朱戈靖 醫師 門諾醫院 醫教部主任 門諾醫院 心臟科主任 心臟專科醫師指導醫師 專科護理師指導醫師 ACLS 指導醫師 不要忽略 可能隱藏的重大疾病 朱戈靖　醫師 門諾醫院 醫教部主任 門諾醫院 心臟科主任 心臟專科醫師指導醫師 專科護理師指導醫師 ACLS 指導醫師 971227醫療安全暨品質討論會

摘要 隨著醫療科技的進步，平均壽命的延長，從事臨床醫療的工作者，面對年紀老邁的病人，合併有多種慢性疾病的情況也愈來愈多。 如何在各種慢性疾病的多樣性臨床表現中，發現可能潛伏的重大疾病，是今日從事臨床工作者不得不學習的功課，藉著此一實際發生的醫療糾紛個案，瞭解此種案例的複雜性及難診斷性，可作為每日臨床工作者的重要參考 971227醫療安全暨品質討論會

案例資料來源： 行政院衛生署 醫事審議委員會 　行政院衛生署 　醫事審議委員會 971227醫療安全暨品質討論會

案例摘要(1/6) 86歲，男性 2008年3月10日 18:08家人隨119救護車送至OO醫院急診室 主訴：最近2天進食差，全身無力，2天前 有跌倒過 過去病史：曾有肺癌(2年前切除)，肺炎 ， 高血壓，消化性潰瘍，右股骨骨折病史 971227醫療安全暨品質討論會

案例摘要(2/6) 體溫：36.9 °C 心跳：97／分 血壓：241／167 mmHg 血糖：102 mg% SpO ：100% P.E.：意識清楚，瞳孔無異狀，頸部柔軟 971227醫療安全暨品質討論會

案例摘要(3/6) Lab. data： 尿素氮(BUN)：35.6 mg/dl 肌酐酸(creatinine)：1.5 mg/dl 鉀離子(K)：5.8 mmol/L CK：218 u/L CK-MB：34.6 u/L Troponin I：1.97 ng/ml 971227醫療安全暨品質討論會

案例摘要(4/6) 18.08入ER 給予點滴補充水份 00:11 ECG檢查異常(心房顫動，心室肥厚) 04:53 鉀離子(K)降為4.8mmol/L 971227醫療安全暨品質討論會

案例摘要(5/6) 10:30 (留院觀察16小時後)病人離開急診室返家 當時紀錄：病人意識清楚，無神經學異常徵狀，進食狀況尚可，血壓132/77，SpO ：98% 971227醫療安全暨品質討論會

案例摘要(6/6) 病人由該醫院急診室離開後乘計程車到家門口後，四肢無力倒地，經119救護車急送附近另一家醫院，到院時間為11:47，經急救後被判定為到院前心跳停止，急救無效，宣告死亡 971227醫療安全暨品質討論會

爭議的問題(1/2) 1.負責死者診療之OO醫院急診室醫師之醫療過程有無不當或疏失 2.若該急診室醫師之醫療過程有不當或疏失，該不當或疏失是否為導致死者死亡之原因 3.該急診室醫師判斷死者可以結束醫療行為而離開醫院自行返家之決定是否適當 971227醫療安全暨品質討論會

爭議的問題(2/2) 4.急診室醫師判斷死者可離院後，所為相關醫療處置是否有不當或疏失，若有不當或疏失，是否係導致死者死亡之原因 5.若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡之結果 971227醫療安全暨品質討論會

解剖屍體報告 法務部法醫研究所解剖鑑定結果： 原患有肥厚性心肌病變及冠狀動脈硬化病症併發急性心肌梗塞，最後因心因性休克死亡 971227醫療安全暨品質討論會

討論一(1/3) 針對OO醫院急診室醫師(前後接班之2位醫師)之醫療過程有無不當或疏失之問題討論 971227醫療安全暨品質討論會

討論一(2/3) 正方意見: 86歲，男性，有肺癌病史，進食差，脫水現象，全身無力 未主訴胸痛或胸悶 心電圖檢查無急性心肌梗塞， 　臨床上無法診斷病人有急性心肌梗塞現象 971227醫療安全暨品質討論會

討論一(3/3) 反方 Troponin I升高 Atrial fibrillation出現 未有先前心電圖做比較 未曾系列追蹤Troponin I，CK，CKMB 未做進一步心臟之檢查或會診心臟科 971227醫療安全暨品質討論會

Figure 19-3 The major molecules of the contractile system Figure 19-3 The major molecules of the contractile system. The thin actin filament (A) interacts with the myosin head (B) when Ca2+ ions arrive at troponin C (TnC) (C). A complex interaction between TnC and the other troponins moves tropomyosin to "uncover" an actin site to which a myosin head can attach (see Fig. 19-5 ). The molecular aspects are as follows. A, The thin actin filament contains TnC and its Ca2+ binding sites. When TnC is not activated by Ca2+, troponin I (TnI) inhibits the actin-myosin interaction. Troponin T (TnT) may also participate in the activation cycle (D). B, Myosin head molecular structure, based on Rayment and colleagues,[6] is composed of heavy and light chains. The heavy head chain in turn has two major domains: one of 70 kDa (i.e., molecular weight 70,000) that interacts with actin at the actin cleft and has an ATP-binding pocket. The "neck" domain of 20 kDa, also called the "lever," is an elongated alpha helix that extends and bends and has two light chains surrounding it as a collar. The essential light chain is part of the structure. The other regulatory light chain may respond to phosphorylation to influence the extent of the actin-myosin interaction. C, TnC with sites in the regulatory domain for activation by calcium and for interaction with TnI. D, Calcium binding to TnC induces a conformational change in TnC that elongates (compare systole with diastole). TnI closes up to TnC, and the normal inhibition of TnI on actin-tropomyosin is lessened. There is a strengthening of the interaction between TnC and TnT. These changes allow repositioning of tropomyosin in relation to actin, with lessening of its normal inhibitory effects, as shown in the bottom panel. Now the contractile cycle can start. ATP = adenosine triphosphate; ATPase = adenosine triphosphatase. (Modified from Opie LH: Heart Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Copyright L. H. Opie, c 2004. D, Modified from Solaro RJ, Van Eyk J: Altered interactions among thin filament proteins modulate cardiac function. J Mol Cell Cardiol 28:217, 1999.) 971227醫療安全暨品質討論會

Troponin I的正常參考值 0.04 ng/mL 0.03 ng/mL 19 – 88 254 99th百分位數 97.5th百分位數 1. 心肌梗塞的診斷標準由國家臨床生化協會(National Academy of Clinical 　 Biochemistry, NACB)，以及歐洲心臟學會(ESC)聯合美國心臟學院(ACC) 委會所共同制定。 這些機構建議使用生化標記的97.5th百分位數(NACB) 或 99th百分位數(ESC/ACC)的 參考範圍來幫助診斷心肌梗塞和心臟受損。 2. 下表所列是在沒有已知心臟疾病的健康成人中，採取鋰肝素血漿檢體測得。 0.04 ng/mL (95%信賴區間濃度為0.03-0.05) 0.03 ng/mL (95%信賴區間濃度為0.02-0.04) 19 – 88 254 99th百分位數 97.5th百分位數 年齡分佈 收集人數 3. 每個實驗室都應該建立自己的參考值，以確實代表不同特定的族群及檢 體種類， 並且反應其對於急性心肌梗塞診斷的習慣與準則。 971227醫療安全暨品質討論會

Recommended cutoff level of Troponin I for Diagnosis of AMI 971227醫療安全暨品質討論會

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討論二(1/3) 急診室醫師判定病人可結束醫療行為而離開急診室自行返家之決定是否適當 971227醫療安全暨品質討論會

討論二(2/3) 正方 病人經急診室處置後，血壓，鉀離子及進食狀況皆改善，故急診室醫師所為可離院之判斷適當 971227醫療安全暨品質討論會

討論二(3/3) 反方 未曾系列追蹤Troponin I，CK，CKMB 未曾系列追蹤 12 leads 心電圖 未會診心臟科 未繼續留觀或收住院治療 971227醫療安全暨品質討論會

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討論三(1/3) 若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡結果之討論 971227醫療安全暨品質討論會

討論三(2/3) 正方 以病人之86歲年齡與生理狀況，肥厚性心肌病變，長期高血壓及動脈粥樣硬化，即使急性心肌梗塞發生於醫院，其死亡率也很高 971227醫療安全暨品質討論會

討論三(3/3) 反方 早診斷早治療(心臟藥物或心導管檢查及治療)也許結果不同 住院，尤其是住加護病房以監視器監測 　或可避免因致命性心律不整而導致之 　猝死之可能 971227醫療安全暨品質討論會

結論(1/2) 這是一個急性心肌梗塞的案例，死因為心肌梗塞所導致之心跳停止，病人因年紀大(86歲)，合併有多種慢性病(高血壓，肺癌，消化性潰瘍)故因倦怠無力，胃口不好等非特異性症狀求診時，容易忽略急性心肌梗塞發生的可能 971227醫療安全暨品質討論會

結論(2/2) 但病人的心電圖有異常，血中心臟酵素的指數也有不正常的升高，所以，仔細的病史詢問及理學檢查，正確的臨床數據之蒐集及判斷，適切的影像(X-ray，心電圖)之判讀及追蹤，加上可能的專科醫師的會診及參與，或可幫助發現及診斷隱藏的重大疾病，做出適切的處置，並告知家屬可能的併發症及危險性，當可減輕或避免可能的醫療糾紛之發生 971227醫療安全暨品質討論會

附加資料 971227醫療安全暨品質討論會

Nonthrombotic Causes and Presumed Mechanism for Elevated Cardiac Troponin Level Slide 3 971227醫療安全暨品質討論會

Nonthrombotic Causes and Presumed Mechanism for Elevated Cardiac Troponin Level Slide 4 971227醫療安全暨品質討論會

Key points for clinical practice of Troponin I Cardiac isoforms of troponin are specific for the heart. Elevated troponin levels indicate cardiac injury but do not define the mechanism. 2000 ESC/ACC made new criteria for the diagnosis of acute MI, treatment should be guided by the elevated troponin levels. Know the 99th percentile of the troponin assay used. In p’ts who do not have acute coronary ischemia, rule out other causes of troponin elevation. Elevated troponin levels imply an adverse prognosis. P’ts with renal failure and elevated troponin levels should be evaluated initially for ACS. Suspect a laboratory problem if the troponin values do not change or do not match the pt’s presentation. Slide 5 971227醫療安全暨品質討論會

謝謝聆聽 敬請指教 971227醫療安全暨品質討論會