队 列 研 究 Cohort study wn

主要内容 一、队列研究概述 二、队列研究的设计与实施 三、数据资料的整理与分析 四、队列研究中的偏倚及其控制 五、队列研究的优缺点 wn

一、队列研究概述 wn

暴露组 非暴露组 回顾性地收集 已有的历史资料 前瞻性 收集资料 历史性 队列研究 继续 双向性 过去 某时点 现在 将来 图3 队列研究类型示意图 wn

队列研究原理示意图 前瞻性收集发病情况 比较 a+b a /(a+b) c+d c /(c+d) 病人a 暴露 非病人b 病人c 非暴露 wn

（一）队列研究的定义 选定暴露和未暴露于某种因素的两组人群， 追踪观察一段时间后，比较两组发病结局的 差异，从而判定暴露因素与发病有无因果关联 及关联强度的一种观察性研究方法。 wn

（二）队列研究的特点 属于观察法 设立对照 观察方向由“因”及“果” 能确证暴露与疾病的关系 可以计算疾病的发病率、累积发病率 wn

（三）队列研究的用途 1.检验病因假设 2.描述疾病的自然史 3.评价自发的预防效果 wn

（四）队列研究的种类 * 前瞻性队列研究 现在 * 历史性队列研究 * 双向性队列研究 研究开始 历史性 暴露 非暴露 暴露 非暴露 前瞻性 追朔收集资料 继续追踪收集资料 双向性 非暴露 暴露 追踪收集资料 非暴露 * 前瞻性队列研究 * 历史性队列研究 * 双向性队列研究 现在 前瞻性 wn

研究实例 二硫化碳长期低剂量的暴露与冠心病的关系 wn

二硫化碳（CS2） 神经系统毒物，抑制酶的活性，影响脂蛋白 代谢，造成心血管疾病 长期接触低浓度二硫化碳可引起慢性中毒， 引起精神病、多发性神经炎、动脉粥样硬样等 短时间接触高浓度的二硫化碳蒸气可急性中毒 wn

20世纪60年代芬兰职业卫生研究所Hernberg和Tolonen教授所做的5年前瞻性队列研究确定了二硫化碳长期低剂量暴露与冠心病的因果关系 wn

确定研究因素 研究因素 长期低剂量的CS2暴露 定义 有CS2暴露，在不至引起急性中毒的 车间工作至少5年以上 wn

确定研究结局 结局指标 心肌梗死 血压变化 心电图的改变 心绞痛发作 wn

确定研究现场和人群 暴露组 1942~1967年间某粘纤厂25至64岁，至少有5年CS2暴露史的所有工人(343名,全为男性) 对照组 年龄相差不超过3岁，出生地区相同，工种的体力消耗相当，在同一城市的造纸厂随机选择的343名男性工人 wn

资料收集 查阅档案记录 询问 实验室检查 用药情况、既往车间CS2的浓度等 姓名、性别、年龄、工种及工作年限、吸烟、业余时间的体力活动情况 wn

质量控制 采用国际通用的标准和规定 事先校准各种仪器和设备 重复测量和分析某些指标 wn

资料分析 CS2暴露组发生心肌梗死的相对危险度为3.57，两组致死性心肌梗死发生率和总的心肌梗死发生率差异有显著性（表1） wn

表1 暴露组和对照组的心机梗死发生率及相对危险度 表1 暴露组和对照组的心机梗死发生率及相对危险度 wn

表2 CS2与不同临床类型冠心病的 RR与AR比较 临床类型 RR AR 心肌梗塞 3.57 5.25 致死性心肌梗塞 4.69 3.21 非致死性心肌梗塞 2.74 2.04 心绞痛 1.89 11.6 心电图冠心样改变 1.4 6.1 wn

结论 长期低剂量（20~30ppm）CS2暴露与冠心病的发病和死亡存在因果关系 措施 芬兰当局已于1972年把CS2的车间最高容许浓度从20ppm降至10ppm wn

二、队列研究的设计与实施 (一)确定研究因素 (二)确定研究结局 (三)确定研究现场和研究人群 (四)确定队列大小 (五)资料收集与随访 (六)质量控制 wn

(一) 确定研究因素 混杂因素 人口学特征等 主要暴露因素 在描述性研究和病例对照研究的基础上确定 可能影响结局暴露因素 暴露测量 混杂因素 人口学特征等 暴露测量 性质 定性(quality) 定量(quantity) 方法 访谈 实验室检查 查阅记录 wn

二 确定研究结局 结局是研究队列中预期结果事件 发病或死亡 某些血清指标 分子标志的变化 定性或定量 wn

一次研究可有多个结局 吸烟 慢性支气管炎 冠心病 肺癌 wn

结局的测量 采用国际或国内通用的标准 客观、明确、严格 wn

（三） 确定研究现场和人群 有足够符合条件的研究对象 领导重视、群众支持 医疗条件较好，交通较便利 发病率较高 研究现场 wn

研究人群 从目标人群中抽出的具有代表性的人群 未患所研究疾病 分为暴露人群和非暴露人群 wn

1.暴露人群的选择 职业人群 (occupational exposure) 特殊暴露人群 一般人群(general population) 有组织的人群团体 wn

2. 对照人群的选择 （1）内对照 暴露组与非暴露组在同一对象人群中产生 （2）外对照 暴露组与非暴露组不在同一对象人群中产生 （3）总人口对照 用与暴露组同地区的全人口的发病（死亡） 资料作对照 （4）多种对照 上述方法的多种综合 wn

（四）样本量的估计 （1）决定因素 1）一般人群中所研究疾病的发病率（p0 ) 2）两研究人群发病率之差 d = p1-p0 ( p1 为暴露 组发病率） 3）显著性水平  ( 0.05 或 0.01） 4）把握度 Power =1-  wn

(2) 计算公式 ( u√2 pQ + u√p1Q1+p0Q0 )2 ( p1- p0 )2 N= 2 pQ( u+ u )2 p = p1+ p0 / 2 Q =1- p wn

已知 、、p0、RR时，可查相应附表得研究所需样本量。 (3) 查表法 已知 、、p0、RR时，可查相应附表得研究所需样本量。 （4）失访率 按最大10％估计失访率，估计样本量增加10％为实用样本量。 wn

（五）资料的收集 （六）随访 有关暴露因素的资料 研究对象观察终点资料及一般生理或生化 检测结果 3. 人口学资料 4. 环境资料 3. 人口学资料 4. 环境资料 （六）随访 随访致观察终点出现或到达终止时间 wn

（五）资料的收集 基线资料 随访 资料收集 wn

基线(base-line)资料 暴露的资料 个体的其他信息 wn

随访(follow-up) 随访对象、内容和方法 随访间隔 随访者 观察终点 观察终止时间 wn

观察终点（end-point） 研究对象出现了预期的结果 观察终止时间 整个研究工作截止的时间 wn

资料收集方式 查阅纪录 调查询问 健康或疾病检查 环境监测等 wn

(六) 质量控制 调查员选择 调查员培训 制定调查员手册 监督 wn

三、数据资料的整理与分析 （一）资料的整理 队列研究资料整理表 组别 病例 非病例 合计 发病率 暴露组 a b a+b a/a+b 组别 病例 非病例 合计 发病率 暴露组 a b a+b a/a+b 非暴露组 c d c+d c/c+d 合计 a+c b+d a+b+c+d wn

（二）资料的分析 1. 计算累积发病率 观察期间发病人数 观察开始时队列人数 累积发病率( /10万) = 2. 发病密度 是一定时期内用暴露人年数计算的平均发病率 发病密度( /10万人年) = 观察期间发病人数 观察期间暴露人年数 wn

每人随访年数相等时，人年数=人数×随访年数 在分组的样本中，每个观察时段的人数不同时， 以相邻时段的人数相加÷2后再把各段人数相加 暴露人年的计算： 小样本直接计算人年=每人的随访年数相加 每人随访年数相等时，人年数=人数×随访年数 在分组的样本中，每个观察时段的人数不同时， 以相邻时段的人数相加÷2后再把各段人数相加 观 察 人 数 暴露 1998 1999 2000 人年 暴露组 300 280 200 非暴露组 260 240 200 290 240 530 250 220 470 wn

某地区某病发病密度计算 合计 发病密度=1612/13337.5*100%=12.1% 1405 79 6 1426.5 30 1448 观察时间 年初人口 年内进入人口 年内失访人口 暴露人年数 年内发病人数 第1年 1405 79 6 1426.5 30 第2年 1448 45 2 1464.0 11 第3年 60 3 1504.5 8 第4年 1529 5 1521.0 19 第5年 1513 10 7 25 第6年 1491 18 1481.5 29 第7年 1472 13 1440.5 73 第8年 1409 12 1375.5 74 第9年 1342 9 467 第10年 882 1 473.5 819 第11年 57 合计 1480 1502.0 1112.0 65 36.5 13337.5 1612 发病密度=1612/13337.5*100%=12.1% wn

3.标化死亡比 (standardized mortality ratio SMR) 变化范围 0~∞ 适用条件 结局事件的发生率比较低，无论观察的时间长或短，都不宜直接计算率时。 wn

标化死亡比 (SMR) 预期发病（死亡）数的计算 以全人口某病的发病（死亡）率乘以某单位人口数 wn

标化死亡比 (SMR) 意义 被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人群的多少倍 SMR=1 研究人群某病发病（死亡）危险等于标准人群 研究人群某病发病（死亡）危险大于标准人群， 是标准人群的SMR倍 SMR<1 研究人群某病发病（死亡）危险小于标准人群 wn

（1）相对危险度（ relative risk , RR） 3. 率的差异显著性检验 率的 u 检验或 2 检验 4.计算暴露与发病的关联强度 （1）相对危险度（ relative risk , RR） 暴露组发病率(死亡率) 非暴露组发病率(死亡率) RR = ＝ Ie I0 RR>1 暴露因素是疾病的危险因素 RR=1 暴露因素对疾病不产生影响 RR<1 暴露因素是疾病的保护因素 RR的意义： wn

（2）归因危险度（attributive risk , AR ) 非暴露组发病率(或死亡率) = Ie - I0 ＝ I0 ( RR-1 ) wn

吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR与AR 疾病  吸烟者 非吸烟者 RR AR (1/10万人年) 肺癌 50.12 4. 69 10.7 45. 43  心血管疾病  296.75 170.32 1.7 126. 43 wn

( population attributive risk , PAR ) （3）人群归因危险度 ( population attributive risk , PAR ) PAR = 全人群发病率(或死亡率) - 非暴露组发病率(或死亡率) = It - I0 （4）标化死亡比 （standardized mortality ratio , SMR ） 观察人群中的实际死亡人数 观察人群中的预期死亡人数 SMR= wn

例： 吸烟者肺癌年死亡率 ( Ie ) = 0.96 ‰ 非吸烟者肺癌年死亡率( I0 ) = 0.07 ‰ 全人群肺癌年死亡率 ( It ) = 0.56 ‰ RR = Ie / I0 = 0.96 ‰ /0.07 ‰ = 13.7 AR = Ie - I0 = 0.96 ‰ - 0.07 ‰ =0.89 ‰ PAR = It - I0 = 0.56 ‰ - 0.07 ‰ = 0.49 ‰ wn

AR% =(Ie - I0) / Ie×100% =(0.96 - 0.07) / 0.96 ×100% = 92.7% PAR%=(It - I0 )/ It×100% = (0.56-0.07) / 0.56×100% = 87.5% wn

四、队列研究中的偏倚及其控制 （一）选择偏倚 产生原因： * 不正确地选择研究对象 * 暴露组与非暴露组的非研究因素不均衡 控制： * 严格按规定标准选择研究对象 * 用随机的原则来确定研究对象 wn

控制：提高随访率，将失访率控制在10％以内最好不超过5%。 （二）失访偏倚 产生原因：外迁、死亡、不应答 控制：提高随访率，将失访率控制在10％以内最好不超过5%。 （三）信息偏倚 产生原因：诊断标准、方法灵敏度、测量误差等 控制：特异性的诊断、仪器的校正及熟练的操作、规定分类标准 wn

（四）混杂偏倚 混杂因素：影响研究因素与疾病 联系的其他 外部因素，其作用称为混杂偏倚。 例：肥胖与糖尿病关系的队列研究 肥胖 糖尿病 遗传 年龄 性别 血压 控制：按混杂因素进行分层分析 wn

年龄分层： 体重指数 ＜ 40 岁 ≥ 40岁 病例组 对照组 病例组 对照组 ≤ 24.8 25 26 15 18 肥胖与糖尿病关系年龄分层设计 体重指数 ＜ 40 岁 ≥ 40岁 病例组 对照组 病例组 对照组 ≤ 24.8 25 26 15 18 ＞ 24.8 50 48 32 34 合计 75 74 47 52 wn

五、队列研究的优缺点 优点： *论证因果关系的能力强 *可以获得不同队列的发病或死亡资料 *一次可以调查多种疾病或卫生行为 *暴露因素可分等级便于计算“剂量-反应关系” wn

缺点： *不适用于研究人群中发病率很低的疾病 （低于5‰） *观察时间长不易获得完整的资料 *每次只能研究一个或一组暴露因素 wn

累积发病率、发病密度、RR、AR、PAR的定义与公共卫生学意义 本章学习重点： 队列研究的定义、特点、用途与优缺点。 队列研究对象的选择方法 。 累积发病率、发病密度、RR、AR、PAR的定义与公共卫生学意义 4. 队列研究偏倚的种类、来源与控制措施。 wn

大家辛苦了 wn