西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫之建議與期許 中華民國醫師公會全國聯合會 陳宗獻常務理事 大里陳內小兒科診所負責醫師 中華民國醫師公會全國聯合會 張孟源副秘書長 張孟源內科診所負責醫師 101年2月12日

大綱 二十一世紀健康照護體系發展方向 二代健保家庭「責任」醫師制度 對於101年西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫之建議與期許 101年西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫之變革 回顧100年西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫之執行與初步成效

二十一世紀健康照護體系發展方向

發展重心 以人為中心。 以社區醫療為導向。 以在地健康照護為模式。 慢性疾病管理為優先。 實證醫學 資訊應用 全人 照護 品質促進 團隊合作 及時 實證醫學 安全 資訊應用 全人 照護 有效 效率 品質促進 團隊合作 品質 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健保家庭責任醫師制度座談會會議資料 公平

Bio-psychosocial perspective 以人為中心之臨床診療面向 權力與責任分擔 Sharing power and responsibility 治療夥伴關係 5 Bio-psychosocial perspective 2 1 病人 The doctor- as-person 3 The patient- as-person The therapeutic alliance 4 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健保家庭責任醫師制度座談會會議資料 生物心理社會全貌

個案一 李先生，住中部鄉下 性別：男 年齡：86歲 Bladder cancer Liver tumor , suspect metastatic cancer or HCC Chronic hepatitis B Diabetes mellitus , type 2 Dementia 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 邱泰源理事長 建構整合性健康照護模式(Integrated health care delivery system; IDS )─醫界看法 中央健保局臺北業務組99年9月24日全民健康保險臺北分區「建構整合式照護模式」成效發表暨研討會會議手冊

個案二 陳先生，住中部鄉下 性別：男 年齡：80歲 HCC with multiple lung mets Hemoperitoneum, suspect HCC with active bleeding, s/p TAE to right hepatic artery Atrial fibrillation COPD DM, type 2 under Insulin Old CVA (ICH) 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 邱泰源理事長 建構整合性健康照護模式(Integrated health care delivery system; IDS )─醫界看法 中央健保局臺北業務組99年9月24日全民健康保險臺北分區「建構整合式照護模式」成效發表暨研討會會議手冊

個案三 76歲男性，住南部小城市 Hypertension CAD Insomnia, dry eye, back pain.. 因dizziness, weakness就醫，發現三個醫院所拿藥物多種重複。另外沒有預防保健的intervention 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 邱泰源理事長 建構整合性健康照護模式(Integrated health care delivery system; IDS )─醫界看法 中央健保局臺北業務組99年9月24日全民健康保險臺北分區「建構整合式照護模式」成效發表暨研討會會議手冊

以社區健康照護為模式 各項死亡率較低。 早產兒死亡率較低。 呼吸系統及心臟血管疾病之死亡率較低。 病人滿意度較高。 總醫療支出較低。 就醫可近性及持續性較高。 就醫公正性較佳。 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健康保險家庭責任醫師制度座談會會議資料

慢性疾病管理為優先 品質提昇 支付改善 資源整合 體系 服務 社區 全人健康照護 健康支持網絡 臨床資訊系統 技能 病人自我照護 病人 照護團隊 交互作用 評估 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健康保險家庭責任醫師制度座談會會議資料 功能與臨床結果

二代健保家庭「責任」醫師制度

二代健保家庭「責任」醫師制度 二代健保法第44條 為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與 醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。 家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算當年度支給付總額。 「部門總額」已依年齡、性別、疾病等校正計算醫療費用。 正式實施論人計酬制度之條件尚未成熟。 建議： 過度時期先實施家醫計畫、以病人為中心整合照護計畫。 落實轉診制度。 鼓勵民眾固定就醫。

二代健保家庭責任醫師制度 字義解釋 責任：份內應盡之義務。 家庭意涵：同一住所生活之人群，社區組成單位。 醫師：醫乃仁者；師乃表率。 制度：體系(制)；照護(度乃渡也)。 全人觀念 全科與分科。 人(民眾)為中心(people-centered) Biopsychosocial prosepctives 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健康保險家庭責任醫師制度座談會會議資料

何謂家庭責任醫師？ 家庭責任醫師是能夠為社區中大多數家庭負擔起責任做好預防性與治療性醫療保健照顧之醫師。 能夠在社區中提供給所有家庭中成員一種全人醫療保健照護模式，且以論人計酬方式接受酬勞之醫師。 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健康保險家庭責任醫師制度座談會會議資料

如何落實家庭「責任」醫師─與大家集思廣益 如何在現有良好基礎下，提供會員有差異、具成效之家醫服務 「家庭責任醫師」能提供什麼樣的服務內容？ 可以讓病人「有感」。 「有差異」有別於一般開業醫之服務內容。 「有成效」加強與病人之健康「連結」。 資料來源：中央健保局101年2月3日全民健保家庭責任醫師制度座談會會議資料

家庭責任醫師制度之服務內容 個人照護的整合和品質改善。 健康評估。 疾病預防。 健康促進。 病人教育與自我照顧支持。 急性傷害與疾病診斷與處置以及轉介。 慢性疾病之診斷與處置。 復健服務之整合與提供。 支持性治療，包括末期照顧。 婦女健康照護。 基層精神衛生照護。 於醫療體系內為病人發聲。 社區醫院 基層醫師 (1)建立個人照護的整合和品質改善。 (2)推動本土化家庭醫師制度 (3)建立社區醫療資訊系統 (4)在地化雙向轉診制度 (5)營造健康社區 社區民眾 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健康保險家庭責任醫師制度座談會會議資料

民眾之期待是什麼？ 專業治療者：正確診斷、適切治療、必要轉診─急診或住院發生率低、費用減少。 醫療諮詢顧問：有能力做好醫病溝通，建立良好之醫病關係─提升指引遵循率、有能力做好對民眾之衛教、高品質之電話諮詢、對醫療群醫師滿意度高。 醫療協調者：以人為中心，垂直整合、分級醫療之「最後一里(Last Mile)」，協調病人與照護體系，減少重複用藥與檢查。 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健康保險家庭責任醫師制度座談會會議資料

由中央健保局推動體系整合步驟 第1階段─院內整合：院內各專科之整合(99年起) 99年起醫院以病人為中心門診整合照護計畫(每年預算5億元) 。 100年起診所以病人為中心整合照護計畫(每年預算2億元) 。 92年起家庭醫師整合性照護制度計畫(每年11.2億元) 。 第2階段─垂直整合：跨醫院間之整合(101年起) 100年7月起試辦論人計酬支付制度(3億元)，其中多數團隊具醫院與基層之垂直整合團隊。 101年規劃發展醫院垂直整合方案(1.5億元) 。 101年家醫計畫之修正(從有→好) 。 第3階段─以病人為中心整合，醫院與基層照護之整合 資料來源： 中央健保局101年2月3日全民健保家庭責任醫師制度座談會會議資料

建立承當「責任」之醫療照護模式ACOs (Accountable Care Organizations) 概念：由一個整合之組織體系，負責來照護病人。 ACOs對病人之照護結果負責，承擔以下之責任 醫療支出 醫療品質 健康結果 核心要素 醫療提供者管理自己。 積極提高品質和降低成本，逐漸遠離FFS(Fee for service)。 運用P4P鼓勵團隊之服務。 資料來源： Building the Path to Accountable Care (NEJM：December 29,2011) 中央健保局101.2.3全民健保家庭責任醫師制度座談會會議資料

對於西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫之建議與期許

建議(1)─修改為「E1」案件 建議比照「氣喘」、「糖尿病」、「高血壓」、「Pre-ESRD」、「初期慢性腎臟病(Early-CKD)」等方案或計畫門診醫療服務點數清單之案件分類，將西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫分類為「E1」案件。 目的 強化本計畫之2C 周全性(comprehensiveness)。 協調性(coordination)。 便利診所判斷個案之後續追蹤治療。 避免重複收案。 診所主動關懷，提升醫病關係。

建議(2)─增加定期追蹤模式 方式 增訂定每三個月或六個月追蹤一次。比照「糖尿病」、「Pre-ESRD」、「初期慢性腎臟病(Early-CKD)」等方案或計畫。 增加追蹤代碼。 增加追蹤管理費用。 目的 維持個案追蹤，充分了解病人近況。 提供衛教，健康評估。 診所主動關懷，深化病人感受度。 強化本計畫之1A2C 負責性(accountability)。 周全性(comprehensiveness)。 持續性(continuity)。

建議(3) 「健康照護評估單」 ─增加後續追蹤日期及資訊共享之功效 建議(3) 「健康照護評估單」 ─增加後續追蹤日期及資訊共享之功效 健康照護評估單增加後續追蹤日期及資訊共享之功效 一式兩聯：一聯醫療診所存於病歷(備查)； 另一聯病人留存。 完整格式如下頁

健康照護評估單

健康照護評估單(續1)

建議(4)─由中央健保局寄送 西醫基層診所以病人為中心整合照護 關懷函 建議(4)─由中央健保局寄送 西醫基層診所以病人為中心整合照護 關懷函 ○○○先生(女士)您好： 感謝您撥冗閱讀這封信，本局非常關心您目前健康情形，特致函表達問候之意。 為提升醫療服務品質，也為了您的健康，請依○○○院所專業醫師診斷，並請聽從醫師健康照護諮商之建議，維持良好生活習慣，注重疾病之預防與保健，同時按醫師指示正確用藥，並依身體狀況回診，以利院所追蹤診療情形。 若對本服務有任何意見，歡迎您來電至本局服務專線反應。 祝您　身體健康、萬事如意 　　　　　　　 行政院衛生署中央健康保險局敬上 　　　　 ○年○月○日 服務專線：請各分區業務組自行填寫 傳真專線：請各分區業務組自行填寫

期許─民眾、醫師醫療團隊、中央健保局行政團隊建設性的夥伴關係，發揮醫療最大作用與效益 提升健康照護。 節省國家醫療資源暨健保支出。 增進國民健康。 呼應以人為中心(people-centered)之最高原則。 踐行家庭責任醫師制度。 提供深深感動民眾之專業基層醫療服務。 增強民眾自我健康照護能力。 民眾、醫師醫療團隊、中央健保局行政團隊 　　三方共同合作方能達成此艱鉅之任務。

101年西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫之變革

101年重大變革項目 以病人為中心，全面擴大照護對象。 考量預算經費有限，「成效評量」預算改採浮動方式計算。 「成效評量」新增「65歲以上老人流感注射率」及「成人預防保健檢查率」二項指標 。 「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」。

101年重大變革項目(1) ─全面擴大照護對象 照護費用每人600點。 「慢性病個案」照護對象由主要照護診所依就醫之醫療費用選取前20%之病人，放寬至選取前50%之病人。 「非慢性病個案」照護對象則由主要照護診所依就醫之醫療費用選取前2%之病人，放寬至選取前5%之病人。 「門診高利用個案」維持就醫次數≧50次之病人。 考量我國75歲以上老年疾病普遍屬於多重器官疾病，病情常較為複雜，照護對象新增「75歲以上年長病患」為第四項。 收案對象排除死亡、參加家庭醫師整合計畫、各項醫療給付改善方案、論人計酬、全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護試辦計畫及醫院以病人為中心整合照護試辦計畫者。

101年重大變革項目(1) ─全面擴大照護對象(續1) 未來效益 依100年收案條件，約有47萬人；建議維持「慢性病個案」、「非慢性病個案」及「門診高利用個案」3大類收案對象；若照護費用每人維持600元/年計算，其選取之等分位可由原2等分位擴大至5等分位，及75歲以上年長病患，預估可照護人數約200萬人。

101年重大變革項目(2) ─「成效評量」預算改採浮動方式計算 101年重大變革項目(2) ─「成效評量」預算改採浮動方式計算 考量因素 專款不超出預算(2億元)原則。 照護費用(600點)細項： 「健康評估」費用 占照護費用之30%，即每人180點，每點並固定以1元計算。 「成效評量」費用 每點支付金額以1元為上限。 若預算超支，則本項費用改採浮動方式計算。 診所中途退出計畫時，則不予計算本項費用。

101年重大變革項目(3) ─「成效評量」新增「65歲以上老人流感注射率」 、「成人預防保健檢查率」指標 目的 加強照護費用內涵。 配套─修正四項指標占計畫經費比例及達成比例之分配 完成健康評估人數在醫院及西醫基層門診之平均就醫次數下降(與同期比較)，占計畫經費比例25%(100年為35%)。 完成健康評估人數在醫院及西醫基層門診之平均每人醫療費用(申報點數)下降(與同期比較)，占計畫經費比例25 %(100年為35%)。 成人預防保健檢查率，占計畫經費10%。 65 歲以上老人流感注射率，占計畫經費10%。

101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」 101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」 目的 簡化診所收案時電腦登錄作業。 提升民眾接受醫療照護之感受度。 建立良好醫病關係。 「健康照護評估單」重點項目 收案原因 慢性病 非慢性病 門診高利用者 75歲以上年長病患(101年新增)

101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續1) 101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續1) 收案對象照護情形 最近一次追蹤診療情形(101年新增)

101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續2) 101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續2) 過敏史、用藥整合及遵囑性

101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續3) 101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續3) 體重管理(101年新增)

101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續4) 101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續4) 促進健康(101年新增) 預防保健類 生活習慣

101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續5) 101年重大變革項目(4) ─「健康照護評估單」取代「收案對象照護單」(續5) 整合性健康照護諮商之建議(101年新增)

回顧100年西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫之執行與初步成效

預算來源 中央健保局與醫師公會全聯會共同於99年全民健保醫療費用協定委員會第163次會議爭取新增本計畫於「100年度西醫基層總額醫療給付費用成長率」專款項目，獲全體委員同意編列2億元預算。 中央健保局於100年1月3日以健保醫字1000000032號公告，並自同日起至同年12月31日止執行。

醫師公會全聯會已辦理事項 設置網站專區(www.tma.tw)。 李明濱理事長親函鼓勵診所醫師踴躍參與計畫。 100年4月30日舉辦《落實以病人為中心之整合照護：從醫院到基層》主題研討會： 臺大醫院國際會議中心301室。 6場「雙向視訊連線」。 19場「單向視訊連線」。

專篇文章 篇名： 忠誠病人就在您厝邊─簡介100年「西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫」。(臺中醫林，100年4月，第70期) 共同作者： 醫師公會全聯會─張孟源副秘書長。 醫師公會全聯會─黃幼薰組長。 「西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫」之變革與執行。(臺灣醫界雜誌，101年2月，第55卷第2期) 醫師公會全聯會─劉俊宏助理研究員。

初步執行成效(1)─收案診所數統計 中央健保局100年8月24日西醫基層總額支付委員會提供之統計資料。 全區 100年全區收案診所數計1,608家，占可收案診所數8,777家之18.32%。(另中央健保局於100年12月2日提供醫師公會全聯會之統計資料，100年全區收案診所數計1,596家，併請參考。) 各分區 100年各分區收案診所數以臺北427家最多，中區423家次之，東區57家最少。 100年各分區收案診所數占其可收案診所數比例，以東區28.08%最高，北區24.21%次之，高屏12.26%最低。

初步執行成效(1)─收案診所數統計(續1) 分區別 特約診所家數(家) 可收案家數(家)(A) 收案診所數 (家)(B) 診所參與率(%)(C=B/A) 臺 北 2,770 2,411 427 17.71 北 區 1,249 1,111 269 24.21 中 區 2,107 1,915 423 22.09 南 區 1,542 1,440 224 15.56 高 屏 1,809 1,697 208 12.26 東 區 232 203 57 28.08 總 計 9,709 8,777 1,608 18.32 資料來源：中央健保局100年8月24日西醫基層總額支付委員會提供之統計資料。

初步執行成效(2)─收案率統計 中央健保局100年8月24日西醫基層總額支付委員會提供之統計資料。 全區 100年全區收案人數計92,814人，占照護對象人數470,090人之19.74%。(另中央健保局於100年12月2日提供醫師公會全聯會之統計資料，100年全區收案人數計92,421人，占照護對象人數470,018人之19.66%，併請參考 。) 各分區 100年各分區收案人數以臺北29,770人最多，中區20,610人次之，東區3,040人最少 。 100年各分區收案人數占其照護對象人數比例，以北區31.11%最高，東區31.10%次之，高屏12.85%最低 。

初步執行成效(2)─收案率統計(續1) 分區別 照護對象人數(人) 收案人數(人) 收案率(%) 臺 北 144,888 29,770 臺 北 144,888 29,770 20.55 北 區 51,320 15,968 31.11 中 區 96,211 20,610 21.42 南 區 68,740 10,687 15.55 高 屏 99,155 12,739 12.85 東 區 9,776 3,040 31.10 總 計 470,090 92,814 19.74 資料來源：中央健保局100年8月24日西醫基層總額支付委員會提供之統計資料。

初步執行成效(3)─慢性病收案人數統計 中央健保局100年8月24日西醫基層總額支付委員會提供之統計資料。 全區 100年全區符合「慢性病」收案條件之人數計38,800人，占各類型收案總人數92,814人之41.80%。(另中央健保局於100年12月2日提供醫師公會全聯會之統計資料，100年全區符合「慢性病」收案條件之人數計38,636人，占各類型收案總人數92,421人之41.80%，併請參考 。) 各分區 100年各分區符合「慢性病」收案條件之人數，以臺北12,174人最多，北區7,319人次之，東區1,490人最少 。 100年各分區符合「慢性病」收案條件人數占其各類型收案總人數比例，以高屏49.04%最高，東區49.01%次之，中區35.18%最低 。

初步執行成效(3)─慢性病收案人數統計(續1) 分區別 各類型 收案人數(人) 慢性病 收案人數占率 (%) 臺 北 29,770 12,174 40.89 北 區 15,968 7,319 45.84 中 區 20,610 7,251 35.18 南 區 10,687 4,319 40.41 高 屏 12,739 6,247 49.04 東 區 3,040 1,490 49.01 總 計 92,814 38,800 41.80 資料來源：中央健保局100年8月24日西醫基層總額支付委員會提供之統計資料。

初步執行成效(4)─非慢性病收案人數統計 中央健保局100年8月24日西醫基層總額支付委員會提供之統計資料。 全區 100年全區符合「非慢性病」收案條件之人數計49,803人，占各類型收案總人數92,814人之53.66%。(另中央健保局於100年12月2日提供醫師公會全聯會之統計資料，100年全區符合「非慢性病」收案條件之人數計49,595人，占各類型收案總人數92,421人之53.66%，併請參考 。) 各分區 100年各分區符合「非慢性病」收案條件之人數，以臺北16,360人最多，中區12,552人次之，東區1,292人最少 。 100年各分區符合「非慢性病」收案條件人數占其各類型收案總人數比例，以中區60.90%最高，臺北54.95%次之，東區42.50%最低 。

初步執行成效(4)─非慢性病收案人數統計(續1) 分區別 各類型 收案人數(人) 非慢性病 收案人數占率 (%) 臺 北 29,770 16,360 54.95 北 區 15,968 8,166 51.14 中 區 20,610 12,552 60.90 南 區 10,687 5,429 50.80 高 屏 12,739 6,004 47.13 東 區 3,040 1,292 42.50 總 計 92,814 49,803 53.66 資料來源：中央健保局100年8月24日西醫基層總額支付委員會提供之統計資料。

二十一世紀之新好「家庭醫師」 尊重個人價值、喜好與表達出之需求，讓個人參與。 協調與整合照護。 緩和病人之疼痛，減少受苦。 情緒上支持。 家屬與朋友之參與。 告知、溝通與教育。 交接與連續性照護。 醫療可近性。 充分了解病人疾病之過程。 了解健康決定因素、健康照護與健康大眾之關聯，以及醫療專業人員之責任。 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健康保險家庭責任醫師制度座談會會議資料

全民健保家庭責任醫師制度 責任擺中間。 感動所有人。 提升醫療品質 健保。 家庭：病人及家庭積極參與。 醫師：基層與醫院醫療團隊。 制度：中央健保局衛生署等行政團隊 衛生行政機構。 醫療院所。 資料來源： 臺灣家庭醫學醫學會 臺灣大學醫學院三全計畫執行辦公室 中央健保局101年2月3日全民健康保險家庭責任醫師制度座談會會議資料

感謝聆聽 敬請指教 陳宗獻 醫師 張孟源 醫師