病例讨论(2)
病例摘要 患儿，男性，8月 主诉：间断发热半年余，加重1月，腹胀1周 患儿于生后40天开始发热，表现为持续高热不退，无咳嗽、盗汗、惊厥、消瘦等症状 青霉素、氨苄青霉素、头孢哌酮钠、头孢呋新、环丙沙星、头孢曲松等抗生素药物治疗，疗效欠佳，仍高热不退 曾用“异烟肼、利福平”抗痨治疗后体温有所下降
体检：T 40℃，P 150 次/分 ，R 42 次/分，体重8 kg ，身长70 cm。发育营养可，危重病容，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率150 次/分，心音有力、律齐、无杂音。腹部高度膨隆，肝右肋下4 cm，剑突下6 cm，质地中等，脾肋下4 cm，质地软，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。
血常规：血红蛋白105g/ L ，白细胞12.9×109/ L ，中性粒细胞0.66％ ，淋巴细胞0.33％ ，小板523×109/ L 涂片未见幼稚细胞，成熟粒细胞可见中毒颗粒 血沉 55mm/1 h末 C反应蛋白阳性 肝功能正常 胸腹X线片示：右肺门略显模糊，并隐见小点片状模糊阴影。腹脂线不清，肠气较少 腹部B超示：肝脾肿大
诊 断
其他检查 脑脊液常规、生化均正常，抗酸细菌染色阴性，脑脊液查结核PCR 阴性 胃液抗酸细菌染色阴性 纯蛋白衍生物(PPD) 试验阴性 血培养阴性 胸腹CT 示：右侧中上肺片状高密度影，肝脾大，可疑少量腹腔积液 接种史：未行任何预防接种
讨论 感染：患儿病史长，高热、食欲差，肝脾大，结合辅助检查：血沉快、C 反应蛋白阳性、血象偏高，首先考虑重度感染，病原菌不明确，金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌不能除外。但是抗生素治疗无效可除外
胶原性疾病？ 恶性病？ 伤寒？ 败血症？ 结核？
结核：该患儿结核病诊断证据不充分，但抗结核试验治疗曾有效，故结核不能除外。近1 个月患儿出现高热、腹胀、食奶差，表现为一个重症感染合并胃肠功能衰竭
小儿结核病特点是症状不典型、多样化。该患儿出生40 天即开始发热，无“卡介苗”接种史。抗结核试验性治疗曾有效，诊断可考虑原发性结核，不除外是先天性结核
在结核病中，血行播散型肺结核是较为急重的临床类型，多由原发型肺结核发展而来。由于结核菌播散途径，菌量侵入器官以及机体免疫状况等多种因素不同，血行播散型肺结核的临床表现复杂多样轻重不一，但多为急性起病以发热为首发症状，有咳嗽、呼吸困难，也有类似伤寒的表现为稽留热，明显中毒症状，肝脾肿大，也可有脑膜炎多发性浆膜炎。该患儿抗结核治疗后体温曾有所下降，而患儿无消瘦，发育良好，都证明前面治疗是有效的。近1 个月再次出现高热、腹胀，明显的中毒症状，考虑为全身炎症反应综合征。
尸解报告：男婴，67 cm，发育尚好，胸腹水多量，淡黄色、心包中等量积液，双肺淡褐色，可见多量灰白质硬小结节分布双肺。肝大，红褐色，表面见多量界限不清的灰白硬节，脾肿大，右肺门及肝门处可见增大淋巴结。镜下主要表现：双肺粟粒状、结核结节及渗出性病变，右肺门淋巴结亦见增生性结核结节，肝和脾组织内弥漫分布大小不等结核结节，骨髓及胸腺内见大量吞噬细胞。诊断：肺粟粒样结核，浸润性结核，肝和脾粟粒样结核。