脑梗死早期的判断 杜万良 北京天坛医院神经内科 2013.3.18

缺血性脑卒中的病因和发病机制关系 动脉粥样硬化血栓形成 心源性栓塞 血管壁受损 斑块形成 血栓形成 血栓破碎脱落 动脉到动脉栓塞 狭窄闭塞 斑块破碎脱落 心脏病变 房颤 血栓形成 血栓破碎脱落 心源性栓塞 瓣膜病 赘生物 赘生物破碎脱落 心肌梗死 附壁血栓 卵圆孔未闭 体循环栓子

判断发病机制的依据 症状的出现时间 发病时的状态 发病后的症状演变 发病前的诱发因素 前驱症状 既往所患疾病和相关危险因素 病灶的分布特点

缺血性脑卒中发病机制的判断 发病机制 发病前 发病时 发病后 影像学表现 血栓形成 活动少 静态起病 症状进展或波动 流域性梗死或深部白质梗死 栓塞 长距离游泳、跑步、接受心脏导管操作 动态起病 若症状较快好转，则提示为动脉源性栓塞 流域性梗死以心源性栓塞可能性大；多发皮层梗死以动脉源性栓塞可能性大 低灌注 患者有呕吐、腹泻、大量出汗、服用强效降压药、接受心脏导管操作 患者血压低、有脱水征象 分水岭梗死 以上仅仅是有限的总结。单纯从字面上领会有很大的局限性。

『病例1』栓塞-症状迅速达高峰 WC，既往患高血压，与家人吃午饭时突然出现失语和偏瘫。 急诊室初步查体发现他不能说话，并伴有严重的右侧肢体偏瘫。 两个小时后，他的情况大为改善，可以抬起右腿，并能说几句话。 症状发生四个小时后，除右手和手臂轻微无力外，其余症状恢复正常。

『病例2』血栓形成-进展、波动 在上午9时30分吃早餐时，她的左手变得笨拙，以至于掉了一片面包。当她爬上楼梯回自己的房间时，她注意到左脚有轻微的跛行。 由于担心自己的情况，她休息了一个小时。后来她站起来下楼时无任何困难，而且擦桌子时左手没有任何笨拙的迹象。 30分钟后当她坐在沙发上时，她的左侧肢体开始出现无力，左侧肢体无法抬起。 在症状恶化大约20分钟后，她的左侧肢体功能得到改善，然后这种状态持续到其被送达医院（此时距症状初发时已有3小时），这时她的左侧肢体仅有轻微力弱。

血管堵塞后凝血因素的平衡 加重缺血的因素 减轻缺血的因素 血管堵塞引起的血流量下降 侧支循环开放 血凝块引起的栓塞 栓子通过或破碎 凝血因子和血栓溶解抑制因子的激活 血栓溶解因子的激活 血凝块继续生长 血凝块溶解 低灌注、低血容量、低心排出量引起的脑血流下降 机体整体状况的改善，尤其是异常情况被纠正后

病情恶化的原因与对策 原因 对策 侧支循环障碍 全身性低血压 仰卧位或头低位、升压药 血容量不足 补液 心律失常 静脉抗凝 栓塞或血栓移行 溶栓 动脉管腔进行性阻塞 溶栓、抗血小板 抑郁 并发的感染，特别是肺炎和尿道感染 癫痫发作 肺栓塞

『病例3』信息 患者JH，男性，36岁，于工作中出现意识不清。他的妻子接到通知后赶到其工作场所，将其送往医院。 患者于发病后4小时到院，到院时患者有明显的左侧肢体无力，神志嗜睡，基本无法唤醒。急诊室的护士呼叫主治医生，并称患者发生了卒中。 在接到急诊室电话后到达医院之前，医生请她的秘书调出JH的病例记录。末次就诊是在1年前，他当时35岁，就诊原因是支气管炎。记录表明他每天吸3包烟，血压一直正常，没有心脏病或神经系统症状。但是，他家族中心脏病的发生率很高。他体重超重，去年血胆固醇水平为295。医生曾建议他减肥，减少食物中脂质和胆固醇的摄入，戒烟，定期复查。但他没有复查。

分析 患者起病很突然，而且由于他存在左侧偏瘫，因此其脑内病变一定是局灶性的。通常，突然发生的局灶性脑损害可能是卒中。 但他很年轻，这提醒我们应考虑到卒中以外的局灶性脑病变。脑肿瘤，脓肿，外伤，脑炎也可导致局灶性症状和体征。 他既往的吸烟史、心脏病家族史及高胆固醇水平提示存在早发动脉粥样硬化的可能，卒中发病机制可能是大动脉闭塞性疾病。 患者的心脏病家族史提示，少见类型的心脏疾病所致的脑栓塞是另一种可能的卒中机制。 ICH也可以导致左侧偏瘫、嗜睡，但既往无高血压病史不支持此诊断；此时医生应提醒自己，在查体时需注意患者的血压，并注意寻找高血压靶器官损害的证据。 对于JH，首先考虑的卒中发病机制假设是大动脉粥样硬化导致的栓塞，心源性栓塞和ICH也应慎重考虑。系统性低灌注及SAH在发病时极少导致严重的偏瘫。 由于患者左侧偏瘫，因此右侧大脑半球及右侧脑桥是最可能的病变部位。在工作时出现意识不清支持大脑半球病变。

信息 医生到达急诊室后，护士报告说患者的脉搏及血压是正常的。 患者神智转清，但不能提供任何病史信息。他似乎没有意识到自己的左侧肢体瘫痪了。 在他发病时跟他在一起的工友说，患者突然出现意识障碍和偏瘫，然后摔倒在地。 他的妻子说他没有遵循之前的饮食建议，并且仍然大量吸烟。她说患者在此次发病前没有生过什么病，但一周前他曾说，某天早晨他感觉左上肢和左脸出现了短暂的麻木，大约持续10分钟。他认为该症状是由在办公室吹空调所致。

分析 在患者JH身上，单独发生的TIA为预测最有可能的卒中机制提供了重要线索。症状涉及左上肢和面部，因此病因不太可能是身体这些部位本身的病变。这很可能是发生于同侧大脑的短暂性脑缺血事件，可能是与卒中相同的血管区域。血栓事件似乎是最有可能的机制。 TIA通常不会在ICH之前发生。 如果发病机制是心源性栓塞，栓子连续两次到达大致相同部位的可能性很小。如果他足够清醒，能说出是否有更多的短暂性脑缺血发作，将更有助于发病机制的判断，因为在同一区域出现多次发作不太可能是心源性栓塞。

分析 患者JH是在工作期间相对安静的状态下发病的。 JH为突然起病，他由于偏瘫而摔倒，因此推测出他大概是在发病时达到高峰。 迄今为止两种最可能的卒中机制——动脉粥样硬化性血栓形成继发栓塞，以及心源性栓塞——均可能突然发病，且在发病当时或接近发病时病情达到高峰。当动脉粥样硬化性大血管病变使剩余管腔严重减小时，经常可形成阻塞性血栓。由于最初血栓没有附着，部分可能破碎、松解而导致栓塞。症状突然达高峰并出现大动脉闭塞，可能是由于来自颅内动脉的栓子栓塞所致。 JH的发病和病程并不能帮助我们确定其发病机制是以上两种最可能机制中的哪一种。但既往在同一血管区域内的TIA病史支持动脉－动脉栓塞的诊断，而不是心源性栓塞。 患者JH否认头痛，但确实有嗜睡，符合一定程度的意识水平下降。意识水平下降在腔隙性脑梗死，一种血栓形成性卒中的亚型中非常罕见。他没有呕吐。在他的病例中，这些特征并不能帮助区分血栓形成和栓塞以及心源性栓塞。

信息 JH 心脏大小和节律正常，没有心脏杂音，血压是130/70mmHg。所有动脉脉搏均可触及，也未闻及血管杂音。面部动脉触诊正常、双侧对称。 JH极度嗜睡。他不能配合绘画或复写检查。他不知道他的左下肢已瘫痪。他没有注意到左侧的视觉刺激。他的眼球向右偏，但头被动转动时能够完全转到左边。他左侧面部，手臂和腿严重瘫痪，对捏或其他刺激几乎不能运动。他的左侧肢体无触觉，不能可靠地判断他的手指和脚趾是向上还是向下。针扎和掐捏只是被认为是“不舒服”而不能具体定位。左侧的腱反射减弱，左侧足跖反射表现为背伸动作。

分析 JH的神经检查结果清楚地将病变定位于右侧大脑半球。严重的运动、躯体感觉、视野缺失和左侧病变忽视指示额叶和中央旁回区域的大范围病变。意识水平降低的程度和多系统受累（运动，躯体感觉，视觉）表明有大面积的大脑病变或涉及深部皮质下结构和内囊的病变。眼球共轭运动不能在大脑深部病变中尤其常见。 发病模式支持大动脉闭塞性疾病的可能性，在统计学上病变部位最有可能位于颈部ICA起始处。ICA的虹吸部和MCA近端的动脉粥样硬化较少见，但也是病变可能的部位。 根据临床分析发病机制可能性次序：（1）早发动脉粥样硬化血栓闭塞性疾病，伴有远端腔内栓塞；（2）心源性栓塞；（3）ICH。神经系统体检结果排除腔隙性脑梗死的可能性。局灶性体征以及没有头痛可排除SAH。鉴于警觉性降低和大面积深部大脑半球损害的可能，ICH是有可能的，但缺乏危险因素（如高血压，异常出血，抗凝和药物使用）以及既往有TIA发生则更不支持ICH。没有心脏疾病病史，心脏检查结果正常使得心源性栓塞作为卒中机制的可能性小于血栓形成。

信息 发病5小时 发病后36小时复查

分析 患者JH就诊时已是发病后5小时。 头CT扫描显示右侧大脑半球大面积低密度病灶。这项检查结果明确提示此次事件为缺血性。 神经功能缺损的严重程度、梗死灶的大小和已经延误的时间均提示这名患者不适合接受溶栓治疗。

分析 JH，表现为左侧偏瘫，CT显示病灶累及右侧MCA深穿支和皮层支供血区。梗死灶位于外侧裂的上下。责任血管病变位于豆纹动脉的近端，豆纹动脉供应的深部区域存在梗死灶，这些血管的分支发自MCA主干，因此受累的血管通路位于右侧MCA近端。 仅通过影像学推测可能的发病机制包括：（1）右侧MCA原位闭塞；（2）心源性栓子栓塞MCA；（3）来源于主动脉弓、右侧颈总动脉或右侧颈内动脉的栓子；（4）来自右侧颈内动脉颅内段的血栓或栓子的蔓延。

信息 对于患者JH，超声检查十分有帮助。颈段颈内动脉的多普勒扫描提示右侧颈内动脉起始段闭塞。左侧颈内动脉仅有轻度病变。TCD显示未能探测到右侧MCA的血流。右侧ACA和后交通动脉可探测到侧支血流。颈内动脉虹吸部可探测到阻尼血流，提示颈内动脉近端闭塞。左侧MCA流速正常。 MRA证实右侧颈内动脉颈段闭塞。颅内图像也显示大脑中动脉近端闭塞。MRA和超声结果一致，均提示无介入治疗的可能，因此无需进行血管造影检查。患者的临床症状也较严重且不可逆转。 HCT为41，WBC和血小板计数正常。PT和APTT也正常。肾功能和电解质也正常。入院时血糖145mg/dl（8.0mmol/l），但几天后就恢复正常。LDL胆固醇水平185mg/dl（4.78 mmol/l）。

谢谢！ 前24小时的判断和处理对结局影响最大！ 进入二级预防阶段，各医院没有太大差别。