老年之精神疾病 桃園敏盛醫院身心內科 呂思姍醫師

常見之老年精神疾病 譫妄症 (Delirium) 失智症 (Dementia) 憂鬱症 (Depression)

流行病學 譫妄症：住院老年人，約有15%的人在住院時已有譫妄症；在此環境中，其發生率可能高達1/3。 失智症：住在社區的老年人中，約5-10%的65歲以上與將近20%的75歲老年人，有某種程度之認知功能不全。而在護理安養之家，約50-80%的65歲以上老年人，有某種程度之認知功能不全。 老年憂鬱症：住社區的老年人，其重度憂鬱的盛行率為1-2%，而輕度憂鬱的盛行率達25%。而在照護機構，約15-20%有重度憂鬱。

精神狀態檢查 意識狀態 一般外貌與行為 定向能力 記憶力 語言 思想 情緒及情感 洞察力及判斷力 其他認知功能（如計算能力、成語能力）

譫妄症 (Delirium)

譫妄症（Delirium） 關鍵特徵： (1)意識混亂 (2)非由失智症所引起的認知改變 (3)在短時間（數小時到數天）所發展出來的症狀與徵象 (4)症狀與徵象的起伏變動 (5)有證據指出有證據指出此失常現象是由生理狀況所導致之後果（由疾病或者藥物、物質所引起）

臨床症狀 意識混亂(confusion)：對外界環境的覺察清晰度減退，以致於對外界環境刺激的反應不恰當，注意力減退。 認知改變：如定向感缺損、記憶缺損 思想混亂：答非所問、語無倫次 知覺異常：幻覺、錯覺 睡眠週期異常:日夜顛倒；「日落症候群」 精神運動異常：激躁或呆滯 波動性的症狀變化

引起譫妄之生理原因 顱內腦部疾病:腦中風、腦傷、腦部感染、癲癇及腦瘤 系統性疾病次發性影響腦部：代謝性疾病、系統性感染、心臟血管疾病、呼吸系統疾病等 藥物過量、物質中毒等 藥物或物質戒斷：常為酒精或安眠鎮定劑藥物戒斷

可引起譫妄症之藥物 抗巴金森氏藥 肌肉鬆弛劑 抗癲癇藥 抗生素 免疫抑制劑 鎮定劑 抗憂鬱劑 抗乙醯膽鹼劑 毛地黃 抗組織胺劑

失智症與譫妄症之鑑別診斷 特徵 譫妄症 阿茲海默失智症 突然急性發病，可以知道正確日期 通常為可逆性 病程短，通常幾天到幾週 ●發作 ●可逆性 ●病程 ●注意力 ●思考力 ●知覺 ●語言 ●睡眠 ●記憶力 ●生理疾病或藥物影響 突然急性發病，可以知道正確日期 通常為可逆性 病程短，通常幾天到幾週 注意力不集中，且不能持久 無條理 疾病早期就出現幻覺及錯覺 疾病早期就有語無倫次、答非所問 常出現日夜顛倒的睡眠障礙 疾病早期就有暫時、近期、遠期記憶障礙 至少出現其一 緩慢漸進式發病，且不知正確日期 一般為非可逆性 病程長，通常數月到數年 通常正常 思想貧乏 幻覺及錯覺通常出現於疾病晚期 在疾病後期會出現語言數量減少 較少出現日夜顛倒的睡眠障礙 在疾病早期，僅有近期記憶障礙 非因生理疾病或藥物影響所致

治療譫妄症 環境改善：在周遭環境中放置熟悉物品，以燈光調節、時鐘及日曆等來強化感官的接收。減少環境刺激（如收音機、電視），保持舒適安靜的環境。 治療引起譫妄之生理疾病 審視病患所服藥物之影響，如可能導致或惡化譫妄症者，應予於排除或降低劑量。 給予抗精神病藥物

失智症 (Dementia)

失智症 定義：「一個心智成熟的成年人，在老年期發生漸進性的智能退化，這種漸進性的智能退化，足以妨害病患的社會及職業功能，並危及其日常生活自我照顧能力，這種情況稱為老年失智症」。 影響到記憶力、認知能力、語言能力、操作執行能力等。 需小心「憂鬱假性失智」

可導致失智症的原因 阿茲海默症 血管性失智症 腦瘤 代謝性疾病（如甲狀腺疾病、肝功能障礙、腎衰竭等） 營養失調（如葉酸缺乏、維他命B12缺乏 ） 感染性疾病（如神經性梅毒、愛滋病） 腦部創傷 藥物與毒物（包括酒精性失智症） 水腦 慢性發炎性疾病（如紅班性狼瘡） 神經退化性疾患（如巴金森式症、杭亭頓舞蹈症）

失智症的診斷 完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認知症狀的本質與嚴重性、症狀發生的時間及病程進展的速度、相關的精神行為問題、身體疾病史、藥物史、家族史、社會支持現況等 完整的身體檢查：包括神經學檢查 實驗室檢查:(1)血液檢查（全部血球計數、肝功能、腎功能、電解質、甲狀腺功能、維他命B12及葉酸、血清梅毒檢查、HIV抗體檢查）(2)放射線檢查：腦部電腦斷層檢查 認知功能測驗

可逆性失智症 找出可逆性失智症是很重要的，雖然其比率相較於不可逆性失智症而言是較低的。 治療：去除導致失智的因素。如補充葉酸、維他命B12；治療梅毒、愛滋病；補充甲狀腺素等。

失智症與憂鬱症之鑑別診斷 失智症 憂鬱症 ●緩慢漸進式發病，且不知正確日期 ●就醫前症狀的發展時間：長 ●常掩飾其認知障礙 ●經常回答錯誤，但常接近正確答案 ●認知障礙：一致 ●對困難度相近的任務表現：一致 ●對於執行任務之積極性：較大 ●近期記憶缺損較嚴重 ●記憶力缺損首先發生 ●發病日期大致明確 ●就醫前症狀的發展時間：短 ●經常強調或誇大其認知障礙 ●經常回答「不知道」 ●認知障礙：時好時壞 ●對困難度相近的任務表現：起伏 ●對於執行任務之積極性：較小 ●近期與遠期記憶：同時受損 ●憂鬱情緒與記憶力缺損同時發生

失智症的評估 認知功能評估:簡易心智測驗(MMSE) 日常生活功能評估:工具性日常生活功能(錢財處理、乘坐交通工具、打電話等)及個人日常生活功能(穿衣、洗澡、如廁、飲食等) 嚴重度評估：臨床失智症評估量表（CDR） 精神行為評估:精神症狀(如妄想、幻覺、錯認)&行為症狀(如攻擊、迷路、漫遊、不恰當行為)&有無譫望&憂鬱症狀 身體疾病評估 安全危險性評估 照顧者評估

簡易心智測驗(MMSE) 臨床上最廣泛使用的認知功能障礙評估量表 共有11個問題包括：時間、地點、定向能力、注意力、計算能力、立即與短期記憶力、語言能力、空間繪圖能力等，總分30分，其標準會依教育程度和年齡而調整。 一般而言，正常應在24-30分之間；輕度認知障礙為18-23分；中度認知障礙為11-17分；重度認知障礙小於10分。

臨床失智症評估量表（CDR） 以六個層面來評估，包括記憶力、定向感、判斷及解決問題能力、社區事務能力、居家和嗜好、個人自我照顧能力。 每個層面又依嚴重程度分為七個等級，從CDR 0（健康）/ CDR 0.5（疑似）/ CDR 1（輕度）/ CDR 2（中度）/ CDR 3（重度）/ CDR 4（極重度）/ CDR 5（末期） 例如 CDR 3：有嚴重記憶力喪失、只有片段記憶；只有對人的定位正常；無法作判斷或解決問題；無法獨立勝任家庭外的事務、外表看起來即有病態；整天關在自己的房間；個人衛生需要專人協助。

阿茲海默症(Alzheimer’s Disease) 最常見之失智症，約占老年失智症的60% 家族史及年紀增長是主要的危險因子 一般而言，60歲以後，每五年以倍數增加。故在60-64歲年齡層大約的流行率是1%，而在80歲為8-10%，90歲時30-40%。 其他危險因子：腦傷、低教育程度、唐氏症病史、APO E4 gene（在第19對染色體） 阿茲海默症和第1、14、21對染色體有關。

阿茲海默症的診斷標準(DSM-IV) (1)記憶變差 (2)失語症、失用症、失認症、執行功能障礙四者其中之一 ■ 需要多種認知功能障礙，包括： (1)記憶變差 (2)失語症、失用症、失認症、執行功能障礙四者其中之一 ■以上之認知功能障礙足以影響患者的社會及職業功能 ■病程是慢慢發病且漸進持續性變壞 ■這些認知功能障礙不是任何其他腦部疾病、身體疾病及藥物、物質所引起 ■這些認知功能障礙不是由譫妄症所引起的

阿茲海默症之病因 目前並因尚未完全明朗，但可能和以下假說有關： (1)乙醯膽鹼(acetylcholine)缺乏 (2)腦中不正常蛋白質代謝：貝塔類澱粉（β-amyloid）沈積形成老人斑（senile plaque)所致。 (3)遺傳基因之突變：阿茲海默症和第1、14、21對染色體有關。 (4)Tau蛋白質之過度磷酸化：形成神經纖維結（Neurofibrillary Tangle），破壞神經細胞。

阿茲海默症之治療 (1)改善認知功能:乙醯膽鹼酶抑制劑(cholinesterase inhibitors) ■ 藥物治療 (1)改善認知功能:乙醯膽鹼酶抑制劑(cholinesterase inhibitors) (2)治療精神行為問題:抗精神病藥、抗憂鬱藥等 ■ 居家照顧

阿茲海默症之治療-居家照顧 (1)提供一個熟悉而穩定的環境 (2)給病患一個固定、有結構的日常生活作息表 (3)給病患日常生活功能方面的認知訓練(放日曆、時鐘、讀報等) (4)注意安全 (5)矯正視力、聽力 (6)給予病人的訊息或要求應簡單化、單純化 (7)縮小其選擇（如：二選一）

阿茲海默症之治療-居家照顧(續) (8)適度的刺激 (9)持續病人所熟悉的技巧（如家務） (10)不正面對質與衝突，不直接批評或當面指 正 (10)不正面對質與衝突，不直接批評或當面指 正 (11)病人有挫折感、憤怒情緒時，可以分散其注意力 (12)預防及處理漫遊、迷路 (13)協助金錢處理

對照顧者的建議 (1)以友善、關懷、溫和的態度對待病患 (2)有耐心，不要因為患者動作慢而催促他 (3)照顧者要了解病人出現之精神行為問題並非故意針對照顧者，而是失智症疾病本身所致 (4)因為失智症病程是逐漸退化的，故照顧者要接受病情變壞是會發生的 (5)要嘗試了解患者未來會發生哪些問題 (6)讓患者參與每天的日常活動

對照顧者的建議(續) (7)關心自己的需要，了解自己的極限，必要時尋求幫助來獲得喘息的機會 (8)讓病人有實質選擇的機會，感覺自己有控制權 (9)讓患者感覺到他仍是有用及重要的 (10)接受家人或朋友的幫忙 (11)要適度紓發自己的情緒

血管性失智症(Vascular Dementia) 主要是因為「多發性血管梗塞」所引起 占老年失智症的10-20%，為第二常見之失智症。 其關鍵特徵是：階梯式之認知功能惡化 導致腦中風後失智症之危險因子：年齡大、教育程度低、曾有腦中風或心肌梗塞病史、腦部電腦斷層攝影顯示出較嚴重之腦中風或廣泛性腦室擴大等 病患常有局部神經症狀

血管性失智症之診斷標準（NINCDS-AIREN） 須有失智症的證據 必須有腦血管疾病的證據：存在符合腦中風的局部神經症狀，在腦部電腦斷層或核磁共振影像上顯示有腦血管病變 上述兩者疾病有密切相關性：下列兩點至少要具有一項(1)在一明顯腦中風後3個月內病發失智症(2)認知功能突然衰退且病程呈階梯式下降

血管性失智症之治療 預防腦中風之再發生：如抗凝血劑的使用 處理精神行為症狀 降低腦中風之危險因子：如高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、抽煙等

老年憂鬱症 (Depression)

老化與憂鬱 在老年人口中，憂鬱的症狀和徵象很常見。在社區中居住的老年人，重型憂鬱症之盛行率為1-2 %，另外輕型憂鬱症大約為3.7-16.2%。緊急住院的老年病患，約22%有嚴重憂鬱。在照護機構中，約15%有嚴重憂鬱。 老年人口的自殺問題

導致老人憂鬱的因素 (一)生物的 ■家族病史 ■過去憂鬱病史 ■神經內分泌系統、腦部結構、神經傳導素的改變 (二)生理的 ■ 特定身體疾病（見後表） ■ 慢性健康問題 ■ 藥物影響：如抗高血壓藥、類固醇、抗巴金森氏症藥物、 止痛藥、毛地黃等。 ■ 感官喪失（聽力或視力） ■ 失去生理功能

導致老人憂鬱的因素（續） (三)心理的 ■未解決之內在衝突 (四)社會的 ■鰥寡及離婚 ■失去親人或朋友 ■人格問題 ■獨居 ■孤立 ■失去工作或收入 ■社經地位下降

易引起憂鬱症之身體疾病 內分泌及新陳代謝疾病 紅斑性狼瘡 腦神經疾病 慢性感染疾病 心血管疾病 ■ 高或低血鈉症 惡性腫瘤 ■ 甲狀腺疾病 內分泌及新陳代謝疾病 紅斑性狼瘡 ■ 甲狀腺疾病 ■ 庫興氏症（Cushing‘s disease) 貧血 ■ 高或低血鈣症 ■ 高或低血鈉症 惡性腫瘤 ■ 尿毒症 ■ 糖尿病 營養不良 腦神經疾病 ■ 腦血管疾病 ■ 腦瘤 ■ 巴金森氏症 ■ 失智症 慢性感染疾病 心血管疾病 ■ 鬱血性心臟病 ■ 心肌梗塞

老年憂鬱症類型 (1)重型 (2)輕型 (1)以記憶力差為主之憂鬱症 (2)以身體症狀為主之憂鬱症 ■ 一般分類 (1)重型 (2)輕型 ■ 特殊類型 (1)以記憶力差為主之憂鬱症 (2)以身體症狀為主之憂鬱症 (3)以妄想為主之憂鬱症(如：虛無妄想、貧窮妄想、慮病妄想、罪惡妄想、身體妄想等） (4)以僵直性症狀為主之憂鬱症

老年憂鬱異於年輕人口之處 1.較常有身體上的抱怨，而非心理的症狀 2.年老病人經常否認有煩躁不安的情緒 3.更加明顯地缺乏興趣和退縮 4.顯著的失去自尊和無望感 5.無法專心，記憶力和其他認知功能所受的影響更為顯著

老年憂鬱症和身體疾病的關係 一、對身體疾病之反應性憂鬱：面對突發身體疾病（腦中風、心肌梗塞）、不治之症（如癌症）、慢性健康問題（如洗腎）、生理功能喪失（如人造肛門）、感官喪失（如重聽、失明）等等，引起之反應性憂鬱。 二、憂鬱症引起之身體症狀：先有憂鬱症，並伴隨有身體症狀 三、次發性憂鬱症：身體疾病本身就會引起憂鬱

憂鬱症引起之身體症狀 許多身體不適的抱怨，如全身無力、頭痛、頭暈、腸胃不適、便秘等。 疼痛的抱怨也很常出現，如頭痛、頸背痛、胸痛、全身痛、肢體痛等。憂鬱症患者出現慢性疼痛的比率較非憂鬱症患者高出四倍。 慮病傾向與慮病妄想

次發性憂鬱症 以腦中風和巴金森氏症引起憂鬱症最為常見 腦中風：兩年內罹患重型憂鬱症約10%，而輕型憂鬱症約50%。 巴金森氏症：比率可達40%以上，但以輕型憂鬱症為主。

重度憂鬱發作之診斷標準 A.若以下症中的至少五項發生於相同的2週內幾乎每一天的大部分時間，且代表著原本功能的改變；至少有一項症狀(1)憂鬱的情緒(2)失去興趣或愉悅感 1.常感到情緒低落、沮喪或失望 2.對日常活動失去興趣或樂趣 3.體重顯著減輕或增加 4.失眠或睡眠過度 5.精神運動激昂或遲滯 6.疲倦或缺乏活力 7.無價值感或過度不適當的罪惡感 8.精神不集中，注意力減退 9.反覆的想到死亡或有自殺的念頭 B. 這些症狀在日常生活上、社交生活、其他重要功能上造成臨床上的苦惱或失能。 C. 其他要排除生理因素、物質（如藥物、毒品）因素以及親友過世之哀悼

老年憂鬱症診斷的一般性原則 1.在生理疾病未被排除前，不應輕易診斷為憂鬱症 2.無法以檢查結果來解釋的身體症狀，若突然發生在平常無此症狀的老年人身上，就應高度懷疑是否為憂鬱症 3.應注意藥物是否為引起憂鬱的原因 4.要鍵別重度憂鬱和其他類型之憂鬱心情，如喪親或喪友之痛、適應障礙合併憂鬱心情等

老年憂鬱症的治療 藥物治療：選擇適合之抗憂鬱劑 非藥物治療：心理治療（包括認知行為治療、人際關係取向治療、家族治療、動力取向治療等）、鼓勵建立並維持社會支持系統等

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