从2005年高血压指南看 高血压治疗趋势及进展 （从指南到实践） 北京大学人民医院心内科 孙宁玲 从2005年高血压指南看 高血压治疗趋势及进展 （从指南到实践） 北京大学人民医院心内科 孙宁玲

中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率 高血压 患病率 患病人数 18.8% >1.6亿 高血压 患病率 患病人数 18.8% >1.6亿 60 50.2 Aware Treatred Controlled 50 46.5 40 33.2 31.5 30 Prevalence (%) 20 10.7 7.9 10 North South Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273

2005年中国高血压指南 修订： 1、高血压分类修改 2、危险分层中的条件修改 3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要。

Systolic-diastolic hypertension Isolated systolic hypertension Event reduction in patients on active antihypertensive treatment Systolic-diastolic hypertension Isolated systolic hypertension Fatal and non-fatal events Mortality Fatal and non-fatal events Mortality All cause Non CV All cause Non CV Stroke CHD CV Stroke CHD CV NS NS 0.02 < 0.01 < 0.01 0.01 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 ESH-ESC Hypertension guidelines, J Hypertens 2003

2003 JNC 7 积极降压治疗 减少心脑血管事件的发生 中风事件 35-45% 20-25% 心肌梗死 心力衰竭 >50%

2005中国血压的分类（6分法） 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压 > 140 < 90

2005年血压分类的修改 生活方式干预是否重要？ 血压分类 1、无理想血压分类，正常血压为<120 /80 mmHg； 2、高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同， 此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。 3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。 生活方式干预是否重要？

在以血压为中心的 代谢综合征的治疗中 生活方式干预的益处： 低盐<6g : BP 降低 2-8mmHg 体重降低5 Kg BP 降低 5-20 mmHg 限酒 <50 ml BP 降低 2-4 mmHg 运动18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg

危险因素及靶器官损害的重要修改 对动脉硬化早期干预的重要性 增加与动脉硬化明显相关的指标： 1、BMI、腹围 2、Hs CRP 2004年高血压指南 危险因素及靶器官损害的重要修改 增加与动脉硬化明显相关的指标： 1、BMI、腹围 2、Hs CRP 3、LDL-C 4、颈动脉增厚及斑块 高度显示了高血压防治过程中： 对动脉硬化早期干预的重要性

中国高血压患者危险因素的构成比 代谢综合征 代谢综合征 例数 累计数 有 23485 64.93 无 12684 35.07 36169 HOT -China 研究 中国高血压患者危险因素的构成比 代谢综合征 代谢综合征 例数 构成（%） 累计数 累计（%） 有 23485 64.93 无 12684 35.07 36169 100.00

高血压的治疗

高血压治疗中的问题 1、高血压治疗是否需要分层？ 2、高血压治疗的目标血压是多少？ 3、高血压从何时应该治疗？ 4、高血压如何治疗？

2005年高血压指南中 提出 高血压治疗仍存在危险度分层

不能仅靠血压读数来诊断高血压 因而如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大； 相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。

治疗策略 启动高血压的治疗条件 检查病人、危险评估，进行临床判断 低危 中危 高危、很高危 2004年高血压指南 观察数月，再决定治疗 立即药物治疗 如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗

2004年高血压指南 高血压目标血压 1、一般高血压人群: 血压<140/90 mmHg 2、 老年高血压患者:血压 < 150/ 90 mmHg 3、糖尿病及肾病患者:血压 < 130/80 mmHg

高血压治疗中的重要修改 1、目标血压，（老年SBP<150 mmHg) 2、强调长效、平稳降压 3、强调合理的联合药物治疗达标 2004年高血压指南 高血压治疗中的重要修改 1、目标血压，（老年SBP<150 mmHg) 2、强调长效、平稳降压 3、强调合理的联合药物治疗达标 4、强调降压药物的器官保护作用 5、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制

高血压治疗药物选择 两种治疗方式： 六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 处方临时联合 CCB 固定复方制剂 ACEI ARB a-受体阻滞剂 2004年高血压治疗指南 高血压治疗药物选择 两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂 六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂

不同的药物的主要用处 CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压 常见于老年人、北方高盐摄入患者 B-和受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者 常见高血压伴器官损害的患者

降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据

降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据

诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压） 有更多的心血管事件的发生 40 24-hr ambulatory systolic BP 35 <135 mmHg ≥135 mmHg 30 25 67/455 Incidence of CV events (no./1000 person-yr) 20 8/71 26/284 15 19/271 10 23/506 14/376 5 <140 140-159 ≥160 Office systolic BP (mm Hg) Clement DL et al. N Engl J Med 2003;348:2407-2415

血压的波动类型 1、杓型血压 2、非杓型血压 3、超杓型血压 4、反杓型血压 夜间血压下降 10% - 20% 夜间血压高于 白天血压 5% 10% - 20% 2、非杓型血压 < 10% 3、超杓型血压 > 20% 4、反杓型血压 夜间血压高于 白天血压 5%

Office Measurement (Trough) Greater BP Reductions Observed in Monotherapy with Irbesartan 150mg or Valsartan 80mg* ABPM Self Measurement (Morning values) Office Measurement (Trough) ADBP ASBP DBP SBP DBP SBP  BP / Baseline (mm Hg) -4 -4 -3.8 -4.8 -6.7 -6.3 -8 -8 -7.5 -7.0 -7.3 Δ1.9(40%) Δ2.5(66%) -10.2 -10.0 -12 (P=0.035) (P<0.01) -10.5 -12 -11.6 Δ3.2(46%) Δ4.1(55%) Δ3.2(44%) (P<0.01) Mancia et al. compared irbesartan 150 mg vs. valsartan 80 mg monotherapy after 8 weeks, using 3 different techniques: ambulatory blood pressure measurement (ABPM), self and office measurements. The results were consistent, whatever the method used, with a greater overall blood pressure lowering efficacy of irbesartan vs. valsartan over 24 hours. It is to be noted that the differences between the two drugs were even more pronounced in the morning (at trough), which could be related to the longer duration of action of irbesartan . (P<0.01) -16 (P<0.01) -16.2 irbesartan 150 mg valsartan 80 mg Δ6.2(62%) (P<0.01) *8 week study Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8

降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性 不同，不同的患者可能有首选的药物。 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据

高血压患者存在多种发病机制 患者 1 患者 2 患者 3 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量

CCB的药代动力学 半衰期的比较 血药浓度 达峰时间（小时） 血浆半衰期 （小时） 生物利用度 （%） 苯磺酸氨氯地平 6-12 35-50 64-80 硝苯地平 - 普通片 0.5 2 34-43 - 缓释片 7 - 控释片 6 2-3 非洛地平缓释片 2.5-5 11-16 20 参考文献: Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990

2003 ESC/ESH 药物的适应证 CCB-Dihydropyridines 老年人 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病 颈动脉粥样硬化 妊娠

-受体阻滞剂的药理学差异 ◆ 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） - -α效应的受体阻滞剂 ◆ 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） - -α效应的受体阻滞剂 主要适用于： 心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者

Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone 英国高血压指南 Younger (e.g. <55 yr) Older (e.g. ³55 yr) Step 1 A (or B) (ACE or AII) (b-blocker) C or D CCB Diuretic Step 2 A (or B) + C or D Step 3 A (or B) + C + D Step 4 Resistant Hypertension Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone

非血流动力及血液动力学特点 ACEI / ARB 可以抑制RAS系统,减少炎性反应 减少交感反应,减少氧化的应激。 改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学

降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同 ，可能对临床预后产生不同的影响 4、降压药物的循证医学证据

高血压 高-LDL 代谢 综合征 2型 糖尿病 血管结构及功能损伤

不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别 为什么出现的终点结果不同 是降压以外作用? 还是改善不同血管床压力所获益?

Losartan- and Atenolol 降低血压的情况 LIFE 研究 Losartan- and Atenolol 降低血压的情况 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 80 90 100 120 130 140 Losartan Atenolol Study Month BP (mmHg) 110 160 170 180 150 70 Systolic Mean Arterial Diastolic Slide 22 The losartan- and atenolol-based treatments resulted in similar substantial reductions in systolic, diastolic, and mean BPs.6 The average BP at the last visit before a primary endpoint, or at the end of follow-up, was 145/81 and 147/79 mmHg in the losartan and atenolol groups, respectively, showing reductions of 31/17 and 26/16 mmHg, respectively.6 Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705–711.

LIFE 研究 事件终点 Primary composite of CV death, stroke, and MI2 Fatal and nonfatal stroke2 16 8 14 Atenolol 7 Atenolol 12 6 10 Proportion of patients with first event (%) 5 Proportion of patients with first event (%) Losartan Losartan 8 4 6 3 4 2 Adjusted risk reduction 13.0%, p=0.021 Unadjusted risk reduction 14.6%, p=0.009 Adjusted risk reduction 24.9%, p=0.001 Unadjusted risk reduction 25.8%, p=0.0006 2 1 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study month Study month Number at risk Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Adapted from Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

降血压药物对PWV的影响 降压药物 顺应性改变 PWV降低 明显增加 明显降低 中度增加 中度降低 轻度增加 轻度降低 钙离子拮抗剂 ACEI 硝酸酯制剂 明显增加 明显降低 α受体阻滞剂 β受体阻滞剂 中度增加 中度降低 利尿剂 轻度增加 轻度降低 J Hypertens. 2001 Apr; 19(4): 813-8

高血压患者收缩压及脉压, 不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响 收缩压 降低幅度 * 脉压 降低幅度 * * ACEI 20 收缩压 降低幅度 * 10 mmHg B A B A B A B A ACEI b Blockers CCB 利尿剂 15 脉压 降低幅度 * 10 * 5 mmHg B A B A B A B A ACEI b Blockers CCB 利尿剂 Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123

不同的药物对不同部位血压影响不同 CCB ＋＋＋ ACEI、ARB ＋＋ β-受体阻滞剂 + 或± 利尿剂 扩张外周血管 降低心输出量 减少血容量

如何认识B-受体阻滞剂 在高血压患者的应用

-受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1. 增加糖尿病风险 2.增加脑卒中的风险 （lancet 2005:366:1545-53） 如何看待高血压治疗中-受体阻滞剂 ？

不同药物对新发糖尿病的影响 观察12,550例患者6年 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 相对危险性 * p<0.05 1.2 1 相对危险性 0.8 0.6 0.4 0.2 未用药 ACEI CCB B-阻滞剂 噻嗪类利尿剂 12.5mg T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12

各种抗高血压药物对代谢的影响 ＝升高，＝降低，0＝无作用或无临床显著性。 －阻滞剂 利尿剂 －阻滞剂 ACEI CCB ARB 空腹胰岛素   0 0 0 0 空腹血糖 （）   （ ） 0 胰岛素敏感性     0 总胆固醇    0 0 0 HDL  0  0 0 0 LDL    0 0 0 TG    0 0 0 ＝升高，＝降低，0＝无作用或无临床显著性。

-受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1. 增加脑卒中的风险 （lancet 2005:366:1545-53） 2.增加糖尿病风险 2005英国高血压指南： 不建议将-受体阻滞剂作为一线降压药物（特别是糖尿病倾向的患者）

降压达标后(诊室肱动脉血压测定） 微小的血压差异，显著的心血管收益 -5 -10 -15 -20 -25 -30 卒中 CHD 心衰 总死亡 23% 15% 16% 14% － 4/3 mmHg N＝20888 主要CV事件 治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 BPLTC：降压更多与更少比较 Lancet 2003;362:1527-45

微小血压差异带来的益处 可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度的差别有关 可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关

(利尿剂, B-阻滞剂, ACE 抑制剂 或 钙拮抗剂) 在抗高血压药物单独应用时的 血压控制率 达到 BP: <140/90 mmHg 80 60 39% % 40 20 药物单独应用时 (利尿剂, B-阻滞剂, ACE 抑制剂 或 钙拮抗剂) Dickerson et al, Lancet, 1999

高血压患者降压情况的分析 N= 9080 治疗 未治疗 69.2% 30.8% 3种以上药物 具体不详 单药治疗 80.82% 国家10.5攻关子课题 高血压患者降压情况的分析 3种以上药物 N= 9080 两药联合 15.03% 具体不详 单药治疗 80.82% 治疗 69.2% 未治疗 30.8% 达标6.82% 未达标 93.18%

符合联合降压机制 高血压患者存在多种发病机制 患者 1 患者 2 患者 3 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量

目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗

2004年中国高血压防治指南 专家共识 关于药物治疗 降压达标是关键，一种药仅使30％－60％患者达标， 2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要较好的联合用药方案 固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。 24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。 临床提倡使用有效药物 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489

安博维与安博诺比较 反应率 (DBP<90 mmHg) P=0.005 86.55 71.90 有效 显效

FEVER: 研究流程 + Felodipine 5 mg/d + HCTZ/12.5 mg/d HCTZ 12.5 mg/d Placebo+ HCTZ/12.5 mg/d visits weeks 1 -6 2 -4 3 -2 4 5 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 6 11 9 12 16 24 20 36 24 48 28 60 months Add-on diuretic or other agents (not CA) if BP > 160/90 mmHg, at investigators’ discretion Screening Randomization 1344 Z

FEVER 研究 DBP 每 1000 例-年 CCB+利尿剂 vs 利尿剂 -6 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 120 130 140 150 160 170 全程下降4mmHg -6 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 75 80 85 90 95 100 SBP 下降4.6mmHg DBP 下降2.5mmHg SBP (mmHg) 全程下降 2 mmHg DBP 142.5 141.6 85.0 83.9 137.3 138.1 82.5 82.3 S R S R 随访(月) 随访 (月) 中风 致死性 非致死性 全部心血管事件 全部心脏事件 全因死亡 心血管死亡 冠脉事件 心衰 新发糖尿病 癌症 Felodipine 11.2 2.1 9.1 15.2 4.6 7.1 4.5 1.1 3.6 2.6 Placebo 15.9 3.1 12.7 21.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 3.5 3.9 风险比 (95% CI) 每 1000 例-年 0.4 0.6 0.8 1.0 1.5 2.0 Felodipine更好 Placebo更好 0.72 0.70 0.66 0.68 0.76 1.03 0.60 1351 Z

其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactone ASCOT 研究 CCB+ACEI vs B-B + D 19,257 名 高血压患者 氨氯地平 5-10 mg 阿替洛尔 50-100 mg add add 苄氟噻嗪 1.25-2.5 mg 培哚普利 4-8 mg add 多沙唑嗪 GITS 4-8 mg add 其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactone 治疗方案的血压目标值 < 140/90 mm Hg 或糖尿病病人< 130/80 mm Hg 3

Unadjusted Hazard ratio (95% CI) CCB+ ACEI vs B-B + 利尿剂 ASCOT-ABLP 主要终点总结 CCB+ACEI：全程 vs 对照组 SBP 降低 2.7 mmHg DBP 降低 1.9 mmHg CCB：前三个月 vs 对照组 SBP 降低 5.2 mmHg DBP 降低 2.4 mmHg Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD 次要终点 Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure 0.50 0.70 1.00 1.45 2.00 氨氯地平  培哚普利更好 阿替洛尔  苄氟噻嗪更好

2004年中国高血压防治指南 专家共识 关于药物治疗 治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施 药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择 24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489

国产固定复方制剂 是否同样有利于高血压患者的治疗？ （复方降压0号、复方罗布麻、等） 1、 要了解药物的成分及剂量 2、 要了解所治疗的患者的危险程度 3、 要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题

高血压治疗趋势 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2、达标治疗的关键合理的联合用药 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2、达标治疗的关键合理的联合用药 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。

病 例（一） 患者女性，70岁 高血压病史至少5年 吸烟 2个子女，孕期无异常，无血压升高

病史 病史：曾有短暂血压升高，服过β受体阻滞剂 查体：身高168cm，体重72Kg 数月来感气短及日常活动吃力 脉搏68次/分，规律。 坐位血压：双侧138/85mmHg

辅助检查结果 尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl 血钠、血钾正常 全天24h血压: 137 / 83 mmHg 心电图：窦性心律 超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声：IMT增厚1.2 mm,颈膨大处有斑块，40% 狭窄。

提出问题 此患者血压是属于那种血压水平？ 正常血压？ 高值血压？ 高血压？ 138/85mmHg

诊室血压 2004年中国高血压指南 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 <80 正常血压 <120 <80 正常高值血压 <120-139 <80-89 高血压 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类

此患者的危险度的分层？ 1、 高血压 低危 2、高血压 高危 2、高血压 很高危

2004年中国高血压防治指南 血压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3 个 危 险 因 素 或 器官损害 高危 高危 很高危 IV 糖尿病并存临床情况 很高危 很高危 很高危 其他危险因素和病史 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486

问题及思考？ 此患者血压仅为138/85mmHg 确出现：微量蛋白尿、左室肥厚及颈动脉的增厚 为什么会出现心脏损害？ 为什么会出现肾脏损害？ 为什么会出现血管损害？

高血压患者应当 注意血压特点及类型！

此患者血压特点 诊室血压 138 /85 mmHg 白昼血压：134 /78 mmHg 夜间血压：142 /88 mmHg 全天24h血压: 137 / 83 mmHg

不同的血压测量对不同血压的判断 隐性高血压 高血压 正常血压 白大衣高血压 Ambulatory BP Office BP 诊室血压<140/90 mmHg 动态血压 >135/85 mmHg 高血压 诊室血压> 140/90 mmHg 动态血压 > 135/85 mmHg 正常血压 诊室血压 < 140/ 90 mmHg 动态血压 < 135/85 mmHg 白大衣高血压 诊室血压 > 140 /90 mmHg 动态血压 < 135/85 mmHg 100 120 140 160 180 200 Office BP

推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 <130/80mmHg 白昼 <135/85mmHg 2004年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 <130/80mmHg 白昼 <135/85mmHg 夜间 <125/75mmHg 此患者： 白昼血压：134 /78 mmHg 夜间血压：142 /88 mmHg 全天24h血压: 137 / 83 mmHg

杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响 60 50 40 normal 30 dipper non-dipper 20 10 50 40 normal 30 dipper non-dipper 20 10 stroke(per man) LVH(%) Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.

高血压患者应当 注意合并的危险因素！

此患者常规检查发现 尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl

此患者还需要进行哪些检查 1、CT 2、Hs CRP 3、MRI 4、OGTT 5、糖化血红蛋白 血糖：6.5 mmol/Ll 尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl

化验结果 OGTT 试验：空腹血糖 6.2 mmol/L 餐后2小时 11.2 mmo/L HsCRP: 4.3mg/dl

Elevated CRP, an inflammatory marker, predicts cardiovascular disease Relative risk of cardiovascular events (compared with CRP < 1.5 mg/l) C-reactive protein (range, mg/l) 6 5 4 3 2 1 < 1.5 1.5–3.7 3.8–7.3 > 7.3 MI or stroke Any cardiovascular event ** * This prospective study of subjects participating in the Women’s Health Study investigated the relationship between baseline CRP and risk of cardiovascular events. Even after adjustment for other cardiovascular risk factors (age, smoking, BMI, diabetes, hypertension, hypercholesterolemia, exercise, family history and treatment), elevated levels of CRP were associated with a 4-fold increase in the risk of any cardiovascular event and a 5.5-fold increase in the risk of myocardial infarction or stroke. Reference: Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733. n = 366 *P = 0.001 compared with CRP < 1.5 mg/l **P = 0.002 compared with CRP < 1.5 mg/l Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733.

此患者的血压（138/85mmHg) 是否需要药物治疗 ？ 是否需要药物治疗 ？ 1、 需要 2、 不需要

此患者的目标血压 应该多少？

血压的目标值 2004年指南强调: 一般高血压人群 血压的达标是<140/90mmHg 老年人： SBP <150 mmHg 高血压高危患者（糖尿病及肾病） 血压达标是<130/80 mmHg

初始治疗是单药治疗还是联合用药？ 1、 单药治疗 2、联合药物治疗（固定复方或两药联合）

高血压患者启动治疗的条件 2004年中国高血压指南 由危险分层决定血压治疗： 低危、中危患者先非药物干预 医生根据血压及危险情况开始药物治疗 高危和极高危： 立即药物治疗，（ 包括单药、 及联合用要）高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗

假如你初始选用单药治疗 你选用哪一种? 2 . B-受体阻滞剂 3 . 2氢吡啶 CCB 4 . ACEI或ARB 1 . 利尿剂 老年 有糖尿病、微量蛋白尿

CCB降低老年收缩期高血压最有效 P<0.005 NS - NS - -  阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂 利尿剂 15 10 5 SBP mmHg 15 NS - 10 - 5 ACEI  阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 Am J Hypentens 2001,14:241

糖尿病患者：首选ACEI或ARB 特别是对于有微量白蛋白尿者

在高盐负荷下：使用CCB或利尿剂更为有效 老年糖尿病患者：在限盐的基础上使用 ACEI或ARB获益会更大 在高盐负荷下：使用CCB或利尿剂更为有效

假如患者血压还未达标 此患者联合用药的方式？ 利尿剂 + B- 受体阻滞剂 CCB + 利尿剂 ？ ACEI/ARB + 利尿剂 ？ CCB + ACEI or ARB ? CCB + B-受体阻滞剂 ？

Management of Hypertension: NICE Draft Guidelines February 2006 Younger (<55yr) Older (>55yr) or Black at any Age Step 1 A C or D In hypertensive patients aged 55 or over, or Black patients of any age, first-choice initial therapy should be a dihydropyridine calcium channel blocker; a thiazide-type diuretic is an alternative. Step 2 + A C or D Step 3 C D Step 4 – Resistant HT Add: either a- blocker or b- blocker or spironolactone or other diuretic

ASCOT：收缩压和舒张压 阿替洛尔  苄氟噻嗪 氨氯地平  培哚普利 SBP Mean difference 2.7 DBP mm Hg 60 80 100 120 140 160 180 Time (years) Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 阿替洛尔  苄氟噻嗪 氨氯地平  培哚普利 137.7 136.1 79.2 77.4 Mean difference 1.9 Last visit Mean difference 2.7 SBP DBP 163.9 164.1 94.8 94.5

ASCOT：收缩压和舒张压 阿替洛尔  苄氟噻嗪 氨氯地平  培哚普利 SBP Mean difference 2.7 DBP 前３个月SBP下降５.2 mmHg 180 164.1 SBP 160 163.9 Mean difference 2.7 137.7 140 136.1 mm Hg 前３个月DBP下降2.4 mmHg 120 DBP 100 94.8 Mean difference 1.9 94.5 79.2 80 77.4 60 Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Last visit Time (years)

病例总结 1、血压判断不能仅根据诊室血压，要参考动态 血压及家测血压 2、高血压患者需要危险分层。 3、高危高血压患者需要联合药物治疗，达标治疗的关键是生活方式治疗及合理的联合用药。

高血压治疗趋势 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2、达标治疗的关键合理的联合用药 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2、达标治疗的关键合理的联合用药 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。

谢 谢