奇美醫學中心 全人醫療科/神經內科 林高章醫師 頭痛治療的倫理議題 奇美醫學中心 全人醫療科/神經內科 林高章醫師

頭痛~ 如浮冰之一角 必須找出潛藏的原因

倫理議題 基因(v) 研究(v) 治療(?) 檢查(?)

倫理和法律 誰來講倫理最適合? 倫理是道德的範疇。 法律是最低的倫理。 倫理和法律孰重?

Scenario-1 29歲王小姐，工廠女工，18歲起即有偏頭痛發作。每次發作起來必須打針才會緩解。 病人為shift-working 之工作者，每2個月必須輪換夜間工作。 病患求助醫師開立証明，希望可以固定白天工作，以免偏頭痛發作，影響日常生活.. 科技公司老闆希望她能辭職…。 頭痛請假相關

您是病患，您會怎麼辦? 請醫師開立證明，註明病患不適合輪值夜班。依此向公司要求固定白班..。 請醫師開立證明，依此向公司請假，並調整身體及作息。如果輪班時藥物不離身。 考慮離職或換固定工作..。 先請假幾天，待頭痛緩解後再回去工作，每月可能必須請幾天假。 以上皆非。

倫理與法律 倫理上:病患身體不適，老闆應該體諒 法律上:勞基法規定病患有請假的權利…。 實際上~~ 老闆希望員工離職或者改調其他工作..(清潔/一般)!

Case scenario 2 45歲王女士頭痛發作已數十年。 某日因頭痛加劇到院求助A醫師，病患要求醫師安排檢查。A醫師認為頭痛已數十年，器質性病變機會不高..因此婉拒! 病患因頭痛未癒，轉至他院就診，B醫師安排檢查後發現病患腦部長瘤…。 病患投訴醫院，並要求A醫師道歉賠償，否則提告..!

醫師，您會怎麼做? 反正當初依病歷記載，問診並無神經學異樣，病患要告就去告…。 向病患道歉說明原由，但不必承認錯誤…。 祈求原諒要求和解協調賠償。 靜默無聲，由院方處理再說。 以上皆非。

醫師的說明: 正常腦實體(parenchymal)並無神經，因此腦長瘤並不會痛。 除非： 壓迫到血管、侵患到腦膜、刺激到神經。 60多歲,主訴HA…小時月內風…

腦的結構 軟腦膜 蜘蛛膜 硬腦膜 血管 腦膜 神經

頭痛患者 醫療有其20%的極限及可變性 無頭痛患者 腦重?.重量大是否較聰明?

下次如再遇到如此情形，該如何處理? 先安排腦波。(正常-或不正常-) 不正常時可安排電腦斷層。(說明放射危害由病患決定) 斷層如有疑慮或報告顯示異常，再安排核磁共振。(如r/o 0.5mm aneurysm，lacunes..) 重要神經檢查再做一次及記錄。(Babinski,fundus, DTR..) 好的溝通及解釋是降低醫糾重要的方式。 (目前看來OK,如有新問題或症狀未緩解隨時回診..)

Imaging study in migraineurs 2017/3/15 Imaging study in migraineurs Increased frequency of stroke and white matter hyperintensities in migraine pts. Migraineurs with one of risk factors (HTN, DM, dyslipidemia, etc) had more stroke risks for 2~3x (CI 1.3~9.6) than non-migraine. With aura had high incidencne. Age-dependent, migraine with aura (More incidence of correlation). But still in dilemma about migraine and stroke 不同實驗不同數據但都偏向migraine had more RR of strokes or CAD. (esp with aura), although the risks are not consistent. EFNS-2011, Budapest Congress Chang et al. BMJ, 1999 2017/3/15 14 14 14

Migraine and Stroke: Review 2017/3/15 MO is not a risk for stroke, MA doubled stroke risk especially in young female. Genetic factor plays a role. 2x of risk of stroke in MA (MO-no relation with stroke), esp in young F Gene may be a role to explain the mechanism (Lancet Neurology, 2012) 15 15 15

Scenario-3 48歲陳姓女士，自年輕時即有頭痛，每次服藥都會改善。然而藥物停止就會開始頭痛發生…。 病患於40歲時因子宮異常出血開刀拿掉。 病患求助醫師後，醫師發現病患服用cafergot 1# tid已有數年…。 醫師告訴病患不應該常規服用cafergot，以免反彈性頭痛。 病患覺得之前醫師並未告知如此訊息，造成他今日頭痛無法改善…。 頭痛藥物相關-nsaids/ cafergot

您會如何做? 告知病患逐漸停止cafergot，然後輔以止痛藥，慢慢讓病患戒斷此血管收縮劑。 告知之前醫師小心因應，病患可能提告..。 告知之前醫師和病患溝通，尋求解決。 向病患說明，不同科別醫師有不同處置方式..。 以上皆可能。

倫理或法律責任?

病患安全 醫療與照護永遠最重要的事… 醫學倫理最重要的四準則: 病患自主性(autonomy) 不傷害為原則(non-maleficence) 行善主義(beneficence) 公平正義(justice)

醫療糾紛形成的原因-劉金益（88） 一、醫療因素 1.用藥不當 2.手術 3.異物存留體內 4.輸血過失 5.醫療疏忽及疏於查房 6.診斷錯誤、治療不當 7.院內感染 二、其它因素 1.轉診延誤 2.偽造醫療記錄 3.護理人員過失 4.醫療設備之瑕疵 5.病人或家屬的刁蠻 6.醫護或行政人員言行不慎，態度不佳 7.財務糾紛

碰到醫療糾紛該怎麼辦？ 心態上應該先掌握積極的態度－ 面對它 → 接受它 → 解決它 找出源頭－問題的癥結及爭執點在那裡? 立即求援－尋求同仁協助解決並不齒下問. 掌握證據－對醫療過程記錄從新檢討掌握. 蒐集資料－對爭執點應盡可能蒐集參考資料. 適當說明－勇敢面對病人說清楚講明白. (財團法人義大醫院行政處 吳榮男, 2010)

醫療爭議訴訟案件的處理，應列為醫院管理的重要事項。 合理的訴訟外和解，仍為最佳的解決方案。 醫院院方應建立爭議前、爭議中與爭議後之溝通機制（含病程中協助醫師溝通、化解溝通障礙的非醫療非法律人員）。 勿輕忽醫療訴訟案件所造成的管理上成本與支出。 訴訟中院方應盡量協助第一線涉案醫師，爭取有利於己的訴訟結果。 (節錄-古清華律師 2009/3/27

You never know what will happen next 醫師我常頭痛，可不可以安排電腦斷層或核子掃描? Never say never again Humble Is a good way to face your pt You never know what will happen next

對疾病的認知及了解，是避免糾紛的第一步…。 跟隨~GUIDELINES 或 RECOMMENDATIONS (不是萬靈丹) 如果OFF-LEVEL使用，請盡量有EVIDENCE-BASE或國內外臨床根據。 (不要自己以為或經驗..) 例如—CABAMAZEPINE(癲通)使用於神經疼痛… 例如TEGRETOL

(Phenytoin, Oxcarbazepine, Lamotrigine..) Before using it, we check HLA-B1502(in Taiwan) (Phenytoin, Oxcarbazepine, Lamotrigine..)

頭痛型態多樣性 跳動性(脈動性)頭痛— 緊緊的(漲漲感)頭痛— 醫師不是算命師 聚集的(季節性)頭痛— 其他類頭痛----------- 偏頭痛 (migraine) 壓力性頭痛 (tension type) 叢發性頭痛 (cluster) 外傷性、過敏性、神經性、高血壓… 醫師不是算命師 病人需學會描訴投頭痛特性..悶悶---甸甸—燒燒– 時間長短..特性..合併症狀—緩解情形—藥物..(醫師不會算命) 教育病人學會描訴頭痛的特性，是了解頭痛的基本要件

案例1 醫師: 怎麼了? 病患: 我頭痛。 醫師: 怎麼痛? 病患: 兩側頭痛。 醫師: 兩側怎麼痛? 病患: 怪怪的痛!??! 醫師: 怎麼了? 病患: 我頭痛。 醫師: 怎麼痛? 病患: 兩側頭痛。 醫師: 兩側怎麼痛? 病患: 怪怪的痛!??! 醫師: 會想吐嗎? 病患: 有時候。 醫師: 會有先兆嗎? 病患: 不知道。 醫師: 痛多久? 病患: 不ㄧ定。 醫師: 何時開始痛? 病患: 不知道。 醫師: 睡眠好嗎? 病患: 不太好。 醫師: 月經正常嗎? 病患: 還好..。 ---------2分鐘過去了------- 病患: 醫師,我到底是甚麼問題? 醫師:*_*”??

其他範例 76歲王阿嬤，平時規則服藥控制心律不整及高血壓… 某日半夜要就寢前突然倒地嘔吐，一邊肢體無力。 病患於30分鐘內送至醫院急診診斷為腦栓塞，專業評估後NIHSS-16分，發作時間約90 分鐘，醫師告知必需施打r-TPA…。 家屬手忙腳亂，經電話聯繫幾位子女後，由大哥決定給予施打血栓溶解劑~。醫師亦告知相對的風險及可能副作用… 病患於2小時內施打tPA後住進加護病房觀察.. 約略1小時後，病患出現意識不清，血壓下降，及雙側肢體無力.. 急作電腦斷層後顯示腦部大量出血…

誰對? 誰錯? 病患於ICU觀察約2天後死亡。 家屬責怪醫師給予思考的時間太短，太倉促，造成天人永隔…。回不去了!! 醫師一直解釋原先曾經解釋過的出血副作用…。 醫師陪伴家屬哀傷，幾乎耗去假日整天時間…。

醫師沒有錯，家屬沒有錯.. 最後病人死了!! 結果大家不樂見~ 住院醫師心情沮喪，心灰意冷… 治療倫理的兩難

遇到問題,不要慌!! 將可能的 法律糾紛 轉成倫理議題 全身而退後 記取教訓， 不要再患錯 例如: EEG檢查告知沒有問題, 但是後來發現腦部長瘤.. (可能糾紛檢查正常應該沒有問題; 但沒人保證絕對沒有問題…)如有問題,隨時回來我再評估或進一步檢查 全身而退後 記取教訓， 不要再患錯

例如EEG檢查報告:正常 但是病患後來檢查發現腦部長瘤….. (潛在可能糾紛) 您該如何說::::::::::::::::: 自己多注意頭痛變化(將球拋回給病人) 如有新的問題,隨時回來和我討論,有需要我會再評估或進一步檢查…!(善意又交朋友)

結論 可能面對頭痛治療的兩難(病患問會不會好?) 檢查的倫理議題(該做到怎樣的檢查?) 病患面對的工作及社會議題(醫師角色佔多少?) 病患需要對於自身頭痛,有比較清楚的認知 有根據的處方或藥物,是頭痛治療倫理的第一步

謝謝聆聽