糖尿病周围神经病变的诊治 运城同德医院 糖尿病神经内科 张丽

Macrovascular complications Microvascular complications DM Macrovascular complications 脑卒中 缺血性心脏病 周围动脉病 Microvascular complications 神经病变 视网膜病变 肾病 DM足

糖尿病神经病变概述与发病机制 糖尿病周围神经病变的分型、诊断 及治疗

糖尿病神经系统并发症的特点 累及部位广泛：中枢至周围神经系统 致残和生活质量下降的最常见原因 NS病变可与DM同时发生、可为DM的首发症状或 在DM控制良好下出现 DM的病程与并发症的关系一直有争议

糖尿病对神经系统的危害 周围神经病：20-100% 脑血管病：40-80% （缺血性） 肌病：10-30%。

发病机理 糖尿病神经病变的发病机理复杂, 目前尚未完全阐明。 发病机理：高血糖毒性、脂毒性、氧化应激、微血管病变、遗传易感性、炎症等多种致病因素导致神经细胞损伤有关。

糖尿病致脑损害 糖尿病致脊髓损害 糖尿病致周围神经损害

糖尿病致脑损害 糖尿病致脊髓损害 糖尿病致周围神经损害

糖尿病周围神经病 糖尿病致周围神经损害是糖尿病最常见的慢性并发症，由于诊断标准不一，有50%-96%的糖尿病可合并周围神经损害 糖尿病周围神经病的发病机制迄今尚未完全阐明，除糖尿病微血管损害外, 代谢障碍也被认为可能具有直接的重要作用

代谢紊乱学说包括: 多元醇途径活性增强 晚期糖基化终末产物(AGE)形成增加 肌醇代谢紊乱 蛋白合成和轴浆转运障碍

糖尿病神经病变发病机制 糖尿病 神经纤维中葡萄糖水平 糖基化终产物形成 多元醇途径活性 自由基形成 一氧化氮灭活 一氧化氮合成 血管收缩 -亚麻脂酸 内皮素 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬 神经内膜 毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 神经缺氧 结构损伤 – 不可逆性神经病变 神经传导速率

糖尿病周围神经病 糖尿病性周围神经病是 糖尿病引起的周围神经损害 糖尿病引起的周围神经病发生率： 糖尿病的主要慢性并发症之一。 周围神经病的最主要、最常见的类型之一。 糖尿病引起的周围神经损害 全面性 包括感觉神经纤维、运动神经纤维及自主神经纤维。 糖尿病引起的周围神经病发生率： 50%-96% 糖尿病患者最终都会出现周围神经的损害，只是程度不同而已，后者取决于患者的糖尿病治疗的效果及个体差异。

糖尿病周围神经病 糖尿病性周围神经病的损害部位： 糖尿病性周围神经病的表现： 单神经、多神经或全部神经 颅神经或脊神经 感觉神经、运动神经或自主神经 糖尿病性周围神经病的表现： 差别大。 轻者无主观症状，但腱反射减退或消失，或肌电图示运动与感觉传导速度减慢。 重者可出现严重而难以控制的疼痛、肌萎缩、肢无力等。

糖尿病神经病变概述与发病机制 糖尿病周围神经病变的分型、诊断 及治疗

糖尿病周围神经病变分型 分型 累及部位或临床表现 远端对称性多发性神经病变(DSPN) 最常见类型，伴疼痛、麻木、感觉异常 自主神经病变(DAN) 常见类型，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍 近端运动神经病变 肌肉最常受到累及的类型，多见一侧下肢近端严重疼痛，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩，可与双侧远端运动神经同时受累 局灶性单神经病变/ 单神经病变 多累及单颅神经或脊神经，以动眼神经损伤常见，其次为面神经、外展神经、三叉神经及听神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变 多发神经根病变 腰段多发神经根病变常见，主要为L2、L3、L4等高腰段的神经根病变 由于在糖尿病周围神经病变中远端对称性多发性神经病变和自主神经病变常见，接下来我们重点讲述这两类神经病变的诊断和治疗 15

远端对称性多发性神经病变 临床表现 刺痛、电击样痛、刀割样痛、虫蚀样痛 发麻、发木、感觉缺失、手套袜套样 足底发厚、踩棉花感、踩石子感 蚁行感

痛性周围神经病(PDN) 痛性周围神经病(PDN) 症状 性质 体征 自发性疼痛 持续或间歇出现的跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛、箍紧样疲乏感 非自发性疼痛 （诱发性疼痛） 感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常等异常感觉 性质 局部疼痛，放射性疼痛，扩散性疼痛，牵涉痛，灼性神经痛 体征 1．感觉障碍：(1)浅感觉障碍：更为主要和突出。感觉异常和疼痛、感觉过敏和(或)感觉过度；感觉减退、感觉迟钝、感觉缺失。(2)深感觉障碍 2．运动功能障碍：分为刺激性症状(包括肌束颤动、痉挛等)和抑制性症状或麻痹症状(主要包括肌肉无力和肌萎缩) 3．腱反射异常、自主神经功能障碍 痛性周围神经病(PDN) (1)局部疼痛：系统病变部位的局限性疼痛，如神经根病变的局部神经痛。 (2)放射性疼痛：疼痛可由局部放射到受累感觉神经的支配区。多见于神经干或后跟神经病变，如坐骨神经痛。 (3)扩散性疼痛：某神经分支的疼痛可扩散至另一分布区，如手指远端挫伤，疼痛可扩散至整个上肢。 (4)牵涉痛：当内脏疾病的疼痛冲动经交感神经、脊髓后根至脊髓后角，扩散至该脊髓节段支配的体表而出现疼痛，如胆囊炎引起右肩疼痛，心绞痛引起左肩臂疼痛。 (5)灼性神经痛：为烧灼样剧烈疼痛，常见于含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正中神经损伤等。

糖尿病无痛神经病变—非常危险 脚对下列情况毫无感觉： 割伤 烧伤 碰伤 磨破 水疱 当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。 多发性外周感觉神经病变——足部溃疡及截肢的主因。

远端对称性多发性神经病变(DSPN)的诊断流程 排除其它原因引起的神经病变： 颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征 严重动静脉血管性病变 药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用 肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤 无法确诊时，可做神经肌电图 检查辅助诊断 符合以下诊断标准： DM病史明确 发病时间：诊断DM时或之后 临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等 体征：5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、 温度觉)中任何1项异常；无症状者，任何2项异常 排除诊断：其它原因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、劲腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用；肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤 临床诊断有疑问时，需做 神经传导功能检查 19

远端对称性多发性神经病变(DSPN)的分层诊断 正常：无症状、体征和神经传导功能无异常 临床诊断：有DSPN症状及1项阳性体征， 或无症状但有2项(含2项)阳性体征 确诊：有DSPN症状或体征，同时存在神经传导功能异常 亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常 疑似：有DSPN症状但无体征或无症状但有1项阳性体征

自主神经病变的临床表现

糖尿病自主神经病变(DAN)的诊断 糖尿病自主神经病变(DAN)的诊断 受累系统 临床表现 辅助检查 心血管系统 直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常，无痛性心梗，心脏骤停或猝死 心率变异性、Valsalva试验、握拳试验(握拳3分钟后测血压)、体位性血压变化测定、24小时动态血压监测、频谱分析 消化系统 吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍 胃电图、食管测压、胃排空的闪烁图扫描(测定固体和液体食物排空时间)及直肠局部末梢神经病变的电生理检查 泌尿生殖系统 排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱 超声检查判断膀胱容量、残余尿量； 神经传导速度检查糖尿病尿道-神经功能 其他系统 体温调节异常、出汗减少或不出汗，致手足干燥开裂、继发感染 毛细血管扩张，局部形成“微血管瘤” 对低血糖反应不能正常感知 糖尿病自主神经病变(DAN)的诊断

周围神经病变(DPN)诊查

糖尿病周围神经病变检查 感觉检查 A 大纤维神经 B 小纤维神经 震动感觉阈值测量 位置觉辨认 10g尼龙丝触觉检查 凉、温觉反应检查

五项简单筛查方法 踝反射 振动觉 压力觉 针刺痛觉 温度觉 需要注意的共性问题： 检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 注意避开溃疡、疤痕、胼胝和坏死组织等部位； 检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照； 不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。 双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外， 其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；

糖尿病周围神经病变检查 震动感觉阈值（VPT）检查(便携版） 感觉震动头振幅 精确到微米(万分之一厘米) 震动定量读数表 震动大小控制旋纽

水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。 糖尿病周围神经病变检查 保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。 一头为金属 凉感觉 一头为聚脂 温感觉

临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。 糖尿病周围神经病变检查 局部针刺痛检查 临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。 糖尿病患者疼痛感觉的丧失！

糖尿病周围神经病变检查 踝反射检查 病人脚放置平面上，足背屈30-45度。 轻敲病人跟腱以造成踝反射。

神经传导功能的检查 对于无症状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现其亚临床周围神经 病变。神经传导测定在糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断中具有重要作用， 感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经 感觉神经传导测定- 糖尿病周围神经病变(DPN)表现 感觉神经动作电位波幅降低，下肢 远端更为明显，传导速度相对正常 自主神经表现为主者，感觉传导 可正常 运动神经传导测定- 糖尿病周围神经病变(DPN) 表现 远端运动神经后期出现复合肌肉动作 电位波幅降低，传导速度轻度减慢 单神经病或腰骶丛病变神经复合肌肉 动作电位波幅明显降低，传导速度 可有轻微减慢 感觉神经传导测定：主要表现为感觉神经动作电位波幅降低，下肢远端更为明显，传导速度相对正常，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。 在以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常。感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变。 ②运动神经传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度早期通常正常，一般无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散

其它辅助检查方法 其它辅助检查方法 检查方法 检查项目 阳性结果及意义 其它神经 电生理检查 针极肌电图 可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少 运动神经轴索损害，亚临床病变，不同神经病变分布类型的定位 若以自主神经或感觉神经受累为主则阳性率较低 F波和H反射 潜伏期延长，以下肢神经为著 皮肤交感反应测定 有助于发现交感神经通路异常，潜伏期延长，波幅降低或引不出波形 定量感觉测定 定量评估深感觉和痛温觉异常 对痛觉纤维的评估有助于小纤维神经病变的判断 其他 心率变异度测定反映副交感神经的功能 痛觉诱发电位可评估痛觉通路的异常 影像学检查 MR、CT 排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变 皮肤检查 皮肤活体组织检查 小纤维神经病的诊断，非诊断DPN的常规手段 其它辅助检查方法

糖尿病周围神经病变(DPN)的预防 尽早积极严格控制高血糖 纠正血脂异常,控制高血压,戒烟,减肥 定期进行筛查及病情评价： 加强足部护理 病程较长或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症者，每3-6月复查 加强足部护理 DPN患者都应接受足部护理的教育，以降低足部溃疡的发生

强化血糖控制是糖尿病神经病变对因治疗的关键 改善微循环 改善代谢 抗氧化应激 神经修复 营养神经 积极严格地控制高血糖并 保持血糖稳定 治疗越早，效果越明显

糖尿病神经病变的治疗 目的 治疗目标 选择药物 血糖控制 积极控制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施，开始越早，治疗效果越明显 胰岛素、口服降糖药物 神经修复 增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复 甲钴胺、神经生长因子 抗氧化应激 抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能 硫辛酸 改善微循环 扩张血管、改善血液高凝状态和微循环 提高神经细胞的血氧供应 前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、纤溶酶等；活血化瘀类中药 改善代谢紊乱 抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、 氨基己糖通路、血管紧张素转化酶 依帕司他 神经营养 神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸 痛性神经病变 缓解疼痛症状 硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、辣椒素

小结 糖尿病神经病变包括中枢和外周病变，外周神 经病变更常见。 由于神经结构的特殊性，糖基化终产物、多元 醇以及自由基等共同作用导致糖尿病神经病变的发 生。 各型糖尿病周围神经病变应以糖尿病防治指南 为基础，结合临床症状、体征及神经电生理等辅助 检查诊断、鉴别诊断及分层、临床分型。 糖尿病神经病变重在预防和筛查，尽早积极强 化血糖控制是降低神经病变发生以及进展的关键。

谢谢！ 38