指以细支气管为中心的肺组织急性化脓性炎症。 主要发生于小儿及年老体弱者,冬春寒冷的季节发病率高。
(二)病因及发病机理 多数葡萄球菌、肺炎球菌引起,最常见的病原体是致并病力较弱的肺炎球菌,少数由其他化脓菌引起,但往往是混合感染。在某些诱因的作用下,机体抵抗力下降时,细菌乘虚而入。 常见于下列情况: 1.继发于麻疹、百日咳、慢性支气管炎、恶性肿瘤等。 2.长期卧床的坠积性肺炎。 3.全身麻醉、昏迷的吸入性肺炎及围产期羊水吸入性肺炎。
(四)病理变化 病变特征为肺组织内散在以细支气管为中心的化脓性炎性病灶,常散布于各叶,以两肺下叶和背侧为多,一般不累及胸膜。 肉眼观:两肺表面及切面散在实变病灶,下叶后部明显, 病灶大小不等,形状不规则,直径约1cm 。色灰白或浅黄色。病灶中央常见1-2个细支气管断面. 严重时,病灶相互融合成大片病灶,形成融合性小叶性肺炎。
小叶性肺炎
细支气管壁充血水肿、炎细胞浸润,管腔及肺泡腔可见炎性渗出物 镜下观: 病灶中心或周边部 细支气管 腔内有炎性渗出物,管壁充 血、水肿及中性粒细胞浸润; 肺泡腔内充满中性粒细胞,单 核细胞,纤维蛋白;可见代偿 性肺过度扩张。
临床与病理联系 1.咳嗽、咳痰——支气管粘膜受炎症及渗出物刺激所致。 痰液为粘液脓性痰 2.呼吸困难、紫绀——支气管通气和肺泡换气障碍。 3.细湿罗音——病变区细支气管和肺泡内渗出物。 4.X线——肺实变体征不明显,肺内散在不规则小片状或 斑点状阴影。
(三)临床特点及结局: 发热、咳嗽、呼吸困难,两肺有湿 性罗音。多见于小儿、老年人及体弱多病者,病情重,预后差。 及时治疗大多可以痊愈,
(四)并发症 小叶性肺炎并发症远较大叶性肺炎多见,且危险性也较大, 呼吸衰竭 心力衰竭 肺脓肿和脓胸 支气管扩张
大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别 大叶性肺炎 小叶性肺炎 病因 肺炎链球菌 混合感染或毒力弱的肺炎链球菌 年龄 青壮年 小儿、老人、体弱者 开始部位 肺泡 支气管、细支气管 病变范围 肺大叶 肺小叶 性质 纤维素性炎 化脓性炎 肺泡破坏 () (+) 胸膜炎 ()、融合性可能有 并发症 少 稍多 临床 实变体征明显 无实变体征 57
三、间质性肺炎 (一)概念 间质性肺炎(interstitial pneunconia):是指发生于肺间质的炎症。 病变部位 特点:肺泡腔内渗出较少,多见于儿童 (二)病因 肺炎支原体 支原体肺炎。 病毒 病毒性肺炎:上皮细胞内包涵体出现,是病理诊断的重要依据。 注:流感病毒性肺炎不易检出病毒包涵体
间质性肺炎突出的临床表现是由于炎症的刺激引起剧烈的咳嗽,初为干咳,以后咳少量粘液脓性痰,肺部很少出现湿性啰音和实变体征。 (三)特点 间质性肺炎突出的临床表现是由于炎症的刺激引起剧烈的咳嗽,初为干咳,以后咳少量粘液脓性痰,肺部很少出现湿性啰音和实变体征。
(四)支原体肺炎 1.概念: 是肺炎支原体引起的一种急性肺间质性炎症。 肺炎支原体的生物学行为介于细菌和病毒之间,正常存在患者的口鼻分泌物中,通过飞沫传播,多发生于青少年,以秋冬季常见。
(1) 特点为引起整个呼吸道以及肺组织的非化脓性炎。 2.病理变化 (1) 特点为引起整个呼吸道以及肺组织的非化脓性炎。 肉眼 暗红,可有红色泡沫液体逸出 镜下 肺泡间隔明显增宽,充血水肿,淋巴细胞及单核细胞为主炎细胞浸润,肺泡腔可有少量的炎性渗出物; 气管、支气管和周围的肺组织的间质亦可有充血水肿,慢性炎细胞浸润。
肺泡间隔增宽,大量炎细胞浸润
2.临床与病理联系 (1) 低热、咽痛、乏力、头痛等。 (2)剧烈干咳、气促、胸痛 。 (3)X线 肺纹理增粗、网状、斑片状阴影 (2)剧烈干咳、气促、胸痛 。 (3)X线 肺纹理增粗、网状、斑片状阴影 (4)预后良好,死亡病例很少。
1.概念 上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。 (五)病毒性肺炎 主要由流感V、合胞V、腺V、 麻疹V、巨细胞V 等。为散发病例。多见于小儿,偶见于成人。
2.病理变化 (1)早期或轻型表现为间质性肺炎,肺泡间隔明显增宽。 (2)重者炎症累及肺泡,使肺泡内出现炎性渗出物以及组织坏死。
(3)透明膜形成 见于腺病毒、麻疹病毒、流感病毒性肺炎。 (3)透明膜形成 见于腺病毒、麻疹病毒、流感病毒性肺炎。 (4)多核巨细胞 见于麻疹病毒肺炎 (5)病毒包含体: 腺V、单纯疱疹V、巨细胞V 核内嗜碱性; 合胞V 浆内嗜酸性; 麻疹V 核、浆内均可
3. 临床 病毒血症:发热,全身中毒; 剧烈咳嗽; 呼吸困难、紫绀 X线:斑点状或片状阴影。 晚期或合并感染时→实变体征 →心衰、呼衰。
严重急性呼吸综合征 SARS
一﹑病因 主要是病毒、衣原体、支原体引起 肉眼: 肺表面呈暗红色,斑块状实变,切面出血 灶。 特点:病情重,危害大,传染性强 二﹑病理变化(肺和免疫系统的病变为主) 肉眼: 肺表面呈暗红色,斑块状实变,切面出血 灶。 特点:病情重,危害大,传染性强
镜下: (一)肺间质充血、出血、水肿 (二) 弥漫性 肺泡腔充满脱落的肺泡上皮、单核、淋巴、浆细胞 (三) 病毒包涵体 (四)肺透明膜形成 (五) 肺泡腔内渗出物肾小球样机化 (六) 肺小血管壁纤维素样坏死 (七)微血栓形成
肺透明膜
病毒包涵体 病毒包涵体
三﹑ 临床表现 起病急,发热,头痛,咳嗽 ,少痰,不适, 严重者出现呼吸窘迫。外周血白细胞不升高或降低,淋巴细胞计数减少。
抗击非典的经验:四早 早发现 早报告 早隔离 早治疗
病例分析 病史摘要 患儿,男,3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查:体温39℃,脉搏165次/min,呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白,口周围青紫,神萎,鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min,心音钝,心律齐。实验室检查:血常规:白细胞24×109/L。X线胸片:左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断:小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗,但病情逐渐加重,治疗无效死亡。
尸检摘要 左右肺下叶背侧实变,切面可见粟粒大散在灰黄色病灶。有处病灶融合成蚕豆大,边界不整齐,略突出于表面,镜下病变呈灶状分布,病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润,管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。 讨论 1.你是否同意临床诊断?根据是什么?死因是什么? 2.根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别?
一、病理解剖诊断:小叶性肺炎。 二、死亡原因:呼吸衰竭。