循证医学及其证据检索

内 容 什么是循证医学 循证医学证据类型 循证医学证据的检索 Cochrane Library检索

前言 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集、提供充分的、最佳的、科学的证据。 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。

案例一：一篇1989年发表在Iain Chalmers上的文章指出，在产科使用的226种方法，经严格的临床试验证明： 20％有效的，即疗效大于副作用； 30％有害或疗效可疑； 50％——有一半的治疗方法，缺乏高质量的研究证据

案例二： 从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

案例三：恩卡尼的故事 临床经验表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。 双盲试验:1987~1988年在2 315名患者的双盲试验中治疗组病死率(4.5%)显著高于安慰剂组(1.2%)。 结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。

案例四：阿司匹林的故事： 80年代初期，阿司匹林是否治疗心肌梗死？ 17 000例随机双盲的临床试验：口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可以降低急性心肌梗死后35天内的病死率，减少非致命再梗死。 结果：今天都使用阿司匹林

启示： 某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样。经验是不可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估 应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。 所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。 临床实践／试验与传统理论／认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践

什么是循证医学 个体患者（individual patients）的临床决策应是基于以下方面的结合。 （1）当前可得的最好临床证据 　　（2）结合医生自己的临床技能和经验 　　（3）尊重病人的选择和意愿 结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。

什么是循证医学 表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床专业知识经验与当前可得的最好研究证据、病人的选择意愿结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。

循证医学概念的理解 （1）循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程； 　　　三个方面的有机结合 （2）循证医学的核心是高质量的临床研究证据

（3）临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件 　　医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。 （4）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素 　　病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择

循证医学实践的步骤 （1）提出明确的临床问题 ●疑难 ●药物选择 ●疗效 ●安全性 　　●疑难　●药物选择　●疗效　●安全性 　　从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题

（2）系统检索相关文献，全面收集证据 　　●检索策略　●期刊检索　●网络检索 　　检索相关的、现有的最好研究证据

(3）严格评价，找出最佳证据 　　●真实性　●可靠性　●适用性 　　根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性

（4）应用最佳证据，指导临床实践 　　●肯定的最佳证据：临床应用 　　●无效或有害：停止/废弃临床应用 　　●尚无证据：进一步研究 　应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；

（5）后效评价循证实践和结果 　　●终身继续教育（终身学习） 　　●提高临床水平 　　●改革服务质量 　评价实践后的效果和效率，进一步提高。 　临床医生在决策中必须评价（准确地估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分考虑病人的个体差异和可接受性。

五步法： 确定需解决的问题 评价、综合文献证据 适当地应用最佳证据 在实践中，不断总结，逐步提高 检索文献、获得证据 提出新问题

五步法： 确定需解决的问题 评价、综合文献证据 适当地应用最佳证据 在实践中，不断总结，逐步提高 检索文献、获得证据 提出新问题

证据 定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。 临床证据：就是用以证明医生诊断、治疗疾病效果的凭证、或证明一个假说的凭证，它可以是只有一个病例的例证，也有多个病例的例证。 证据是基石，主要来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果。

循证医学证据的分类 专家意见和经验 个案病例报告和系列病例报告 病例对照研究 队列研究 随机对照临床试验 系统评价

专家意见和经验 判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，如没有证据，则多个专家达成的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的少见或复杂病例，专家意见有较重要的参考价值。 专家的经验，特别是专家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价值的。

个案病例报告和系列病例报告 （Case Reports and Case Series） 这类方法常用在罕见病例的记录和警告。由于没有对照组，本类方法无法做有效的统计学处理，只能提供“轶闻式”证据。 病例报告是详细报告单个病人发生的事件，系列病例报告是将多个病人类似事件集合在一起报告的过程。

病例对照研究 （Case Control Studies，CCS） 比较病例组与对照组（不患病组）暴露于药物或其它危险因素的百分比，验证暴露因素与所患疾病的病因关系。 本法样本需要量少，花费时间不多，适用于罕见病例和潜伏期较长的药物不良反应和药源性疾病的病因学研究。缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。

队列研究 （Cohort Studies，CS） 此类研究是将特定的样本分成暴露于药物和不暴露于药物两个组，通过前瞻性和回顾性调查，判断干预因素（如药物治疗）的作用情况。 这种方法常用于药物不良反应和药源性疾病的监察及疗效的分析。本法的优点是资料收集较全面，可计算发病率、死亡率或估计相对危险度和绝对危险度，比病例对照研究更直接、更有利地判断病因假设和确定疾病的危险因素。缺点是成本高，时间长。

随机对照临床试验 （Randomised Controlled Trials, RCTs） 此类实验性研究广泛用于新药和上市药物疗效的评价和比较、药物的某些不良反应和药源性疾病的研究等方面。 这类研究的特点是将研究对象随机分组，设有各种对照组，必要时采用单盲、双盲，甚至三盲方法，消除各种偏倚。由于试验方案设计合理，严密，受到偏倚（bias）因素（系统误差）干扰较少，结果都经统计学处理，故结果说服力强，真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果。

系统评价（Systematic Reviews, SR）和Meta 分析（Meta-Analyses, MA） 系统评价常就临床实践中遇到的问题的某一方面，在全面检索文献的基础上，由独立的评价者用严谨、规范的综述方法和规定的步骤对文献进行整理，分析和评价，最后将各个评价结果（论）加以综合而成。 Meta 分析是一种用统计学的方法对多个文献证据进行定量合成并加以评价的方法）。 系统评价和Meta分析属于二次证据，其重要性按级别划分，属于一级证据，临床参考价值最大。

系统评价（system review, SR) 系统评价提供尽可能少偏倚，接近真实的科学证据 全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)

证据的分级 I级： 收集所有高质量的RCT后作出的系统评价 II级： 单个大样本的RCT结果 III级： 有对照但未用随机方法分组的研究 或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 II级： 单个大样本的RCT结果 III级： 有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究 IV级： 无对照的系列病例观察 V级： 专家意见、描述性研究、病例报告 论证强度逐渐降低

证据金字塔

系统评价：循证医学的最佳证据 寻找证据应首先应该去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。 ——— David Sackett, 2000

二次研究数据库 Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) Ovid循证医学数据库 www.thecochranelibrary.com Ovid循证医学数据库 http://gateway.ovid.com/autologin.cgi 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。

二次研究刊——循证医学期刊 ACP Journal Club http://www.acponline.org/journals/acpjc EBM(British Medical Journal) http://ebm.bmjjournals.com Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/banolier Journal Club on the Web http://www.journalclub.org 中国循证医学杂志 http://www.chinacochrane.org/zhazhi/

原始研究证据数据库 EMbase Database MEDLINE 或 PubMed 中国生物医学文献数据库(CBMdisc) 中国循证医学/Cochrane中心数据库 CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。

原始研究期刊 Lancet， BMJ JAMA 综合性医学杂志和临床问题所涉及的相关专科杂志

网络资源 Sumsearch (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) 美国国立指南交换中心（National Guideline Clearinghouse, NGC） (http://www.guideline.gov) 加拿大临床实践指南 CMA Clinical Practice Guideline http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 实践指南国际网络 http://www.guidelines-internationals.net Sumsearch (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) TRIP Database 网站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http://drsdesk.sghms.ac.uk CRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm) NIH所属临床对照实验站：http://clinicaltrials.gov/

选择数据库的步骤 临床问题 Cochrane Library Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club，Bandolier 二次研究资源 经筛选或评价的、收集随机对照试验或对照临床试验记录数据库 Cochrane临床对照试验中心注册库CCTR MEDLINE, EMBASE 、CBMdisc Lancet，BMJ、JAMA 原始研究资源 临床实践指南 证据资源网站 高质量检索引擎 网络资源

检索二次资源数据库的优点 -强调临床相关性，以问题解决的观点选择文献题目 -集合世界一流的学者回顾所有严谨的医学报告，不分地     域，种族，语言，发表或未发表，做成目前最新，最正     确的结论 -以循证医学特有的文献格式，表达资料取得方法及重要     结果，医生不须花过多时间便能了解其内容，与长篇大     论的传统文献不同 -由专家小组定期更新内容，引用最新的医学证据

Cochrane图书馆介绍 www.thecochranelibrary.com

什么是Cochrane图书馆 自1993年由Cochrane协作网志愿者提供的电子数据得到迅猛发展，并取名为Cochrane图书馆被出版。目前Cochrane的文献被临床医生、研究人员及公众所广泛应用，使循证医学的开展、证据的获得有了条件。

Cochrane协作网 性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化。 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定遵循证据医疗决策。

Cochrane Review Groups (CRGs) Acute Respiratory Infections Group Airways Group Anaesthesia Group Back Group Bone, Joint and Muscle Trauma Group Breast Cancer Group Colorectal Cancer Group Consumers and Communication Group Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Dementia and Cognitive Improvement Group Depression, Anxiety and Neurosis Group Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group Drugs and Alcohol Group Ear, Nose and Throat Disorders Group Effective Practice and Organisation of Care Group Epilepsy Group Eyes and Vision Group Fertility Regulation Group Gynaecological Cancer Group Haematological Malignancies Group Heart Group Hepato-Biliary Group HIV/AIDS Group Hypertension Group Incontinence Group Infectious Diseases Group Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group Injuries Group Lung Cancer Group Menstrual Disorders and Subfertility Group Metabolic and Endocrine Disorders Group Methodology Review Group Movement Disorders Group Multiple Sclerosis Group Musculoskeletal Group Neonatal Group Neuromuscular Disease Group Oral Health Group Pain, Palliative and Supportive Care Group Peripheral Vascular Diseases Group Pregnancy and Childbirth Group Prostatic and Urologic Cancers Group Renal Group Schizophrenia Group Sexually Transmitted Diseases Group Skin Group Stroke Group Tobacco Addiction Group Upper Gastrointestinal & Pancreatic Diseases Group Wounds Group

Fields Methods Groups Cochrane Behavioral Medicine Field Cochrane Cancer Network Cochrane Child Health Field Cochrane Complementary Medicine Field Cochrane Health Care of Older People Field Cochrane Health Equity Field Cochrane Health Promotion and Public Health Field Cochrane Neurological Network Cochrane Occupational Health Field Cochrane Prehospital and Emergency Health Field Cochrane Primary Health Care Field Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field Cochrane Vaccines Field Methods Groups Campbell and Cochrane Economics Methods Group Cochrane Applicability and Recommendations Methods Group Cochrane Individual Patient Data Meta-analysis Methods Group Cochrane Information Retrieval Methods Group Cochrane Non-Randomised Studies Methods Group Cochrane Patient Reported Outcomes Methods Group Cochrane Prospective Meta-Analysis Methods Group Cochrane Qualitative Methods Group Cochrane Reporting Bias Methods Group Cochrane Screening and Diagnostic Tests Methods Group Cochrane Statistical Methods Group

什么是 The Cochrane Library？ Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews) Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials) Cochrane Methodology Register (Methods Studies) Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations) About The Cochrane Collaboration (Cochrane Groups)

Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) 针对特定的疾病或其他健康卫生方面的问题给予系统评论定义，并判定这项治疗方法是否有效（51个系统评论小组） 氟化物对孩童牙齿保护的成效 孕妇生产过程有亲友的陪同，是否有正面的帮助 戒烟与心脏病突发的机率

Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) (续) 包含3625篇Reviews及1921篇进行中的Protocols Reviews:有完整的结果和讨论、资料分析和相关的图表 Protocols: reviews的准备大纲，包括背景、原理说明和方法 Comment:完整的review并含有评论及批评。读者可以提出自己的评论，这些评论会被整合到编辑群的回答与反馈中 New:最新一季版本中所搜录的protocol或review Updated:表示最新一季的版本做过更新(可回溯更新前的版本) Withdrawn:被撤消的review或protocol，撤消的理由会在该篇文章上详细说明

Cochrane 系统评价 是Cochrane协作网协成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。因其质量控制措施非常严格，被公认为其平均质量比普通SR质量更高。其结果发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。Lacet，JAMA等也发表Cochrane SR，Medline收录Cochrane SR摘要。 目前Cochrane SR主要限于RCT

Cochrane 系统评价是EBM中最高质量的证据 （1）有完善的原始研究资料库提供资料 （2）对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准 （3）有不断更新的统一工作手册 （4）各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学 （5）有完善的系统评价培训体系 （6）有健全的审稿和编辑系统进行质量把关 （7）由权威统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究 （8）有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应 （9）不断更新，新证据发表后及时再版

Database of Abstracts of Reviews of Effects 疗效评价文摘库 Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews) DARE是唯一收录经过严格审核标准的系统评论摘要数据库；每一篇摘要包括总结概述，以及审核标准的说明 对于忙碌的临床医生是重要的参考资料，并且可以用于回答有关特殊疗法效用的问题 内容广泛地涵盖与健康相关的治疗方法及各种领域的摘要内容，包括诊断测试、公共卫生、健康促进、药理学、外科医学、心理学等 内容由设立于英国约克大学（University of York）的Centre for Reviews and Dissemination (CRD)所提供 收录9025篇文摘

Cochrane临床对照试验注册资料库Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials) 数据来自MEDLINE及EMBASE书目数据库，数百种专业医学期刊、会议资料及其他尚未出版的临床实验计划；内容包括文章标题、出版来源及文章大纲，不包含文献全文. 大约有五分之三的内容来自MEDLINE。每个系统评论小组负责维护及更新资料内容，并由US Cochrane Center进行汇编及校对的工作。 全世界收录最多且最大的随机临床实验资料库 收录近549,336篇数据

Cochrane Methodology Register (Methods Studies) 搜集已出版的且针对产生对照实验的方法使用的书目信息           资料来源包括期刊文献、图书和会议记录；这些文献是从MEDLINE和人工查找取得 内容包括文献的题名、出版信息(书目资料)，且部份案例包含有文献摘要，但并未包含该文献的全文 收录10973篇文献

Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) 健康管理技术评估数据库 Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) 收录关于全球 医疗科技评估的信息，包括进行中的课题和健康技术评估单位完整的出版物的详细信息            Accommodative intraocular lenses for age-related cataracts.人工水晶体对老年白内障的治疗效果 HTA的记录依据一套标准的结构，内容包括课题名称、负责的单位，并指引何处可以获得更详细的信息，部份记录则包括出版信息和摘要，但是这两种记录都不提供全文 目的在于改善医疗卫生的品质及成本效益 内容由设立于英国约克大学（University of York）的Centre for Reviews and Dissemination (CRD)所提供，参考资料来源包括INAHTA及其他健康科技评论组织 收录7528篇文献

NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations) 收录医疗经济评估相关的文献摘要，文献主要来自重要医学期刊及书目数据库 收录治疗方式的比较、成本和治疗效果等相关资料，内容同时讨论文献的质量并强调优缺点 内容由设立于英国约克大学（University of York）的Centre for Reviews and Dissemination (CRD)所提供 收录24551篇数据

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MeSH检索-Ⅰ 所有含Kidney failure的MeSH标题依照字母排列， 点选thesaurus后可以看到该标题的同义字 Keywords drawn from the MeSH Thesaurus published by the US Library of Medicine have been attached to many, but not all records in the Cochrane Library. The MeSH Thesaurus is organized hierarchically in 'trees', with the lower levels of the trees containing more specific terms. The MeSH search allows searching of the databases in The Cochrane Library using the MeSH terms and tree structures. Open the MeSH search screen by clicking on the MeSH search in your search box Search the Permuted Index by entering one word and clicking on Thesaurus. For instance if I were to search for the term ‘Kidney’ – there are 29 descriptors and 44 cross-references returned for that word. All MeSH headings containing the word ‘Kidney’ are displayed under the bold entry for that word in alphabetical order. By browsing these headings, locate the specific MeSH term you are interested in. Some terms are followed by 'see' and the appropriate cross-references for that term. Click on these terms to jump to the cross-referenced section of the Permuted Index. Select your search term The MeSH tree(s) containing the selected MeSH heading are displayed once a heading has been selected from the Permuted Index. The MeSH trees allow expanding or narrowing the scope of the search, by selection of broader or narrower terms. To move up to a more general level in a MeSH tree, click on a term that sits higher in the tree. More specific terms are displayed immediately underneath, and just to the right of your selected term, which appears in red. Urogenital System (泌尿生殖系統) is the broadest term in this tree. If you wanted to move up a level in the MeSH tree and expand the range of your search significantly, you could select this term Your search term is highlighted in red. If you wanted to narrow your search down from this term, you could click on one of the narrower terms listed immediately below and slightly to the right. Select your search option Once you have selected the term you want to search under, you can chose one of two options. Search this term only will search just for the selected term (the one in red) The explode option will automatically include all narrower terms below the term highlighted in your search as well. This will maximize the number of records retrieved. For some terms you will have more than one tree. You can select whether you want to explode your search to include all trees, or just those selected by checking the box next to them. Choose search restrictions (限制) (if any) Once you have selected your search option, decide whether you want to restrict your search by additional qualifiers that can be selected from the drop down box provided, or typed into the search box to the right of the drop down box. Search Hit ‘Go’ to conduct your search. Results are displayed.

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“知识正是疾病的敌人。好好地运用我们现在已知将会比未来十年内所发展出的新药物或技术对疾病有更大的冲击” 。 英国家卫生图书馆主任 J. Muir Gray 教授

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