慢性支气管炎病案分析 赵美清

案例 赵先生，男，62岁，间断咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重两周。5年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，服用抗炎止咳药可缓解，此后5年间断出现上述症状，多于冬春季出现，咳嗽以晨起和夜间明显，咳白色粘痰，时有痰量增多、痰液变稠或呈黄色，常迁延1个月以上，每年发作3~4个月。两年前曾因上述症状住院经X片检查确诊为“慢性喘息性支气管炎”，经治疗后缓减。

案例 2周前患者受凉后流涕、咽痛，而后转为咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出，自服急支糖浆、甘草片等未见缓减而逐渐加重，夜间明显以致影响睡眠。发病以来食欲差，进食少。来社区就诊。患者吸烟史30年，每日20支左右。查体：T：36.8℃，BP：120/70mmHg,R:18次/分，精神差。颈静脉无充盈，胸廓正常，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在细湿罗音及喘鸣音，心率66次/分，律齐，未闻及杂音。服软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：血常规WBC12×109/L中性粒细胞78%。X片：双下肺纹理增粗、紊乱。

诊断分析 临床表现：赵先生，男，吸烟史30年，反复咳嗽、咳痰伴喘息5年，多于冬春季出现，每年发作3个月以上。两年前曾因上述症状住院经X片检查确诊为“慢性喘息性支气管炎”，本次发病受凉后再次出现咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出。 体征双肺呼吸音粗，可闻及少量散在干湿罗音。 辅助检查：血常规WBC12×109/L中性粒细胞78%。X片：双下肺纹理增粗、紊乱。

诊断分析 根据症状、体征和辅助检查，目前慢性喘息性支气管炎急性发作可以确诊。但尚未发生阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。

慢支流行状况和危险因素 发病率3.8%，北方高于南方，农村高于城市。 50岁以上多发，吸烟是最重要的危险因素，长时间接触粉尘、寒冷、过敏、机体呼吸道局部防御和免疫功能减低以及自主神经功能失调也是其发作的重要病因和诱因。

治疗 非药物治疗 1.生活方式指导：戒烟；避免吸入空气中有害粉尘和气体，定期开窗通风；多吃蔬菜、水果、优质蛋白饮食，增强体质，提高机体抵抗力；保持心态平衡。 2.吸氧：家中可备制氧机，每次1~2小时，每日2~3次，氧流量1~2L/min，切勿高流量吸氧。 3.家人给予精神上安慰、体贴和鼓励，监督按时服药。

治疗 药物治疗 1.控制感染：克林霉素0.6，静注，Bid； 2.祛痰、镇咳：口服化痰片0.5，Tid，鲜竹沥液口服。 4.雾化疗法：生理盐水5ml，庆大霉素2ml，α-糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg制成配置液，bid，每次30分钟。

建立健康档案 包括个人健康档案和家庭健康档案 个人健康档案SOAP问题描述： S：间断咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重两周。5年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，服用抗炎止咳药可缓解，此后5年间断出现上述症状，多于冬春季出现，每年发作3~4个月。两年前曾因上述症状住院经X片检查确诊为“慢性喘息性支气管炎”。 2周前患者受凉后流涕、咽痛，而后转为咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出，自服急支糖浆、甘草片等未见缓减而逐渐加重，夜间明显以致影响睡眠。发病以来食欲差，进食少。患者吸烟史30年，每日20支左右。

SOAP问题描述 O：体格检查：T：36.8℃，BP：120/70mmHg,R:18次/分，精神差。颈静脉无充盈，胸廓正常，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在细湿罗音及喘鸣音，心率66次/分，律齐，未闻及杂音。服软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：血常规WBC12×109/L中性粒细胞78%。X片：双下肺纹理增粗、紊乱。

SOAP问题描述 A：根据症状、体征和辅助检查结果分析，目前“慢性喘息性支气管炎急性发作”可以确诊。尚未发生阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。 2.治疗计划：控制感染：克林霉素0.6，静注，Bid；祛痰、镇咳：口服化痰片0.5，Tid，鲜竹沥液口服；解痉、平喘：口服氨茶碱0.1，bid；雾化疗法：生理盐水5ml，庆大霉素2ml，α-糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg制成配置液，bid，每次30分钟。 3.病人教育：生活方式指导：戒烟；避免吸入空气中有害粉尘和气体，定期开窗通风；多吃蔬菜、水果、优质蛋白饮食，增强体质，提高机体抵抗力；保持心态平衡。持续地流量吸氧：每次1~2小时，每日2~3次。遵医嘱按时服药。3~5天后复诊。

协调性和连续性照顾 上述治疗5天后，病人来复诊，诉症状未见缓减，感到很忧虑，担心进一步恶化，要求调整治疗。问诊中了解到患者5天来遵医嘱很好。查体与5天前比较无明显差异，血常规WBC12.8×109/L，中性76%。 从症状、体征和辅助检查结果看，患者感染未得到控制，有加重迹象。考虑到患者高龄，病史长，平时经常口服抗生素治疗，体内可能易产生耐药菌，建议转到上级医院呼吸专科，根据病原菌药敏试验选用敏感抗生素治疗。

协调性和连续性照顾 赵先生转到呼吸专科，入院后经完善化验、X片及肺功能检查，诊断明确，与全科医生诊断相符。经病原菌药敏试验后，静注头孢哌酮钠舒巴坦抗菌及少量激素治疗，氨茶碱解痉平喘、超声雾化化痰及止咳对症治疗。2周后症状缓解，转回社区进一步康复治疗。赵先生出院后再次到社区门诊就诊。 急性炎症也基本控制，管理重点在预防，即加强锻炼，增强体质，改善不良的生活方式，戒烟，避免接触粉尘等有害气体。

社区康复护理 耐寒锻炼 呼吸锻炼 戒烟 避免接触有害粉尘和气体 加强营养 及时治疗上呼吸道感染 氧气治疗 家庭护理

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