危险化学品事故案例 蒋 建 华 博客：http://www.esafety.com.cn/blog/u/20773/index.html

1 当前全国安全生产形势 1.1 2005年全国各类安全生产伤亡事故情况 1 当前全国安全生产形势 1.1 2005年全国各类安全生产伤亡事故情况 2005年，全国共发生各类安全生产事故727945起，死亡126760人，同比减少75628起、9995人，分别下降9.4%、7.3%。其中：

—工矿商贸企业 发生12826起，死亡15396人，同比减少1878起、1101人，分别下降12.8%、6.7%。工矿商贸企业中： 煤矿企业发生3341起，死亡5986人，同比减少300起、41人，分别下降8.2%、0.7%。 金属与非金属矿发生1857起，死亡2235人，同比减少391起、464人，分别下降17.4%、17.2%。

建筑业发生2251起，死亡2587人，同比减少331起、202人，分别下降12.8%、7.2%。 危险化学品事故发生164起，死亡229人，同比减少29起、23人，分别下降15.2%、9.1%。 烟花爆竹发生110起，死亡217人，同比减少28起、105人，分别下降20.2%、32.7%。

—火灾事故 发生242308起，死亡2309人，同比减少10393起、248人，分别下降4.1%、9.7%。 —道路交通 发生456162起，死亡99088人，同比减少61727起、7989人，分别下降12.0%、7.5%。 —水上交通 发生520起，死亡454人，同比减少42起、35人，分别下降7.4%、7.1%。

—铁路交通 发生11254起，死亡7433人，同比减少667起、559人，分别下降5.6%、7.0%。 —民航飞行 发生2起，死亡3人，同比减少2起、58人，分别下降45.5%、94.6%。 —渔业船舶 发生711起，死亡616人，同比增加29起、46人，分别上升4.3%、8.1%。

—农业机械 发生4068起，死亡1237人，同比减少979起、194人，分别下降19.4%、13.6%。

　1.1.1 重大事故情况 2005年，全国共发生一次死亡3-9人重大事故2539起，死亡9690人，同比减少143起、727人，分别下降5.3%、7.0%。其中: 工矿商贸企业发生500起，死亡2049人，同比减少38起、109人，分别下降7.1%、5.1%。工矿商贸企业中：

煤矿企业发生210起，死亡886人，同比减少39起、204人，分别下降15.7%、18.7% 危险化学品企业发生21起，死亡92人，事故起数去年持平，死亡人数增加7人，上升8.2%

1.1.2 特大事故情况 2005年，全国共发生一次死亡10人以上特大事故134起，死亡3049人，同比增加3起、443人，分别上升2.3%、17.0%。其中: 煤矿企业 发生58起，死亡1739人，同比增加15起、695人，分别上升34.9%、66.6%。

金属与非金属矿 发生1起，死亡37人，同比减少3起、69人，分别下降75.0%、65.1%。 建筑企业 发生3起，死亡74人，同比增加2起、53人，分别上升200%、252.4%。 烟花爆竹 发生2起，死亡39人，同比减少5起、73人，分别下降71.4%、65.2%。

危险化学品未发生特大事故 火灾事故 发生5起，死亡121人，同比起数增加1起，上升25.0%，死亡人数减少2人，下降1.6%。 道路交通 发生45起，死亡773人，同比减少10起、79人，分别下降18.2%、9.3%；

水上交通 发生5起，死亡70人，同比起数增加1起，上升25.0%，死亡人数减少58人，下降45.3%。 渔业船舶 发生8起，死亡100人，同比增加4起、57人，分别上升100%、132.6%。

1.1.3 特别重大事故情况 全国发生一次死亡30人以上的特别重大事故17起，死亡1200人，同比增加1起、264人，分别上升6.3%、28.2%。其中： 煤矿企业发生11起，死亡961人，同比增加3起、438人，分别上升37.5%、83.7%。

金属与非金属矿发生1起，死亡37人，同比起数持平，死亡人数减少33人，下降47.1%。 建筑企业发生1起，死亡44人，同比增加1起、44人。 危险化学品未发生特别重大事故

火灾事故发生2起，死亡71人，同比起数持平，死亡人数减少23人，下降24.5%。 道路交通发生2起，死亡87人，同比增加1起、38人，分别上升100%、77.6%。

2005年各行业事故死亡人数情况

1.2 2005年全国安全生产主要特点 2005年，各地区、各部门和各单位认真贯彻落实党中央、国务院关于安全生产工作的一系列重要指示，各安全生产监管部门和煤矿安全监察机构，按照总局提出的安全生产工作部署，推进安全生产“五要素”的落实，

加大安全生产监管和煤矿安全监察执法工作力度，坚决打好煤矿瓦斯集中整治和关闭整顿两个攻坚战，在各方面的共同努力下，促进了全国安全生产形势总体稳定，趋于好转。主要表现为“三个下降、两个稳定、一个较好”。

1.2.1 全国伤亡事故总量下降 全国各类伤亡事故起数和死亡人数，同比分别下降9.4%和7.3%。

1.2.2 工矿商贸企业伤亡事故下降 全国工矿商贸企业伤亡事故起数和死亡人数同比分别下降12.8%和6.7%。在全国32个统计单位中，有22个单位的工矿商贸企业伤亡事故起数和死亡人数同比下降，占68.8%。

1.2.3 煤矿企业百万吨死亡率下降 全国煤矿企业百万吨死亡率为2.836，同比减少0.245，下降7.9%。在全国28个产煤地区和单位中，有18个单位同比下降，占64.3%。

1.2.4 大部分行业和领域安全生产状况稳定 金属与非金属矿、建筑企业、危险化学品、烟花爆竹、火灾事故、道路交通、水上交通、民航飞行、铁路交通和农业机械等行业和领域伤亡事故同比下降。金属与非金属矿、烟花爆竹特大事故下降，危险化学品、铁路交通、民航飞行和农业机械未发生特大事故。

1.2.5 部分地区安全生产状况较为稳定 在全国32个统计单位（省、区、市和新疆建设兵团）中，有4个单位未发生一次死亡10人以上特大事故，分别是天津、安徽、宁夏和新疆兵团；有15个单位的工矿商贸企业未发生一次死亡10人以上特大事故，分别是北京、天津、上海、江苏、浙江、安徽、山东、湖北、广西、海南、西藏、甘肃、青海、宁夏和新疆建设兵团。

1.2.6 全国安全生产控制指标落实情况较好 全国各类伤亡事故死亡人数比2005年控制指标下降7.3%。全国除煤矿和渔业船舶外大部分行业和领域死亡人数在控制指标以内。其中： 工矿商贸企业死亡人数比控制指标下降5.3%。其中：金属与非金属矿、建筑企业、危险化学品、烟花爆竹死亡人数均比控制指标有所下降。

火灾事故死亡人数比控制指标下降10.8%； 道路交通死亡人数比控制指标下降7.9%； 水上交通死亡人数比控制指标下降5.2%； 铁路交通死亡人数比控制指标下降5.1%；

农业机械死亡人数比控制指标下降11.8%。 在全国32个统计单位（省、区、市和新疆兵团）中，有30个单位各类事故死亡人数在控制指标以内，占93.8%。

1.3 2005年全国安全生产存在的主要问题 虽然全国安全生产形势总体稳定，但是部分行业和领域特大事故多发，特别是煤矿特大事故未得到有效控制，全国安全生产形势依然严峻。主要表现为“三个上升、二个多发”。

1.3.1 全国特大事故上升 全国一次死亡10人以上特大事故同比增加3起、443人，分别上升2.3%和17.0%，其中一次死亡30人以上特别重大事故同比增加1起、264人，分别上升6.3%和28.2%。

1.3.2 部分行业和领域特大事故上升 煤矿企业一次死亡10人以上特大事故起数和死亡人数同比增加15起、695人，分别上升34.9%和66.6%，事故起数和死亡人数分别占全国特大事故的43.3%和57.0%；建筑企业特大事故同比增加2起、53人，分别上升200%和252.4%；渔业船舶特大事故同比增加4起、57人，分别上升100%和132.6%。

1.3.3 部分地区特大事故上升 全国有14个省（区、市）特大事故上升，分别是: 广东（增加6起、232人）、江苏（增加4起、73人）、新疆（增加3起、113人）、江西（增加3起、46人）、云南（增加3起、24人）、内蒙（增加3起、12人）、山西（增加2起、79人）、青海（增加2起、67人）、吉林（增加2起、33人）、辽宁（增加1起、213人）、黑龙江（增加1起、162人）、河北（增加1起、92人）、海南（增加1起、12人）、重庆（增加1起、9人）。

1.3.4 煤矿停产整顿矿井事故多发 2005年停产整顿矿井违法违规生产发生伤亡事故108起，死亡435人。其中发生一次死亡3-9人重大事故20起，死亡79人；发生一次死亡10人以上特大事故11起，死亡271人。分别是山西（3起、51人）、贵州（2起、32人）、河北（2起、87人）、广东（1起、121人）、河南（1起、27）、内蒙（1起、16人）、陕西（1起、12）。

1.3.5 重大未遂伤亡事故多发 2005年共接到重大未遂伤亡事故报告78起，涉及金属与非金属矿、石油、建筑企业、化工企业、民爆企业、公共聚集场所、城市铁路、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、渔业船舶等行业和领域，涉险及疏散近7.1万多人，铁路停运79小时，1200多亩农田及部分河流、鱼塘受到不同程度的污染，使12万多人的生产生活受到影响。

2 我国危险化学品安全管理现状 2.1 危险化学品从业单位基本情况 （截止2003年底） 2 我国危险化学品安全管理现状 2.1 危险化学品从业单位基本情况 （截止2003年底） 全国共有危化品从业单位371222户（其中剧毒化学品从业单位10773户）

2.2 当前危化品事故情况 2003-2005年危化品事故死亡人数情况

2.3 2005年各行业事故死亡人数情况

2004年4-5月间危险化学品事故情况 4月16日，重庆市天原化工总厂发生事故，造成9人死亡。 4月19日，广东省茂名市一私人炼油厂发生一起中毒事故，造成3人死亡，2人中毒。 4月20日，长江江苏省南京段一艘正在维修的油轮发生爆炸事故，造成2人死亡，至少4人受伤； 吉林吉化集团公司一生产基地发生爆炸事故，2 人死亡，2人受伤； 北京市怀柔区京都黄金冶炼有限公司八道河冶炼厂发生氰化氢气体泄漏事故，造成3人死亡，8人受伤； 江西省南昌市江西油脂化工厂发生废弃氯气钢瓶残留氯气泄漏事故，造成多人中毒。 4月21日，浙江省台州市海正药业股份有限公司发生甲苯反应釜爆炸事故，造成2人死亡，1人受伤。 ……

2005年部分危险化学品事故 1月11日，山西省临汾市襄汾县京安村襄浏花炮厂，装配车间发生爆炸，造成25人死亡，10人受伤。 3月17日，浙江衢州市汽运集团卧铺客车从深圳返回衢州，途径沪瑞高速公路梨温段，与湖南一辆装载烟花爆竹药料的大货车发生追尾，货车发生爆炸，致使客车、货车炸毁，并炸塌高速公路路旁民房，造成24人死亡，7人受伤，6栋民房受损。 3月29日，江苏省淮安市境内，一辆山东装有液氯危险品的运输车，行至京沪高速公路上行线103KM+300M处，与一辆鲁货车相撞，导致侧翻液氯泄漏。31人中毒死亡，354人住院治疗，1万余名村民被紧急疏散，京沪高速公路宿迁至宝应段关闭20小时。

6月13日上午，位于大连市庄河市昌盛街道打拉腰村的大连日鑫水产养殖有限公司冷冻加工厂，发生液氯泄漏事故。发生泄漏事故的是该厂以前用来饮用消毒的一个1000公斤钢瓶。此甁氯气该厂已使用三年，瓶内余气较少，由于废弃使用，瓶阀锈蚀造成松动产生泄漏。１０００多名周边群众和学生被疏散。

6月14日20：00左右，地处成都市温江区万春镇境内的成都台硝化工有限公司在生产盐酸安丙啉（饲养涂加剂）过程中，一反应釜突然出现温度异常现象而无法控制，为避免可能发生大的事故，现场操作人员采取稀释排放辅类物料的办法进行处置，由此造成釜内有害气体喷出、扩散，46人在医院接受观察治疗。

6月15日17时50分，挂靠西安田力危险品运输公司的一辆牌号为陕A31778东风康明斯液化气槽车（满载15吨液化气），由咸阳向杨凌区盛文液化气公司送气途中，误经杨凌火车站西侧西农路铁路立交涵洞时（涵洞高3.7米），槽车罐体顶部阀门被涵洞撞断，造成大量液化气泄漏。疏散铁路立交涵洞周边2公里内12000余名群众。

6月19日12时40分，位于河南省濮阳市范县濮城镇境内的中原油田采油二厂十七号计量站濮3排347油气井，在进行洗井作业时，突然井喷着火。附近７个村庄16000人群众安全疏散转移。 6月24日早5时许，在京沪高速公路淮安市境内，一辆装载液态丙烯腈的山东槽罐车发生倾翻，司机当场死亡，致使液态丙烯腈泄漏,引发火灾。疏散2个镇、6个村共计1万2千人。

10月26日15时40分，首钢总公司动力厂煤气管道发生泄漏，导致现场9名职工中毒，中毒职工被紧急送往医院，经医院诊断，9人已无生命特征，确认9人全部中毒死亡。 中石油吉林石化公司双苯厂苯胺装置11月13日发生爆炸着火事故。事故造成5人死亡，2人重伤，21人轻伤，1人下落不明。事故发生后，疏散群众达1万多人。

1.4 危化品管理中存在的主要问题 从业单位责任主体不落实 企业经营条件不达标 “科技兴安”工作相对落后 事故隐患治理消除机制不健全 1.4 危化品管理中存在的主要问题 从业单位责任主体不落实 企业经营条件不达标 “科技兴安”工作相对落后 事故隐患治理消除机制不健全 基层安全监管不到位

案例一 2005年3月29日，江苏淮安市境内，一辆山东装有液氯危险品的运输车，行至京沪高速公路，与一辆鲁货车相撞，导致液氯运输车侧翻液氯泄漏。 31人中毒死亡，214人中毒，5000多户、10000多村民被紧急疏散。

事故性质 — 由于使用报废轮胎、严重超载、事发后肇事人逃匿，由交通事故导致的液氯泄漏特大事故 事故直接原因 — 车辆核载重为15吨，实载40.44吨，超载169.9% — 使用报废轮胎，安全机件不符合技术标准。导致左前轮爆胎，行驶过程中槽罐车侧倾，致使液氯泄漏 — 肇事车驾驶员、押运员在事故后逃离现场，未及时报警 事故间接原因 — 济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠的这辆危险化学品运输车疏于安全管理，所运载液氯的生产和销售单位山东沂州水泥集团化工公司无安全生产许可证 — 运输中心未履行监督和检查职责，未及时纠正车主使用报废轮胎和车辆超载行为 — 押运员无工作资质，未参加相关培训和考核，不具备押运危险化学品资质，不具备危险化学品运输知识和相应的应急处置能力，导致伤亡事故损失扩大。

问题与启示1： ——现状：谁都在管但谁都没管好 监管部门重大安全隐患的车辆安全监管的四个环节： 一是车辆超载。这辆槽罐车出厂标示吨位为15吨,在挂牌时公安部门出具的允许吨位也是15吨。但质检部门监制的槽罐却是40吨。 二是车辆挂靠。按照国家规定,从事危险化学品的运输企业不允许搞车辆挂靠,但济宁这家企业105辆车全都是挂靠的。 三是车辆上路。按照有关规定,运输危险化学品的车辆每次上路前都要办理各种通行证,但这辆车却是办一次可以管上一个月。 四是车辆安全性。这辆车至少有3个轮胎临近报废,但却仍在从事危险品的运输。另据了解,这辆车挂靠的企业曾被当地安全生产监管部门下发过两次整改通知书。 多头管理、管而不力是事故主因。《危险化学品安全管理条例》虽对危险品的生产、运输、仓储等环节作出了严格的规定,但由于管理主体涉及交通、民航、铁路、公安、质监、安监等10个部门,各部门之间在管理职能上存在严重交叉,催生了监管盲区。 肇事车的安全监管涉及到4个部门,槽罐归质检部门管,车体属交通部门管,车辆上路通行又涉及公安部门,车辆所在企业管理也涉及安监部门。这些部门好像都在管,其实谁也没有真正管住。

问题与启示2： ——根源：管理混乱是监管不到位 我国危险化学品的运输企业多达数万家,完全符合国家标准的不到三成，很多中小企业都是一些个体户拼凑到一起,还有一些企业在没有取得资质的情况下,也揽活上路,把危险品的运输看成是一般货物运输,人为地加大了运输的危险性。 根源还是监管不到位。由于危险品运输管理涉及多部门多行业： — 一些部门擅自降低国家标准甚至以部门标准或行业标准来取代国家标准,人为降低运输企业安全门槛,导致大量安全系数低的企业也从事危险品的运输。 — 一些行业监管部门,明明知道一些企业不符合安全标准,但为了多收费,照样放车放人。 — 一些部门以罚款取代停业整顿,结果企业隐患长期得不到纠正,有的最终酿成大祸,付出了血的代价。

问题与启示3： ——追问:政绩人命孰轻孰重?  这几年来,危险品安全事故频发,造成了大量生命与财产损失,但被追究责任的相关责任人并不多。这究竟是为什么? 重利益轻生命,重政绩轻安全。 — 我国现在正处在危化工大发展时期,由于这个行业目前还处在高利润阶段,因此,一些地方出于经济利益考虑,不顾当地的环境条件,争相上马危化工项目。 — 当前,还有大量的民间资本进入这个领域,一些地方政府把这一块作为招商引资的重头戏,不惜以降低安全门槛为代价,盲目引进项目,其结果是,政绩出来了,税收增加了,但安全事故也发生了,给当地人民群众的生命财产构成很大威胁。 在错误的政绩观的引导下,责任追究如果不到位,再多的教训也只能等到下一次事故发生时再汲取。比危险品本身更危险的是注重利益、轻视生命的发展观。

案例二 2004年4月16日，位于重庆市江北区的重庆天原化工总厂发生氯气泄漏事故。 9人死亡， 3人受伤。

爆炸现场厂房倒塌，管槽被埋住，里面氯气仍在释放 事故及处理经过(方框图) １６日凌晨２点 １５日１９点 ２号氯冷凝器穿孔氯气泄漏 冷凝器 局部爆炸 对４、５、６号氯罐进行排氯 ４、５、６号氯气罐爆炸 爆炸现场厂房倒塌，管槽被埋住，里面氯气仍在释放 用武器摧毁天原化工厂剩余的贮气罐 １７时５７分 ２２时左右 18号12点 １５万人 大转移 

事故相关背景资料 重庆天原总厂成立于1939年, 抗日战争期间内迁重庆。这已是这个厂去年以来第三次发生氯气泄漏事故。 爆炸发生在拥有8个液氯储罐的罐区，其个氯罐中的４、５、６号罐已全部爆炸，７、８号罐发生移位，１、２、３号罐是空罐。 ——未爆储罐中有三氯化氮，三氯化氮也是剧烈的爆炸物。 2003年该厂就正式决定将厂址搬迁到万州盐气化工业园区，整个搬迁建设工作于2006年底结束并同时投产。可是至事故发生前万州并未设厂，计划搬迁的事情一直处于设想当中。 氯气的危害： ——氯气为黄绿色气体，有强烈的刺激性气味，高压下可呈液态。氯气吸入后，可迅速附着于呼吸道黏膜。之后可以导致人体支气管痉挛、支气管炎、支气管周围水肿、充血和坏死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痉挛，再加上黏膜充血、水肿及灼伤，可引起严重的通气障碍。人吸入浓度为2.5mg／m3的氯气时，就会死亡。

事故经过 事故发生前的2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCl2盐水进入了液氯系统。发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。

15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。 险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于16日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为指挥长的重庆天原化工总厂“4·16”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。

经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮气将溶解NCl3的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。 16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。17时57分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。

据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心，约200m的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。 爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自贡共8名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到4月19日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险源。

事故原因分析 事故调查组认为，天原“4·16”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的CaCl2盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的NCl3爆炸物。NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了NCl3。 1.直接原因 （1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍的腐蚀作用；二是列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。

调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量NCl3。但通过排污罐定时排放，采用稀碱液吸收可以避免发生爆炸。但1992年和2004年1月，该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的CaCl2盐水(经抽取事故现场CaCl盐水测定，盐水中含NH4＋与NH3总量为17.64g/L)。由于1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的CaCl2盐水进入液氯系统，生成了约486kg（理论计算值）的NCl3爆炸物，为正常生产情况下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵相继发生爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。

（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因，经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意为加快氯气处理的速度，在对NCl3富集爆炸危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的NCl3因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯贮罐内，搅动和振动了罐内的NCl3,导致5号、6号液氯贮罐内的NCl3爆炸。

2、间接原因 （1）压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。①国家质量技术监督局《压力容器安全技术监察规程》（以下简称《容规》）第117条明确规定：“压力容器的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不齐全，近2年无维修、保养、检查记录，压力容器设备管理混乱。②《容规》第132条、133条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内，至少进行1次耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照该规定对压力容器进行首检和耐压实验，检测检验工作严重失误。发生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才进行首检，2002年2月进行复检，2次检验都未提出耐压试验要求，也没有做耐压试验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现，留下了重大事故隐患。③该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等安全设备腐蚀严重，设备更新投入不足。

（2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004年2月12日，重庆化医控股（集团）公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）公司分管领导和厂厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作。 （3）事故隐患督促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，特别是该厂“2·14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的调度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股（集团）公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力量也不够，以至于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“2·14”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但直到“4·16”事故发生时都未配备。

（4）对NCl3爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。国有关权威在《关于重庆天原化工总厂“4·16”事故原因分析报告的意见》中指出“目前，国内对NCl3爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免NCl3爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度的CaCl2盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对NCl3的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术下难以预测的、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对CaCl2盐水中铵含量定期分析的规定，该厂CaCl2盐水中铵含量定期分析的规定，该厂CaCl2盐水10余年未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的NCl3创造了条件，并为爆炸的发生埋下了重大的潜在隐患。

根据以上对事故原因的分析，调查组认为“4·16”事故是一起责任事故。 （5）重庆主城的7个区有危险品化工企业69家，它们与数百万市民朝夕相伴，城市规划存在严重缺陷。 根据以上对事故原因的分析，调查组认为“4·16”事故是一起责任事故。

事故教训 重庆天原化工总厂“4·16”事故的发生，留下了深刻的、沉痛的教训，对氯碱行业具有普遍的警示作用。  1.天原化工总厂有关人员对氯冷凝器的运行状况缺乏监控，有关人员对4月15日夜里氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯贮罐液面管不结霜的原因，缺乏及时准确的判断，没能在短时间内发现氯气液化系统的异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统，这个教训应该认真总结。有关氯碱企业应引以为戒。  2.目前大多数氯碱企业均沿用液氨间接冷却CaCl2盐水的传统工艺生产液氨，尚未对盐水含盐量引起足够重视。有必要对冷冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。

3.加强设备管理，加快设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力的监测和管理，杜绝泄漏的产生。对在用的关键压力容器，应增加检查、监测频率，减少设备缺陷所造成的安全隐患。 4.进一步研究国内有关氯碱企业关于NCl3的防治技术，减少原料盐和水源中铵形成NCl3后在液氯生产过程中富集的风险。 5.尽量采新型致冷剂取代液氨的液生产传统工艺，提高液氯生产的本质安全水平。 6.从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠的预防和处理NCl3的应急预案，并在氯碱行业推广。 7.加强对NCl3的深入研究，完全弄清其物化性质和爆炸机理，使整个氯碱行业对NCl3有更充分的认识。  8.加快城市主城区化工生产企业，特别是重大危险源和污染源企业的搬迁步伐，减少化工安全事故对社会的危害及其负面影响。

事故处理 经重庆天原化工总厂“4·16”事故调查组调查确认，“4·16”事故是一起责任事故。按照有关规定，经重庆市委、市政府批准，重庆市纪委、监察局决定对事故有关责任人分别给予处分。 给予对事故发生负有重要领导责任的化医控股集团公司董事长、党委书记缪光奎党内警告处分，化医控股集团公司经济运行部部长李华夏行政记过处分； 给予对事故发生负有主要领导责任的重庆天原化工总厂厂长张定禄撤销重庆天原化工总厂厂长、党委委员职务处分；

给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分； 给予对事故发生负有直接责任的重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任王为民撤销重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任职务处分；

给予对事故发生负有直接责任的重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理兼压力容器检测科科长、技术负责人、检验师周军撤销重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理和压力容器检测科科长职务处分； 给予对事故发生负有重要领导责任的重庆化工节能计量压力容器检测所副所长吴明中（主持工作）行政记大过处分。

案例三 1997年5月4日上午11时42分，重庆市长寿化工总厂氯丁橡胶污水处理车间调节池A发生爆炸，当场炸死12人，伤6人。 1、事故经过 氯丁污水处理装置于1989年设计，1991年兴建，1995年基本建成，1996年9月开始化工试车，处理氯丁污水。它是氯丁新线工程的配套子项，共有A、B两个调节池及沉淀隔油池。

5月4日上午11时30分，总厂工程公司3名维修人员，在调节池污水进口槽上方配管处动火，造成进口槽起火，厂消防队紧急出动，污水车间等部门的人员也参与灭火。11时42分，调节池A发生爆炸，混凝土顶盖被炸翻，致使在调节池A、B盖上灭火的12名工当场身亡，其中消防队员7人、污水车间2人、防腐公司1人、机动处1人、工程公司1人，另有6人受轻伤。与此同时，氯丁新线装置紧急停车，火焰于12时许被扑灭。

2、事故原因分析 氯丁污水中含有大量的有机可燃物：乙炔、MVA（乙烯基乙炔）、碳氢相、乙醛、氯丁、二氯丁、凝胶等，MVA沸点5.5℃，乙醛沸点20.5℃，氯丁二烯沸点59.5℃。碳氢相是混合物，常温下易挥发。帮在污水流槽中，轻组分大量挥发，易达到可燃范围。它们的爆炸下限为：MVA 1.7%，氯丁二烯1.2%，乙炔2.3%。因此，其相应界区严禁动火。

⑴ 违章动火是起火的直接原因 氯丁橡胶装置老线4月22停车大修，5月1日新线开车，5月2日调节池B开始接受氯丁污水。工程公司3人在5月4日上午去污水场调节池处装配一根管道。在此处施工本应冷配，但此3人既不办动火手续，又不听污水车间主任、安全员等的制止，擅自违章动火，引发污水流槽起火。

⑵ 调节池A爆炸是造成伤亡的根源 爆炸内因是池内有可燃气体，外因是火种窜入，或受热。因氯丁污水混有固态杂质物，调节池要不定期地进行清理，清理时，杂质从池底阀排出。4月中旬，污水车间决定对调节A进行清理，由于池底阀被凝胶等固态杂质缠住，打不开，只得用潜水泵抽水，当抽到剩余水位高700~800毫米时仍无法全抽走。每个调节池外形尺寸为35米×5.5 米×4.3米，容积∮为677立方米，

调节池上盖公有人孔（800毫米×800毫米）2个（盖有铁板）及200排气管2个，实际上它处于封闭状态。由于剩余污水尚超过120立方米，内部的MVA、乙醛、氯丁等物质慢慢 挥发，同时正在运行中的池B，易挥发组分通过排气管 仍不断扩散到池A，使池A中可燃物 不断积累。在着 火后燃烧过程中，可燃气及 火焰从进口窜入 池A，导致爆炸。

事后调查当场幸存人员，他们在 爆炸前正站在池A上，突然感到脚底发热 ，赶紧跳下，刚离开5～6米，池A即发生爆炸。池B充满污水（现场查看 ，污槽中污水面高于 池B的进口管，起液封作用），上方空间离顶盖仅300米，未发生爆炸。

事后 ，对 A、B两池的水质进行抽样分析，分析结果显示，调节池A中残剩污水可燃物比池B中下降很多，说明它在挥 发，若不用新鲜空气置换，上述气体不会 自行扩散到池外。

⑶ 无应急预案，救火人员站位不当是造成特大伤亡的重要原因。 由于没有应急预案，救火人员对危险性认识不足，未想此处会爆炸。在救火的过程中，救火人员站位不当，当调节池A发生爆炸，将盖在池上的预制板炸翻，造成站在板上的12名人员（其中7名消防队员）当场被炸死。

3、防范措施 “5.4”特大事故的发生，损失重大，教训极其深刻，说明企业的安全意识、“三纪”执行、管理制度的落实、安全隐患的整改还有死角，存在有令不行、有章不循的严重违纪行为，必须采取坚决措施，对全厂工作进行深入检查、整改。

⑴ 牢记“5.4”特大事故日，加强“安全为了生产、生产必须安全”的思想教育，落实各级人员的安全责任制，层层建立安全网，使每个职工懂得“自己生命掌握在自己手中”，注意保护自己，也注意保护他人。

⑵ 强化“三纪”，层层落实“三纪”。加强“三纪”教育和检查力度，特别对青年工人，组织安全、公安、劳资、生产、设备、技术、工会等部门查岗、查“三纪”，特别对零点班，对违纪者当重惩不贷。

⑶ 查隐患，查死角，开展全厂安全大检查和整改落实。立即组织专门队伍，对全厂各个角落进行地毯式检查，对检查出的隐患和问题限期整改，即使资金再困难也要落实。

⑷ 加强安全队伍的建设。针对厂安全队伍老化、人员素质参差不齐的现状，采取积极措施，补充新鲜血液，择优上岗。安全管理工作重点面向基层，发现隐患，狠抓落实。对消防队力量及时充实，完善消防器材。

⑸ 积极采取技术改进措施，向技术进步要安全。积极吸收国内外先进工艺技术、科学管理方法，逐步淘汰存在着还安全因素的工艺、设备和操作方法，积极采取自动化，减少手工操作，提高效率，减少废物排放，提高生产过程中的安全性和可靠性。

⑹ 对氯工污水处理装置的安全可靠性进行全面检查。 a 预处理池A、B改密封为敞口，人工下池清理前，必须鼓风，用新鲜空气置换，分析合格后才能下池。

b 对污水进入预处理池的流槽现场，定期清理及时运走废胶、高聚物等垃圾。 c 对道路边的半密封氯丁污水沟改为敞开式。 d 对进入污水处理场的碳氢相送二氯丁焚烧炉及其焚烧工艺进行科研技术攻关。

案例四 2001年11月7日上午11：50时左右，某厂二苯甲酮工号突然发生爆炸燃烧，造成3人死亡，7人受伤，直接经济损失69万元。 1、事故经过 2001年11月7日上午10点多，某厂二苯甲酮工号更换2#光化釜进料的三通，11时换

完，值班长检查后同意开车。先加苯，后滴加光气光化，11点55分该工号发生爆炸，死亡3人，伤5人，直接经济损失69万元。 由于该厂在事故发生后，积极采取抢救措施，未酿成更大的社会性灾难事故。

2、原因事故 根据市消防局技术处取证，认定事故直接原因为：二苯甲酮工号2#光化釜内温度偏低，通入光气积聚过多，当釜内温度升高后，光气与苯发生剧烈反应，釜内压力升高，导至尾管破裂，致使含苯物料从破裂处快速喷出，物料与管壁磨擦产生静电，静电累积后放电引燃已达爆炸极限浓度的可燃苯蒸气，发生爆炸燃烧。

3、事故中涉及的危险化学品特性 ⑴ 苯 无色透明液体，有强烈芳香味。 闪点（℃）：－11 引燃温度（℃）：562爆炸上限％（V／V）：8爆炸下限％（V／V）：1.2 溶解性：微溶于水、可与醇、醚、丙酮、二硫化碳、四氯化碳、乙醇等混溶。 急性毒性：LD503306mg/kg（大鼠经口）；48 mg/kg（小鼠经皮）LC5031900 mg/m3 ，7h（大鼠 吸入）

危险性类别：第3．2类 中闪点易燃液体 危险特性：其蒸气与空气形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。与氧化剂能发生强烈反应。其蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源引着回燃。若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。流速过快，容易产生和积聚静电。

⑵ 光气（碳酰氯） 纯品在常温时为无色气体，工业品略带黄色。易液化，有不愉快的霉干草味。 熔点（℃）：－118 沸点（℃）：8．3 相对蒸气密度（空气＝1）：3．5 溶解性：溶于苯、甲苯和醋酸，遇水和醇分解成有毒及腐蚀性的氯化氢烟雾。

急性毒性： 光气浓度 mg/m3 人体反应 2 可嗅到不愉快的气味 8 嗅到强烈气味 5－10 长期接触有生命危险 20 1分钟内可引起咳嗽 40 1分钟内可引起眼睛和呼吸道刺激 50 30－60分钟内有生命危险 80 1－2分钟内对肺严重损害 100 30分钟内有生命危险

危险性类别：第2．3类有毒气体 危险特性：剧毒，毒性比氯气的大10倍。主要毒作用是呼吸系统损害。导致肺化学性炎症和水肿。同时由于肺毛细血管内皮细胞也受到损坏，形成“窗孔”样改变，心脏负荷加重，最终引起休克和心力衰竭。液体光气溅入眼内可引起角膜损伤，重者导致穿孔和睑球粘连。反复短时接触无相加作用，也无蓄积作用。

4、沉痛反思 “11.7”爆炸燃烧事故是该厂建厂以来，死亡受伤人数最多，经济损失最重，社会影响最大的一次事故。虽然事故的直接原因是操作者违规操作造成的。但围绕安全生产这一目标，很有必要对存在的问题进行反思。

——反思一：该厂生产用的原料多是剧毒、易燃易爆物品，厂有关部门及部分职工对其危险性、危害性认识不足，思想上麻痹大意，没有有效落实安全生产责任制，日常的安全技术和安全管理监督没有到位，工艺纪律、安全纪律未能严格遵守。

对策： a 抓本质安全，对安全隐患及时整改，包括将过去易燃易爆岗位封闭式厂房改为框架式厂房等。 b 将光气的储备和运行系统相对独立，根据不同的特点划分功能区。

c 加强安全生产环境治理。在市、区政府的支持下，完善厂区围墙，封闭生产区域，职工配戴出入证进出厂门，为安全生产营造良好环境。 d 严格安全管理，严肃追究事故责任。对安全违章违纪行为人按厂规厂纪严肃处理，并通报全厂，使全厂职工从中受到教育。

——反思二：管理松懈，尤其是劳动安全纪律的管理，制度不落实或可执行性差，且无日常的监督。 对策： a 重申和完善过去的安全管理规定，制定操作性强的文件，强化制度建设。 b 加强执纪执法的力度，成立安全环境综合治理执纪执法组、专职执法队和政工执法小组、消防执法小组，全厂24小时覆盖，对生产、工艺、劳动纪律进行执法检查。

——反思三：党群工作人员、工会对职工安全生产教育、工作责任心教育不到位。 对策： 对职工进行深入细致的安全教育。厂内各类学习、培训、党团组织生活都将安全生列入重要内容。

5、有关责任人的 处理 集团公司和区公安消防大队要求按干部管理权限对有关责任人进行了处理： ⑴ 直接责任人付某因在此次爆炸燃烧事故中已死亡，不再追究其责任。 ⑵ 该厂厂长王某负领导责任，给予行政 警告处分，罚款986元。 ⑶ 厂长助理刘某负领导责任，给予行政警告处分，罚款986元。

⑷ 车间主任谭某负领导责任，给予行政记过处分，罚款1239元。 ⑸ 车间主任工程师余某负领导责任，给予行政记过处分，罚款1217元。 ⑹ 二苯甲酮工段长何某负间接责任，给予行政记过处分，罚款1295元 。 ⑺ 二苯甲酮当班岗位组长曾某负间接责任，给予行政记过处分，罚 款1196元。

谢谢！ 再见！